第一部分护理质量督查...............................1
一、护理质量小组督查..............................1
二、零容忍制度督查................................8
三、门诊护理质量督查..............................9
四、多部门联合督查................................9
第二部分重点部门专项督查...........................11
第三部分重点环节专项督查...........................12
一、患者身份识别和查对制度专项督查................12
二、输血质量专项督查..............................12
三、围手术期护理质量督查..........................13
四、夜班护理质量督查..............................13
五、归档病历督查..................................16
六、在院病历督查..................................19
第四部分护理质量督查反馈...........................22
第五部分优质护理服务满意度调查.....................22
第六部分护理信息...................................23
第七部分科室合理收费督查...........................25
第一部分护理质量督查
一、护理质量小组督查
督查人员：高娜、张婿、刘昕、李云
病房管理：
神外二：1、72床床头柜物品多。
2、78床陪护椅未收，床头柜物品多。
3、4月7日病区消毒记录本监测人未签名。
神外一：1、3床床头柜物品多、舌L。
2、4床血压计袖带与连接线脱落。
3、12床床单元有血迹。
4、18床氧气阀门未关，床摇把未收回。
共性问题：病区个别患者家属未戴口罩。
消毒隔离：
神外二：换药室一个吸痰瓶终末处理不到位。
神外一：血糖测试盒有污渍。
督查人员：刘冬梅、李杰敏、张媛媛、王秀英、侯业平、王治芳、黄慧慧、陶
丽、王桂侠、张艳茹、张雪萍、吕秀芹、单昊明、孙莉、李嫄平、
崔继红、孙园园
妇科：1、第十一病室隔帘脱落，卫生间马桶长流水。
2、第九病室卫生间有异味。
儿一科：第三病室地面卫生差。
内分泌：1、开水间地面有水渍。
2、热水器上面放有食物。
肾病风湿免疫科：1、7病房一个陪护椅未收。
2、《进入病区登记本》4月1日扫码栏空项。
3、护士值班室床铺杂乱，未整理。
消化科：1、九病室陪护椅未收。
2、护士值班室上层被子未叠。
4、生活垃圾袋内扔有一次性口罩。
儿一科：1、+2床、6床鼓针后未及时更换针头。
2、+3床床单元脏未及时更换。
内分泌：护士站医疗垃圾封口过满。
1
肾病风湿免疫科：血糖针头扔在黄色垃圾袋内，应扔锐器盒内。
护理教学：
妇科：个别护士培训内容记录少。
急救管理：
妇科：1、治疗室氧气袋未处于备用状态。
2、急救车内少听诊器。
儿一科：1、抢救室一个氧气筒未悬挂有氧或无氧标识。
2、急救车内利多卡因2021年5月到期，无近期失效标识。
护理安全：
神外一：1、60床吴雷青霉素过敏，体温单上未标识。
2、高危药品中胰岛素、低分子肝素、鲁米那无交接记录。
3、急救车登记本3月24日-4月7日无质控护士签字；急救车内电极
片已拆开包装，未及时补充。
神外二：科室有第一季度应急演练，但未打印出来。
消化科：1、24床马桂云尿管标识不清晰。
肾内风湿免疫：1、32床史好端腕带过敏空项。
2、备用开塞露与针剂混放。
内分泌：低分子肝素钙与交接数目不符。
一级/危重病人护理质量:
神外一：1、9床李先芝胃管日期标识不清，吸痰用水未及时更换。
2、16床高成美健康教育单未及时宣教记录。
3、24床郑发民床头吸痰管放置过多、胃管未二次固定。
神外二：1、75床石梁氏患者留置针针眼处已渗水，未及时更换。
2、87床李翠兰①家属不知道正在输入药液的名称及作用。
②胃管未二次固定。
消化科：1、多位患者指甲长、有污垢。
2、28床张氏吸氧流量与记录不符。
3、疼痛评估单疼痛部位空项。
肾内风湿免疫：1、35床张光明血氧探头应用不正确，未显示数值。
2、28床彭外妮巡视单未按时记录。
3、12床田成民疼痛评估单附属信息空项。
内分泌：1、32床王桂莲①正在输入的头抱组配药护士签名，无法辨认。
②吸氧流量记录与实际不符。
健康教育：
妇科：1、25床张会患者不知道药物的作用。
2、27床王爱勤家属对路径内容不掌握。
