2胸外科重症监护室临床护理综合评价模型构建研究
作者：李祯王爱萍薛军单位：河北北方学院附属第一医院
1.1临床资料
本次医学观察选择100例我院2010年1月至2013年1月之间收治的老年喉癌患者为观察对象，男性63例，女性37例，患者年龄在60岁至82岁之间，平均（73.5±13.2）岁。
1.2方法
1.2.1术前护理
第一，心理护理。护理人员应对患者术前心理状态进行密切监测，一旦患者出现绝望、悲观、恐惧等心理问题，则应采取积极有效的干预措施，利用成功的案例鼓励患者，化解患者对于喉癌所产生的误解，从而强化治疗的信心。第二，术前常规检查。护理人员应协助患者遵医嘱接受肺功能、血糖、血压、心电图、胸片和血常规等常规检查，若检查结果存在异常，则应采取干预措施，待各项检查结果恢复正常后，可择期安排手术治疗。
1.2.2术中护理
手术过程中加强患者生命体征监测，及时发现体征异常现象，并告知医生进行对症处理，及时将咽喉部血性液体吸出，负压吸引设备应保持通畅，避免发生窒息现象。
1.2.3术后护理
第一，健康指导。由于本次医学研究所选老年喉癌患者文化程度较低，因而术后系统有效的健康指导对于其疾病的恢复具有重要意义。护理人员应嘱患者适当加强体育锻炼，少食多餐，注意饮食搭配，适当休息。术后开展颈肩部康复训练，一旦发生异常需立即就诊，且出院后定期接受复查，掌握简单的自检技术[1]。
第二，饮食护理。老年喉癌患者应早期开展术后胃肠道营养支持治疗，使用鼻饲少量多餐食用流质食物，每次400ml左右，每次间隔约3h。术后食物应以蔬菜汁、水果汁、鱼肉泥、鸡汤等高纤维素、高热量和高蛋白的食物为主[2]。第三，呼吸道护理。术后湿度和温度的控制对于患者身体康复具有重要意义，通常情况下，老年喉癌患者术后病房湿度应在60%-70%之间，温度应为20-22℃。对患者术后24h血氧饱和度、血压、呼吸和心率等情况进行密切监测，以2L/min速度进行面罩吸氧，保证患者氧气供给充足。强化气道管理，及时吸痰，定时拍背翻身，保证呼吸系统通畅，降低并发症发生率[3]。第四，早期活动。患者麻醉效果消失后，应保持平卧位，头部抬高30°至45°。手术1d后适当进行床上运动，手术2d后在护士或家属辅助下下床活动，嘱患者在气道湿化和液体充足的基础上，自行咳痰、咳嗽，自然排出痰液，降低多次吸痰造成损伤或感染的发生率。
1.3观察指标
[4]本次医学研究使用SF-36生活质量测评表对患者的生活质量情况进行评估，主要项目为精神健康、情感职能、社会功能、活力、躯体疼痛、生理职能、生理功能和总体健康水平等八个项目，总分为100分，患者得分越高，则其生活质量越好。同时，统计分析患者并发症发生情况。
2结果
老年喉癌患者术后生活质量评分情况为：精神健康（72.18±2.31）分、情感职能（71.20±2.34）分、社会功能（75.54±2.35）分、活力（76.71±2.51）分、躯体疼痛（72.86±2.12）分、生理职能（76.48±2.33）分、生理功能（69.42±3.22）分、总体健康（77.13±2.32）分。患者并发症发生率为10%，不同类型并发症发生情况，如表1所示。
3讨论
1.对象与方法
1.1对象
1.1.1研究小组人员研究小组由4人组成，包括主任护师1人、副主任护师1人、护师1人、研究生1人，其中护师要求为全日制护理硕士研究生学历。研究小组的主要任务为：选择咨询专家，编制专家咨询问卷，对专家的反馈意见及结果进行整理、统计、分析讨论。
1.2.2专家咨询问卷制定以KAP调查问卷初稿为内容框架，编制临床护士护理伦理学KAP调查问卷专家咨询问卷。专家咨询问卷包括3部分内容：致专家信，简要说明研究目的与研究内容；临床护士护理伦理学KAP调查问卷专家评定表；除问卷主体的3个维度32个条目外，还包括问卷的基本资料部分13个条目；专家自评表包括判断依据对专家影响程度评分、专家对填表内容熟悉程度评分以及专家一般资料调查表。
1.2.3专家咨询过程咨询问卷以信函或电子邮件方式寄给专家，要求专家从条目是否足够支持其对应维度、条目的表达叙述方式是否合适、备选项的设置是否科学等方面进行评定。两轮咨询均要求专家对每个条目采用Likert3级评分（不合适为1分、修改后合适为2分、合适为3分），并在专家意见栏里提出具体意见与建议。第1轮咨询问卷全部返回后，统计分析专家意见与建议，对问卷条目进行相应修改、删除或增加，形成第2轮专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷全部返回后，再次对问卷进行修订，形成临床护士护理伦理学KAP调查问卷。
1.2.4条目筛选指标采用条目得分均值（无）、满分率（K)、变异系数（CV)3项指标评价条目的重要性。
条目纳入指标：均分>2.5、K>60%、CV_<0.25;条目删除指标：均分<2.0、K<50%、CV>0.35;需讨论条目：.5>均分>2.5,60%>K>50%、0.35>CV>0.25，同时结合专家的反馈意见，经过研究小组集体评议进行筛选。
1.2.5预调查采用临床护士护理伦理学KAP初始问卷。采用便利抽样法抽取临床护士25名进行预调查。现场发放问卷，当场收回。
2.结果
3.2.1独立样本f检验计算每位调查对象在每个维度的总分，并对总分进行排序，从两端各取25%的调查对象分别命名为高分组与低分组，求出两组调查对象在每个条目得分的平均分，然后对每个条目分别进行独立样本t检验。如果统计结果差异显着，则说明该条目能够区分不同调查对象的反应程度。
