2016年4月6日,平安人寿与郭某签订保险代理合同,郭某成为了平安保险的一名保险销售代理人,代理合同中约定,代理人发生下述行为的,视为违反该合同义务,平安人寿有权依据合同约定追究代理人责任:……隐瞒与保险合同有关的、影响平安人寿据以确定是否同意承保及承保费率的情况……致使平安人寿或客户利益受损……——简单来说就是未尽到如实告知业务,就需要承担赔偿责任。
2016年9月30日,郭某向其老同学吴某销售了平安福16重疾险一份,健康告知项目处均填写了否。
一年后,吴某向保险公司申请重症理赔,被拒。原因是保险公司认为吴某存在未如实告知的行为,他在投保前几年出现了严重身体异常,并多次住院,参考下图:
吴某不服,起诉至法院,经过一审、二审两次审判,保险公司被判进行赔偿。其中在二审的时候,代理人郭某出庭作证,证明销售过程中存在一定的不规范性,自己并未对吴某进行询问,导致平安最终的败诉,保险公司承担了赔偿25万。
保险公司不服,将此时已经离职的代理人郭某起诉至法院,要求郭某承担这笔赔偿金及当初的佣金,今天的这个案例分析,说的就是郭某和平安保险公司之间的关系,就是他们签订的保险代理合同的关系。
郭某和平安保险签订的保险代理合同系有偿的委托合同,当代理人因过错给委托人造成损失的,委托人可以要求赔偿损失。
郭某称其疏于询问投保人的原因是平安人寿的培训都是形式性的,主要培训如何取得业务,未对健康询问事项进行培训。首先,郭某未提交证据证明上述主张,缺乏事实依据。其次,郭某既然选择从事保险代理行业,保证自己具备基本的专业知识储备和执业能力是首要前提,而其实际上也通过了相应考核,取得了资格证书,郭某对保险行业的法律法规、职业道德、行为规范、保险基础知识,应当具有高于一般人的认知。
吴某的医疗记录,吴某在投保前五年内至少住院两次,患有结肠息肉并至少三次进行摘除手术,其母亲和哥哥均患结肠癌,且为息肉恶变而来,投保前其已被查出心肌病、冠状动脉轻度病变、胃炎等疾病。如果郭某对吴某进行了询问,并如实填写投保单,投保单中的健康询问事项有多项应勾选为“是”。吴某的实际健康状况与投保单所反应出的情况有巨大差异,吴某具有明显高于一般人的健康风险,如果平安人寿被告知上述情况,不可能与现在一样直接作出承保决定,平安人寿极有可能作出拒保决定,或至少采取延期、附加条件等措施进一步观察吴某的健康状况,减少平安人寿的赔付风险。
上述事实足以证明,郭某的行为与平安人寿的损失之间具有相当的因果关系。
郭某主张即便其对吴某进行了询问,平安人寿可能只是增加保费而不是拒保,即损失仍然可能发生,则郭某应对“如果没有其违约行为,损失仍然会发生”承担举证证明责任,比如郭某应提交证据证明与吴某具有程度相当或更严重健康风险的被保险人,仍属于平安人寿直接承保的范围。但郭某未提交相应证据,所以法院对此项抗辩不予采纳。
郭某主张平安人寿系保险合同的当事人,应尽到审慎注意义务,平安人寿对损失的发生具有过错。平安人寿作为保险合同当事人,的确应当对保险合同的签订尽到谨慎的注意义务,但所谓审慎注意义务,是指必要的、合理的注意义务,而不是穷尽一切手段的审查义务。
保险公司作为自主经营的商业主体,有权自行决定签订合同的审查标准,法律不应对保险公司的自主经营行为作过多干涉。保险公司确实有能力对被保险人的既往病史等进行调查,但如果要求对每一位被保险人都进行调查,将大大降低服务效率,且因此而发生的人力物力经营成本最终将转化为提高的保险费,由所有投保人承担,反而不利于保险行业的发展。
郭某虽不是保险合同当事人,但本案系保险代理合同纠纷,郭某与平安人寿之间的责任分配应以此作为审查依据。平安人寿委托郭某代理保险业务是以支付佣金为代价的,询问投保人本身也是收费工作的一部分,也就是说,平安人寿已经就获取投保人、被保险人的必要信息而支付了费用,作为收取费用的一方,郭某却称平安人寿不应单纯相信郭某的陈述而应做进一步调查,由此主张减免自己的责任,不能得到支持。
保险代理人是保险公司开展保险业务的重要渠道,相当数量的保险合同的签订是通过保险代理人完成的,保险代理人与投保人协商投保的过程相对私密,保险公司不参与也难以了解真实过程,如果保险代理人因过错未完成委托事项,在被保险人与保险公司发生纠纷后,又作出不利于保险公司的相反陈述,而不需承担与其过错程度相当的法律责任,将极易诱发道德风险。只有让保险代理人对其行为承担相应的责任,由责任中受到警示吸取教训,才能让其自主约束自己的行为,在法律规定及合同约定的范围内开展保险代理工作。
综上所述,判决郭某向平安保险进行赔偿(平安保险对吴某的赔偿金、给郭某的佣金),并负担诉讼费。
依据合同法约定,“有偿的委托合同,因受托人的过错给委托人造成损失的,委托人可以要求赔偿损失。无偿的委托合同,因受托人的故意或者重大过失给受托人造成损失的,委托人可以要求赔偿损失。”
平安保险与郭某签订《保险代理合同书》,双方形成有偿的委托合同关系。郭某没有按照合同的约定在吴某投保时就《人身保险投保书》上的询问事项进行询问,导致平安保险未能获得吴某的真实身体状况,从而未能作出相应的风险处置,并因吴某发生保险事故承担了保险赔偿责任,郭某作为受托人因其过错给委托人平安保险造成损失,平安保险可以要求其赔偿损失。
二审维持原判,郭某需要对平安保险进行赔偿。
今天这个案例,其实是给很多保险同行看的,对自己的身份深深思考一下。