2
儿一科：1、36床周春雨家属不知道药物名称。
2、29床韩紫伊家属对路径内容掌握不全。
优质护理：
妇科：1、2床杨秀丽指甲长。
2、25床张会床单元不整洁。
儿一科：1、48床张佳旭健康指导掌握不全。
2、+6床代子晨指甲脏，床单元有血渍。
3、3病室栏杆晾有衣物，窗帘脱落。
护理文书：
妇科：1、1床李氏护理计划与疾病不符。
2、4床于艳、6床马玉侠、9床陶金孟护理计划专科性不强。
儿一科：1、20床应李睿入院当天发热，医嘱有措施，体温单无降温符号。
2、21床静脉置管护理记录不正确。
3、27床4月6日晚间护理未记录。
督查人员：刘冬梅、卢小燕、朱丽、郭璐璐、李芳、徐平、冯晓静、刘慧卿、
张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇、王莹莹、魏利华、李晓慧、
李侠、孙坤坤、占菊荣
护理文书:
神外一:1、40床陈素芳大便分析已检查，未签字。
2、16床高成英大便分析已检查，未签字。
3、39床谢自兰血常规、肝肾功能、尿常规已检查，未签字。
4、9床李先芝危重护理记录单记录内容不规范。
神外二：1、64床刘万杰①患者4月5日留置尿管，4月7日拔除，续评及拔
管均未进行尿管的评估。
②危重护理记录单患者4月5日15:00肌注胃复安后
未进行评估。
2、87床李翠兰危重护理记录单记录不规范。
3、77床韩玉娥大便分析已检查，未签字。
内分泌：1、12床于翠荣患者由他科转入，体温单记录“转入”。
月7日14:53o
3、49床李继敏3月31日23:00体温38.1℃,4月1日体温单只绘制
一次体温。
肾内科：1、+2床王炳华4月1日体温单大便空项。
2、3床徐志祥4月6日粪便培养已检查未签字。
3、14床张国珍4月7日尿微量蛋白已检查未签字。
3
消化科：1、19床韦季生体温单无转入体重记录。
2、33床于如彬入院护理评估单“入院原因”空项。
3、+13床于广勤体温单4月5日15:00体温未绘制。
4、32床李芝兰患者消化道出血呕血、黑便，入院原因只记录呕血。
5、7床孟献林“腹痛待查”未建立“疼痛评估单”。
记录本督查：
神外一：未建立护理缺陷记录本。
神外二：护理缺陷记录本记录不规范。
神外一：1、轮转护士培训3月份未统计成绩。
2、孙倩倩业务学习缺少3月份培训记录。
神外二：新入职护士教学管理记录3月份入科教育缺少轮转护士签名。
内分泌：1、3月份N4-N5护士培训通知未盖章。
2、2月份N1-N3分层培训参加人员与考核人员不相符。
3、科内操作培训后无考核效果评价单。
肾病风湿科：2月份操作培训记录格式不符合要求。
2、护士王慧慧科内操作技能培训未记录。
善外一：急救车备用氧气袋气量不足。
内分泌：1、急救车交接班本无定期检查记录。
2、急救车3月27日封存，记录本与封条上面签字人员不相符。
肾内风湿科：1、多个氧气管道未加盖保护。
2、无急救车每月检查记录表。
3、治疗室内一个治疗盘缺急救药品。
消化科：急救车未封存，每周只检查一次。
优质护理:
神外一:1、16床高成英指甲长脏。
2、23床霍秀英血压袖带脱落。
神外二:1、77床韩玉娥心电导联脱落。
2、81床王秀灵吸氧流量与实际记录不符。
内分泌：1、11病室巡视单未按时记录。
2、33床王桂连指甲长，皮肤不清洁；使用中的血氧探头未定期更换。
肾内科：1、39床高子友吸氧管挂在流量表上，未吸。
2、37床备用流量表未加防尘罩。
消化科：1、32床李子兰指甲长。
2、36床高齐飞床单元不整洁，有碎屑。
健康教育:
4
神外一：1、31床张振法不知道正在输入药物主要作用。
2、5床鹏程不知道责任护士及药物作用。
神外二：1、张柴玉对正在输入的药物用药主要作用未掌握。
2、64床刘万然对吸氧注意事项不掌握。
内分泌：1、多名患者不认识责任护士。
2、49床李继敏陪护对导尿管护理知识掌握不全。
3、48床韦小蝉不知糖尿病饮食的细节指导。
肾内科：1、多名患者对饮食掌握不全。
2、53床尚清清对系统性红斑狼疮的疾病知识及日常生活保健不清。
3、4床、5床患者对出院指导掌握不全。
消化科：1、多名患者不认识责任护士。
2、多名患者对饮食掌握不全。
3、53床李长云对入院宣教掌握不全。
督查人员：王美、牛晓静、崔继红、孙园园、田飞飞、高娜、张靖、刘昕、李
云、李杰敏、张媛媛、王秀英、侯业平、王治芳、黄慧慧
神内二：1、多个床头柜上物品摆放多，舌屋
2、第十病室卫生间气味大。
神内三：1、第九病室卫生间垃圾桶过满。
2、第十一病室床摇把用后未归位。
外一科：22床、23床床头柜物品多。
外二科：1、1床床头柜物品乱。
2、第七病室陪护椅未收。
外三科：第十三病室垃圾桶垃圾过满溢出。
消毒隔离.