3.3问卷质量
1.1一般资料
将笔者所在医院护理部2013年度实施规范临床护理教学管理作为观察组，而2011年未实施规范临床护理教学管理作为对照组。其中对照组：护生292名，男5名、女287名；年龄17~22岁，平均(20.6±1.3)岁。观察组：护生257名，男6名、女251名；年龄17~22岁，平均(20.4±1.5)岁。两组护生年龄、性别等一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
对照组期间护生并未实施规范临床护理教学管理，而观察组期间则实施规范临床护理教学管理，具体的措施包括以下几个方面。
1.2.1建立规范教学管理运行机制
临床护理教学属于十分重要的环节，但以往笔者所在医院护理部在开展该环节时并不顺利，而且取得的效果不尽如人意，依旧存在很多问题。笔者总结后发现主要有这样一些问题：
(2)指导教师缺乏必要的系统教学技能培训，笔者所在医院带教指导教师学历与资历存在很多不足或缺乏教学理论，或缺乏临床实践经验，这些或多或少都会对临床护理教学质量产生影响。
1.2.2规范教学管理具体策略
笔者所在医院护理部成立临床护理教学管理小组，该小组主要负责笔者所在医院临床护理教学管理工作，比如年度临床护理教学计划制定、组织临床带教老师培训与考核、辅助临床带教老师展开教学等，具体的管理策略有以下几点：
(1)不断提升小组成员教学水平：临床护理教学管理小组成立之后要不断对组员进行培训，比如以定期参与医院学习班、不同科室医院间学习活动等，促使组员主动学习当前先进的管理知识与经验，不断提升自身管理与教学水平，同时还能提升组员的自我管理与教学能力。
(2)重视对临床护理带教老师的培训与考核：定期开展临床护理带教老师的培训课程，同时要求每位带教老师应每年接受一定课时培训，培训完毕后，对他们进行考核，以此评价临床带教老师的能力与业务水平。
(3)强化临床护理观察培训：以往临床护理教学中缺乏必要的观察，即未能将具体的案例应用在教学活动中。近几年，笔者所在医院及时将临床护理观察培训应用在教学中，以案例分析方式对护生临床护理观察能力进行培训与指导，同时将基础临床护理观察概念及方法等内容进行详细讲授，并结合对内容的学习来指引护生观察具体的案例，并进一步提出自身的想法与解决策略。
(4)加强对临床教学工作的督导，规范带教行为，尤其是个别带教老师缺乏耐心，讲授课程与指导操作时不够仔细，导致学生在学习过程中出现问题，这就要对带教老师的临床教学工作进行监督与管理，进行必要的考核，针对未能达标或者评价较差者予以批评，从而规范带教行为。
(5)定期征求学生意见与建议，持续改进教学质量。学习的主体是学生，为此学生的意见与建议十分重要，带教老师在教的同时也要加强聆听，可采取每周一次或者每月2~3次收集学生意见与建议的方式，来对自身教学方法、质量等进行总结分析，针对不足进行改进，而优势则要继续发扬。
观察记录两组期间优秀带教率、护生满意率及护生平均成绩，并对比分析。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组优秀带教率对比
对照组292名护生，最终优秀带教人数为209名，优秀带教率为71.58%；而观察组257名护生，最终优秀带教人数为232名，优秀带教率为90.27%。观察组优秀带教率明显优于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组护生满意率对比
观察组257名护生，满意人数241名，满意率为93.77%；对照组292名护生，满意人数214名，满意率为73.29%。观察组护生满意率明显优于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。
1.1对照组实习生
对照组实习生采用传统的儿科护理带教模式，即带教老师向实习生传授儿科疾病的基本概念、发病机制、临床表现以及治疗方式和护理方式等。
1.2研究组实习生
研究组实习生在采用传统的"填鸭式"、"灌输式"教学模式的基础上，应用接触点教学模式，即带教老师在带教的过程中，每天对实习生进行专科疾病的一般知识讲解和儿科临床护理技能讲解，然后提出1至2个具有针对性的问题，让学生自主探讨这些问题的答案，并以书面形式把答案表达出来。在解决问题的过程中，实习生可以通过网络、图书馆、教材等方式进行查询。得出答案由带教老师进行审批和纠正，以激发实习生的求职热情，增加实习生获得儿科护理知识的深度和广度，提高实习生分析问题和解决问题的能力。
2.1理论考核
4－8周实习结束后，研究组实习生理论考核成绩为优(90－95分)的有37名，理论考核成绩为良(80－89分)的有18名，理论考核成绩为合格(60－79分)的有5名，对照组实习生分别为19名、21名、20名，两组实习生的理论考核成绩存在明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2调查问卷
最后在实习生实习结束后对120名实习生进行了问卷调查，问卷内容主要包括儿科临床护理基础知识的掌握能力、技能操作能力、学习积极性、学习兴趣、思维能力以及心理素质等。问卷调查结果显示研究组实习生的得分情况明显优于对照组实习生，两组之间存在的差异具有统计学意义(P＜0.05)。