2021年4月，厦门某人力资源有限公司为12名员工向某保险公司投保了雇主责任险。保险期间内，该公司员工严某在泉州市泉港区某工地上班期间猝死，并被确认为工伤。事后，该公司与严某家属达成赔付136万元的赔偿协议，并实际支付了85万元。严某家属还另外获得近百万元的工伤保险。该公司申请保险公司理赔雇主责任险85万元时，保险公司却以工伤保险已经赔付完毕，其无须承担额外赔偿责任为由拒赔，故严某家属诉至厦门市思明区人民法院。
思明区法院审理后认为，工伤保险是用人单位必须为职工缴费参加的基本社会保险，雇主责任险是用人单位自愿投保的商业性保险。二者相互补充，共同发挥着保障劳动者基本权益的作用，构成了我国的职业伤害保障体系。两种保险在功能定位和实际理赔上并不冲突，用人单位在投保商业保险后，雇员遭受人身损害可同时获得两种保险的保护，但商业险的理赔金额应当扣除社会保险的赔付金额。在未投保工伤保险的情形下，保险公司则应直接对雇主依法应承担的赔偿责任在保险合同约定范围内进行赔付。
思明区法院认为，本案另一个争议焦点是，保险条款约定被保险人未经保险人书面同意的情况下，与伤亡雇员家属所达成的和解赔付协议不能约束保险人，和解协议所确定并已实际支付的金额对保险人是否有约束力？或者说保险人是否有权重新核定赔付金额？
思明区法院认为，上述条款是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，属于民法典所规定的格式条款。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》（以下简称保险法司法解释四）第十四条的规定，被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致，被保险人可以请求保险人直接向第三者赔偿保险金。从该条来看，被保险人对第三者协商一致的金额即达到“赔偿责任确定”的法律效果，无须经保险人知情或同意。上述条款的目的是为了防止被保险人与第三者恶意串通，无正当理由达成不合理的赔偿金额，损害保险人利益。但人民法院在审理过程中对和解协议进行合理性审查同样可以达到该目的。对于不合理的和解方案金额，人民法院可酌情予以调整。工伤事故发生后，雇主与雇员之间的矛盾尖锐，在此情况下，雇主先行达成和解方案并实际赔付是用人单位担当主体责任、缓解社会矛盾的正向行为，应予以肯定性评价。因此，经法院审查在合情合理的范围内，不违反法律法规的强制性规定的和解协议，仍然对保险人发生效力。
最终，思明区法院在综合考虑保险合同的条款约定、投保雇主责任险的合同目的以及社会风险疏导与化解等因素的基础上，确认了某人力公司与严某家属所达成的136万元赔付方案。最终，在扣除工伤保险待遇数额后，支持了某人力公司的理赔请求。该案保险公司上诉后，厦门市中级人民法院二审维持原判。
没有高空作业证从高处摔伤，保险公司可以不赔吗？
2021年8月，福建漳州某人力资源服务有限公司向某保险公司厦门分公司投保雇主责任险，被保险人为福建省某建设有限公司。在漳州某厂房建设工地的作业过程中，施工人员高某未系好安全绳，失足坠落致死。某建设有限公司与高某家属达成赔偿协议，分次实际支付130万元赔偿款。然而，某建设有限公司事后向保险公司索赔时，保险公司却以高某未取得高空作业证，未按照规范系好安全绳为由，拒绝赔偿，某建设有限公司因此诉至思明区法院。
最终，思明区法院以雇主未履行安全管理职责，致使无高处作业特种资格人员在未系好安全绳时作业而坠亡，触发保险合同免责条款约定为由，判决驳回原告全部诉讼请求。该案保险公司上诉后，厦门中院二审维持原判。
法官提示：关于免责条款的提示和明确说明问题，是司法实践中争议较大的一个问题。据不完全统计，当前保险审判实践中，有30%以上的案件涉及保险人的明确说明义务，保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据，被保险人或受益人则以免责条款无效或保险人未向投保人履行明确说明义务因而免责条款不生效为由，要求保险人赔偿或给付保险金。
当然，案例中反映出保险销售环节和保险条款的制定需要进一步完善，保险中介机构和人员的行为也需要进一步规范。保险公司应当建立清晰、严谨、可回溯的投保流程；及时交付合理的保险条款，严格依法履行免责条款的提示与明确说明义务。
最终，思明区法院据此判决保险公司向某修建防腐公司支付保险理赔款125835.38元。该案双方均未上诉。
24小时报案条款要发生效力，一方面需要保险人举证证明已尽到明确提示、说明义务；另一方面还需要结合案件事实从法律上判断报案行为与事故查明的关联性。