神内二：直疗垃圾袋封口过满。
神内三：治疗室内一治疗盘用后未整理。
外一科：1、走廊医疗垃圾桶未贴标签。
2、换药室一袋棉球开启日期模糊不清。
外二科：治疗室地面有瓶口贴。
外三科：换药室锐器盒盛放过满。
外一科：肝素钠交接本上记录为5支，实际只有3支。
外二科：21床孙桂荣青霉素、头抱他咤过敏，腕带上只记录青霉素。
外三科：第一季度应急演练无组织者签名。
神内二：1、34床马保战腕带字迹模糊。
2、冰箱有霜，未及时处理。
3、3月份高危药品检查本本月检查未记录。
5
外一科:1、11床邢学英腕带血型空项。
2、28床耿文明留置针与输液器接头连接不规范且肝素帽内有回血。
3、31床曹者孙手指甲长、脏。
外二科:k11床王现明心电监护导联线较乱、床头柜不清洁。
2、29床刘玉停胃管置管日期模糊不清。
3、30床王世平手指甲长、脏。
外三科:1、27床杨富英被子上有尿渍未及时更换。
2、21床庞玉英手指甲长。
神内二：1、34床马保战吸氧记录与实际流量不符。
2、4床韦玉堂使用中的心电监护血氧饱和度不显示。
2、31床胡一英指甲长、有污垢。
督查人员：刘冬梅、卢小燕、牛云凤、韦利芳、孙莉、李嫄平、陶丽、王莹莹、
李晓慧、李侠、孙坤坤、占菊荣、吕秀芹、单昊明、张艳茹、张雪
萍、朱丽、郭璐璐、李芳、徐平、冯晓静、刘慧卿
一级/危重病人护理质量：
儿二科：1、25床张靖权①床单元不整洁。
②留置针卷边。
③患儿家属不了解药物作用。
2、26床刘悦①护士对潜在危险预防措施掌握不全面。
②床头物品杂乱。
③患儿及家属不了解饮食注意事项。
儿二科：舌钳、开口器4月24日到期，无近效期标识。
儿二科：1、+2床张浩哲护理计划中列有护理措施。
3、6床杨盥瑶发热记录不及时。
外一科：1、10床朱依贝大便分析已检查，未签字；患者4岁，体温单绘制不
规范，有时绘制呼吸脉搏，有时不绘制。
2、27床张芹大便分析已检查，未签字。
3、17床李峰尿常规己检查，未签字，患者胆结石胆囊炎，入院评估
外二科：1、74床杨素云头花!皮试无核对人签名。
外三科：15床蒲俊俊护理记录单记录不规范，记录为“地米ml”。
神内三：1、+6床尹金生4月12日体温单大便未记录。
2、45床李心安大便分析组合4月13日已检验，无执行人签字。
6
3、11床刘翠兰4月13日体温单大便未记录。
4、32床王炳全头他过敏，病历无未标识。
2、35床张华运体温单4月4日07:00未绘制。
3、+6床穆东林大便分析组合已检验，无执行人签字。
4、35床李氏大便分析组合已检验，无执行人签字。
儿二科：1、第十病室卫生间有异味。
2、25床、30床吸引器阀门未关闭。
儿二科：抢救室一方盘内开启的溶媒日期书写错误。
儿二科：1、25床张靖权家属对疾病健康知识不掌握。
2、26床刘悦患儿手指甲脏。
外一科：34床熊华敏手指甲长，手术衣脏，留置针有回血。
外二科:1、32床陈利华手指甲长。
2、31床邱彦国术后活动未掌握注意事项。
外三科:1、11床刘翠英手指甲长。
2、17床范向阳对药物作用未掌握。
神内二：1、37床李民①患者指甲过长。
②患者对入院宣教不掌握。
2、33床李得良床单元有血渍未及时更换。
神内三：1、31床胡一英外出检查①备用流量未加防尘盖。
2、36床孙福敏指甲长。
儿二科：1、41床刘紫涵家属对健康教育路径内容掌握不全。
2、10床李昂家属对药物可能发生的副作用掌握不全。
外一科：1、23床李玉新不认识责任护士，对输入药物不掌握。
2、31床曹者孙饮食未掌握。
外二科：1、63床李坤对吸氧注意事项没掌握。
2、33床王学均不认识责任护士，对输入药物作用没掌握。
外三科：1、21床庞玉英对饮食种类及注意事项未掌握。
2、42床韩桂兰对防管道脱落注意事项未掌握。
神内二：1、多位患者不认识责任护士。
2、李弈氏不掌握低盐低脂饮食的注意事项。
3、+3床患者雾化吸入后管道未妥善处理保管。
神内三：1、54床王守宣对入院宣教未掌握。
7
2、多位患者对饮食细节不掌握。
教学管理：
2、个别护士培训内容记录少。
儿二科：1、抢救室的中心供氧未使用，氧气阀门未关闭。
2、急救车内的开口器4月24日到期，未贴近期失效标识。
督查人员：张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇
神内二：1、一月份分层培训无培训效果评价。
外一科：1、培训记录封面未写科室。
外二科：1、3月份轮转护士培训记录中评价日期书写错误
2、护士应洁3月份理论成绩未写。
神内二：急救车定期检查记录上3月份未记录。
神内三：急救车示意图上面个别药品的有效期和实际不相符。
外一科：30床中心氧气未使用氧气阀未关闭。
外二科：急救车检查记录3月份未记录。
二、零容忍制度督查
2021年4月7日在院病历督查中违反零容忍制度第3条：不能正确执行医
嘱，护士修改医嘱。
中医科：4月6日08:58医嘱停五点血糖，同时改测空腹、早餐后血糖，血糖监
测表仍按照五点血糖监测记录。
2021年4月7日重点部门督查中违反零容忍制度第一条：护士做治疗时（静
脉输血、输液、各种注射、发放口服药、标本采集等）未执行查对制度，未以
“核对腕带信息”及“让患者说出姓名"的形式进行患者确认。
NICU：护士换水，只核对输液卡，未核对腕带。
2021年4月7日在不良事件上报中违反零容忍制度第3条：不能正确执行
医嘱，护士修改医嘱。
外三科：责任护士发现夜间06:00患者雾化吸入未做，及时联系夜班护士，与
8
08:00给予补做雾化吸入，患者无不适主诉。
三、门诊护理质量督查
南区：
督查人员：王美、张晴晴、宁洁、王晶晶、邱文娟、孟俊英、江秀
内镜室：科室资料封面未盖章（科室无印章）。
消化内科：诊室手消标识模糊不清。
耳鼻喉科：诊室地面物品摆放混乱，扔有电脑、大瓶碘伏等物品。
口腔科：治疗台面放置有使用后的医疗废物，未及时处理。
建议：门诊部分诊室和公共区域的医疗垃圾包装袋仍在使用标签记录，建议应和
住院处统一使用二维码扫描管理。
北区：
督查人员：付应敏、潘敏、牛晓静、周丽萍、王洪梅
五官科诊室：个人衣物放置在诊室不合理。
口腔科：诊室一抽屉内无菌物品与非无菌物品混放。
门诊手术室：1、四楼外科手术间内医疗垃圾袋标识为2021年3月30日。
2、四楼外科手术间两台三氧机，只有一台有记录，一台工作，
一台不工作（值班护士说另一个记录本在护士长那）。
3、四楼外科手术间无影灯灯座与吊顶连接处未做技术处理，电
线外漏。
4、三楼第二手术间器械柜内非吸收性外科缝线失效期2021年7
月1日，无近效期标识。
5、三楼第二手术间一次性医用手术包储存不规范（未拆除大包
装，贴地存放）。
6、三楼妇科手术室拖把标识不规范（清洁拖把/手术间专用；
污染拖把/手术间专用）。
四、多部门联合督查
督查人员：刘冬梅、王美
消化科：1、护理文书：①个别病案首页质控护士未签名、责任护士未签名、医
嘱单责任护士未签名。
9
②患者以腹痛入院，疼痛评估与实际不符。
③巡视单：记录不全。（个别患者未记录）
④未制定专科性、针对性护理计划，护理专科情况未观
察记录。
⑤交班报告：记录不全。（晚班、夜班未记录，白班记
录太少）
2、基础护理：①指甲长、脏。
②床单元尿湿，未及时更换。
③翻身不到位。
骨脊柱：1、29床王伟住院患者护理记录单转围手术期护理记录单无转单记录。
2、30床田志英住院患者护理记录单转围手术期护理记录单无转单记
录。
3、42床魏康乐住院患者护理记录单转围手术期护理记录单无转单记
4、所有转单均无转单记录。
5、输液执行单护士签字不认识。
6、治疗室上层柜内一个灌肠袋已打开，未使用。
7、部分患者及家属未戴口罩。
督查人员：刘冬梅、王美、卢小燕
产一科：晨间护理未做。
中医科：无患者的床位，护理级别和饮食条未收回。
儿一科：1、体温单上未显示降温后体温。
2、护理计划与护理措施混淆，护理计划中有许多具体措施，护理措施
未针对护理计划记录且记录不全面，无专科内容。
3、8床刘雨潼川崎病口唇干烂、草莓舌，护理未记录。
4、健康教育路径单部分项目未
5、45床尹雨馨全身红斑，奇痒无比，早晨吃肉包，未进行饮食指导。
6、交接班：交班报告记录不全；床头交接班时，责任护士未参与。
肿瘤内科一病区：1、15床尿袋悬挂过高。
2、28床患者有导管，无防导管滑脱牌。
督查人员:王美
外一科：1、护理文书：①护理计划制定不全面，缺乏专科阳性症状护理计划。
②TPR大便有漏绘制现象。
2、医嘱执行：临时医嘱个别漏签字。
3、疼痛评估：①疼痛评分与实际不符。
②用药后未及时评价。
10
亮点：集体交班后回护士站由责任护士分别汇报自己所管患者具体情况，护士长
听后予以评价进行重点工作安排，提问核心制度、应知应会等内容。
第二部分重点部门专项督查
查房人员：牛晓静、琳琳、张晓莉、姚芬、刘冬梅、孙俊婷、张敏、张露露、
杨帆、张丽、周平
手术室一部：
麻醉药品存放间：1、人工鼻（一次性耗材）未拆外包装放置在货架上。
外走廊：一个拖把无标识。
南区手术室：1、克氏针塑封包装4月24日到期，无近期失效标识。
2、塑封外包装上有记号笔做的标识。
3、LC器械上少一个标签。
4、麻醉复苏室呼吸管路未完全放在垃圾桶里。
5、一打开灭菌擦手小毛巾用后未及时按原痕包好。
NICU：1、3床谢桂芝胃管标识不清；腕带未写住院号。
2、气管插管无标识。
3、医疗垃圾未完全放在医疗垃圾袋里。
4、12床终末处理不彻底，抽屉里有使用过及拆开后的一次性物品（吸氧
管、吸痰管）。
5、1床床头卡未及时更换，污渍明显。
6、急救车内药品近效期提示把药名覆盖住。
7、急救车里气切包、开口器有效期标注的与实际不一致。
8、气垫床周围及床垫、床档终末处理不到位。
9、使用后的吸痰管放置在负压接头上；床头储物袋存在隐患。
督查人员：刘冬梅、李利华、林琳、姚芬、张晓莉
产房：1、急救车检查记录本未按时记录，只记录至4月16日。
2、急救车内小儿喉镜包外包装无标识，建议张贴标识。
3、产程观察记录：产后2小时记录内容前应空两格。
新生儿室：1、气切包快到灭菌失效期，无近期失效标识。
2、备用药品（抽屉）未规类放置，放置较乱。
3、备用药品：酚妥拉明2021年5月失效，未张贴“近期失效标识”。
4、外接母乳未登记在母乳登记本上。
11
第三部分重点环节专项督查
一、患者身份识别和查对制度专项督查
神外二：1、医嘱总核对未按要求核对，2月4日到2月13日只核对1次，医嘱
核对本每周未注明总核对。
2、67床腕带标识青霉素过敏，床头牌未标示。
神外一：1、34床正在输入的氨基酸，执行单签字在氨漠索组。
2、30床腕带住院号涂改，血型栏空项。
督查人员：陶丽、王桂侠、崔继红、孙园园
妇科：8床华敏口服药发放本无核对人及发药人签名。
内分泌：30床腕带字迹模糊。
肾病风湿免疫科：1、11床于保良4月4日24小时蛋白尿未签字。
2、34床朱伦义腕带上床号11床。
3、28床彭刘妮病人去做透析，输液挂在输液架上。
消化科：30床护士换输液签名后没有再次核对。
督查人员：崔继红、孙园园、田飞飞、高娜、张靖、刘昕、李云
神内二：18床腕带字迹模糊。
外一科：1、42床王天运腕带姓名涂改。
2、医嘱核对本4月1日-4月8日未写总核对。
外二科：1、17床腕带字迹模糊。
2、12床腕带写两个床号。
外三科：1、8床腕带字迹模糊。
2、31床腕带血型栏空项。
督查人员：陶丽
儿二科：维生素C未避光保存。
二、输血质量专项督查
督查人员：朱丽、郭璐璐、李芳、徐平、冯晓静、刘慧卿
神外一：输血记录本个别护士签字无法辨认。
神外二：输血不良反应上报流程，护士回答不全面。
12
肾内科：13床张玲输红细胞悬液2个单位，临时医嘱无核对者签字。
消化科：输血完毕后血袋未及时送回输血科。
外一科：输血三查十对护士回答不全面。
三、围手术期护理质量督查
督查人员：张艳茹、张雪萍
妇科：1、25床张会患者未带引流管，床尾挂有防导管滑脱牌。
2、27床王爱勤家属不知道防导管滑脱牌的作用。
3、28床郭利敏患者家属不知道术后饮食的注意事项。
督查人：张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇
神外一：1、26床苏培花手术交接记录本未记录术后转归情况。
2、47床张志玉未指导引流管注意事项，也未进行用药宣教。
3、5床彭程术后第一天疼痛评估体温单漏绘制。
神外二：病房多个患者健康教育路径单上术后指导未记录。
神内二：1、40床王子中介入术后未及时进行DVT风险评估。
2、12床韦明英介入术后注意事项未掌握。
外一科：54床潘克林①手术交接本上病房护士未签字。
外二科：61床马子付术后饮食注意事项未宣教。
四、夜班护理质量督查
督查人员：王美、王莹莹、单昊明、张雪萍、魏利华、张丽、李静、周平、王
洪梅、杨帆、姚芬、陈娟、张露露、孙坤坤
神外二：1、交接班记录不规范。
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2、78床病室不整洁，床头有大面积垃圾未及时处理。
神外一：1、19床患者鼻导管吸氧未妥善固定。
2、病室未及时保洁，地面有用后一次性餐盒、卫生纸等。
外三科：1、十六病室地面脏。
2、东走廊尽头地上有被服。
外二科：1、病区西走廊有垃圾。
2、十八病房地面脏。
3、开水间地面脏。
胸外科：治疗室有2瓶已开启碘伏已过期。
全科医学科：1、第十六病室地面不洁。
2、开水间地面有积水，走廊地面湿滑。
泌尿科：第六病室卫生间门口地面有散落垃圾。
急诊外科：地面卫生差，手机在床头总承充电。
督查人员：刘艳丽、刘慧卿、孙俊婷、李秀英、李芳、侯业平、牛云凤、杨文
华、王晶晶、刘昕、林琳、周静、郭璐璐、王秀英
内分泌：1、护士未戴胸牌。
2、病房巡视单记录不及时。
肾内科：治疗室台面上放几个注射器及溶媒没有写日期。
神内二：1、第十八病室卫生间地面脏。
2、第十五病室卫生间长明灯。
神内三：19:00巡视记录单未及时记录。
呼内一：1、19:00巡视记录单未及时记录。
2、护士站有垃圾未入桶。
呼内二：第四病室卫生间长明灯。
心内一：1、第四病室卫生间长明灯。
2、个别陪护未佩戴口罩。
心内二：42床患者指甲长。
血液科：1、50床静脉输注的生理盐水100ml打开备用，未贴瓶口贴。
2、43床正在输入的临时用药无输液执行单。
3、45床患者指甲长。
肿瘤内科：护士站一瓶碘伏开启日期标示模糊。
耳鼻咽喉科：1、10床王永彪4月7日15:00术后返回病房，手术交接班本病
房护士未签字。
2、病房内多个流量表未加防尘罩。
眼科：医疗垃圾桶内放有留置针外包装袋。
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督查人员：卢小燕、付应敏、牛晓静、李媛平、王慧、张媛媛、王治芳、黄慧
慧、张晓丽、占菊荣、邱文娟、张艳芝、徐翠、田飞飞、张芝
妇科：8床患者前一天刚手术，健康教育路径单出院前内容家属已写好。(护
士未签)
儿一科：抢救室内有一肝素用水上插一个针头。
儿二科：病区东走廊地面脏，都是果皮。
内分泌二病区：6床郝保治患者吸氧，氧气管仍在一边。
产房：个别患者及家属未佩戴口罩。
中医科：开水间不整洁有垃圾。
新生儿科：接诊区物品摆放杂乱。
急诊科：治疗室医疗垃圾溢出。
感染科：1、一包开口棉签无开口日期。
2、治疗方盘内急救药品只有一支地米，方盘内备皮刀有毛发和污染棉
My.。
3、医疗垃圾桶过满。
输液厅：1、一拆开的注射器无标识。
2、治疗室台面不清洁。
督查人员：周彩凤、李丽华、冯晓静、宁洁、徐平、张靖、韦丽芳、高娜、王
桂侠、孙园园、崔继红、李杰敏、孟俊英
神内二：治疗台上一个打开的输液器未使用。
消化科：手消超期使用。
心内一：1、走廊地面不清洁。
2、40床0.9%NS100ml+奥美拉940mg/(V)gttBid,第二次已执行，执
行单未签字。
2、13床5%GS250ml+氨茶碱10ml/(V)gttQd,已执行，执行单未签字。
呼内一：1、护理站地面有垃圾。
2、13床床头柜上粘两根输液贴。
心内二：34床吸氧卡记录吸氧2升/分，实际吸氧流量为3升/分。
肿瘤内科一病区：37床正在输注5%葡萄糖氯化钠，执行单未签字。
眼科口腔疼痛科：4月28日医嘱核对本没有签名。
耳鼻咽喉科：31床血氧探头脱落。
神内一：1、中间电梯门未关。
2、治疗盘垃圾未及时处置。
内分泌一病区：值班护士(孔利利)口罩佩戴不规范。
肾内风湿免疫科：1、七病室门口地面有污渍。
2、走廊东头地面有一只一次性薄膜手套。
共性问题：部分家属未戴口罩。
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五、归档病历督查
督查人员：刘冬梅、牛晓静、刘俐
产一科：1、2109741胎儿监护报告单：多个报告单住院号不一致。（多位病人）
2、2109796①产科住院患者护理记录单排序顺序错误。
②2021年2月6日至2月10日04:30只记录血压，未记
录TPR。（各班）
3、2109904①产科多份病历护理计划未制定母乳喂养及新生儿护理指
导。
②产科住院患者护理记录单缺少第一页。
4、2104804产科住院患者护理记录单：患者2021年1月19日11:44
入院，无入院时及入院后记录，直至1月21日03:45才记
录产后情况且无出院记录。
5、2110696产科住院患者护理记录单未按顺序装订。
6、2110243产科住院患者护理记录单未按顺序装订。
7、2112385产后2小时观察记录表打印不清晰。
9、2104713①体温单入院无体重。
②新生儿睡眠中记录吸吮力强。
儿一科：1、2119945住院患者护理记录单3月17日18:40体温38.2℃,给予
多喂温开水、退热贴处理后，3月17日21:24体温降至正
常，体温单3月17H19:00无TPR绘制，无降温后体温绘
制。（责任人：顾秀勤）
2、2121599患者入院体温38℃,经处理后降温，体温单上未画降温。
（责任人：郭敏）
3、2121055患者入院体温38.2℃,体温单无降温符号。
4、2121612患者护理记录单记录38.2C,体温单未显示。（责任人：
郭敏）
中医科：1、2119181①入院评估单入院原因：头痛；护理记录单：因头痛、恶
心、呕吐入院，体温单入院时疼痛得分0分，未建立疼痛
评估单。
②护理记录单入院时记录因头痛、恶心、呕吐入院，继观
病情变化至3月19日09:07未再记录头痛、恶心情况。
2、2118375青霉素过敏在体温单上位置写错。
护理措施。（责任人：李媛平）
②3月17日11:20医嘱输同型红细胞悬液2U,医嘱核对:
韦晓晓、陈磊，配发血记录单核对者韦晓晓和另一人（名
字不认识）且输两袋血只有一组执行者与核对者。起止时
间只有一组。
4、21153063月3日09:00入中医科未签名，3月16日08:25出院未
签名。
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督查人员：孙俊婷、牛晓静
肿瘤内科：1、2101196①患者因疼痛于1月30日04:55/1月30日22:47分别
肌肉注射曲马多注射液0.1gst,体温单未显示。责任
人：侯莹莹、白雪
②住院患者记录单2月4日08:50记录“患者因心里不
适遵医嘱给予患者5%GS20ml+西地兰0.2mg静推”未使
用专业术语。责任人：宋晓铉
2、2110834管道滑脱风险动态评估单2月7日评分5分，至患者3
月1日出院未再续评。
3、2081465临时医嘱2020年12月26日16:48曲马多注射液0.1g
肌肉注射st,护理记录单未记录，体温单未显示。责任人：白雪
骨手外：1、2105863手术患者交接记录单，病区与手术室交接记录皮肤异常，
手术室与病区交接记录皮肤栏勾正常。责任人：范贞贞
2、2103511手术患者交接记录单，病区与手术室交接记录皮肤异常，
手术室与病区交接记录皮肤栏勾正常。责任人：马厚芳
3、长期医嘱及临时医嘱单无责任护士手写签名。
风湿免疫科：1、2118153①病案首页质控护士未签名。
②体温单3月17日大便次数空项。
肾内科：1、2120755病历中住院患者护理记录单装订方向反。
2、护理记录单装订方向反。
3、住院患者护理记录单第2、3页装订方向反。
神内三：1、2117631李翠芝患者入院诊断头痛待查，无咳嗽咳痰情况，护理计
戈U：协助有效排痰;糖尿病未制定观察血糖计划；
护理计划未按病人实际病情制定。张瑞杰
2、2119764刘广峰①患者护理计划未按病人实际情况制定，多个病
人同一模板。张瑞杰
②DVT风险评估单3月18日入院未评估。张瑞杰
3.2116091孙文荣①多份病历长期医嘱单中午12:00-14:00之间执行
人为护士长魏利华。
②患者有糖尿病，护理计划未制定监测血糖情况。
（有血糖监测记录）刘雅利
4、2120906郭显臣①住院病案首页附页未打印出来归档。闫继光
②中度昏迷，护理计划中给予心理护理不妥。孙丽
萍
5、2119946尚美荣①沟通低下，代诉，护理计划中未制定相应内容。
张瑞杰
②多页护理记录单、护理评估单打印有黑线（黑
屏）。
6、2119946丁亚臣①吸烟20支/天，未制定指导戒烟护理计划。孙丽
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②留陪一人，不应制定在护理计划中，应写在入院
宣教中。孙丽萍
③右肢体麻木，未制定相应护理计划。孙丽萍
外一科：1、2122558简世军入院评估单上未制定护理计划。潘琪
2、2121191田影芝①病案首页责任护士、质控护士均未签名。
②患者2型糖尿病，医嘱糖尿病饮食，入院评估单
饮食：正常；护理计划未制定监测血糖变化，未
指导糖尿病饮食。李蒙蒙
3、2123352张侠体温单下方项目栏写：食物、酒，应写食物过敏（无
需写）。
4、2116487张牙芹由消化科转入外一科，外一科未接着住院护理记录
单写，又重新建立一个护理记录单。王艳丽
5、2121772王志红术后第二日脉搏未予TPR同步绘制，术后第三日
Bid绘制仅有一次脉搏。
6、2122932贾志敏糖尿病，忌食：无，不妥；右上腹疼痛未制定相应
护理计划。李蒙蒙
7、2122695季梅秀右下腹疼痛未制定相应护理计划。孙芳
放疗科：1、2114052王继龙3月4日10:45临时医嘱中药，无执行护士签名及
2、2109642范中芳护理计划不全面，无心理护理。张兰兰
3、2119912陈玉美左乳癌，咯血一周，院外带入PICC未制定相应护
理计划。张兰兰
4、2111640郑海龙①2月17日16:15疼痛评估6分，医嘱给予曲马
多，用药栏未呼内一马佩佩
②多处疼痛部位写癌痛，未见写具体部位。夏梦婷
5、2121099王利影护理记录单：无出院指导记录。
督查人员：王美、牛晓静
耳鼻喉科：1、2114157孟秀兰①体温单：前三天未按Bid绘制TPR。
②听力下降，高血压糖尿病，测五段血糖，护理
疮、卧床休息对本患者无针对性（不需制定）。
刘丽娟
③围手术期单：术后护理中有术前内容，术后未
④无出院指导记录。
⑤术后疼痛2分，未建立疼痛评估单。
2、2113131孙自原①体温单：前三天未按Bid绘制TPR。
②围手术期单：术后护理中有术前内容。李姗姗、
李倩
③术后疼痛2分，未建立疼痛评估单。
3、2113730杨彩荣①围手术期单：术后护理中有术前内容。许任敏