只要公立医院医生收入的补偿机制不到位，改革措施不过是“按下葫芦浮起瓢”。
在医院设备科当了九年耗材采购员的刘新，去年下海，成为了一名耗材供货商。他高大、微胖，语气极其温和，以至于给人的感觉总是比他的实际身高矮一些，这符合其他人对一个“乙方”的想象。
在医院工作时，刘新是甲方，像上帝一样被无数想进医院渠道的供货商包围。
那时，是医用耗材的黄金时代。十年前，随着微创、介入等手术在公立医院普遍推行，医用耗材需求量暴涨，支架、球囊、导管、导丝等一次性耗材的费用已超过药品费用。
“在医院时，日子过得很舒服，耗材商很多，医院是绝对的甲方。”刘新回忆。回溯历史，从90年代开始，国家对公立医院财政补贴不足，以药、以耗养医成为普遍现象。一方面，药企和耗材生产厂家飞速发展，货品供大于求；另一方面，囿于事业单位编制的医生，长期收入水平低下，被企业们以药品回扣、耗材回扣等灰色收入“围攻”，一度成为他们劳动价值的畸形补偿，也是业内秘而不宣的潜规则。
以耗养医的潜规则，不断推高耗材费用，改变着医疗规则，构成老百姓居高不下的医疗费用的重要组成部分。据福建省医保中心统计，医用耗材费用已经占到医保费用支出的三分之一。一项针对国内三甲医院手术费用的分析指出，一台手术，耗材费占到64%，手术费占12%。
去年下海后，刘新变身乙方，成了围绕着医院、医生数个耗材供货商中的一员。他以为在医院做采购员时，已经知道了很多秘密，但转变角色之后，他发现耗材领域中还隐藏着更多“猫腻”。虽然收入比之前要高，但下海不到一年的他，逐渐发现“日子不那么好过了”。
近年来，医保基金的压力已承受不住日益高涨的医疗费用，在大力整治药品领域的同时，国家也开始加大耗材管控力度。医疗机构取消耗材加成、控制耗占比、各省集中招标采购、两票制、多部门专项整治运动等——药改领域中走过的路，在耗材整治过程中也一一走过。
像打地鼠一样，要避的重拳越来越多。在此次采访之前的两个月，浙江省医疗保障局发布《浙江省医疗机构心胸外科类和麻醉类医用耗材集中采购工作方案》（征求意见稿），要从价格层面对全省公立医疗机构的医用耗材进行管控，要求供应商在近两年内全国历史最低销售价格的基础上对上述两类耗材报价，最终形成的参考价要比前者下降20%，否则产品直接淘汰出局。
但刘新及其同行也明白，只要公立医院医生收入的补偿机制不到位，改革措施不过是“按下葫芦浮起瓢”。不过是“骨科、心内科等高值耗材不好做了，诊断试剂又成了一门好生意”。
大医院难进，就进小医院
去年，刘新刚转行做耗材供应商后，收入比在医院工作时只多了三分之一。他的同行笑他出来晚了。这个行业代理商云集，竞争激烈，代理商之间的竞争比拼的是多年来和医院、医生和厂家的关系。
很快，刘新就摸索出了不同客户的喜好。大医院一般是认产品不认代理商；但小医院只认代理商不认产品。
大医院对病人有绝对的垄断权，大医院不缺病人，这个病人走了，还有下一个。它们一般不会考虑病人的承担力，对耗材价格也不敏感，这个特点使耗材供应商趋之若鹜。“比如上海一家大型的医院，都是一个品种有三个厂商的产品，像骨科，一般都有五六家七八家。大医院的市场基本上已经被进口厂商、国产品牌中的中高端产品占领。”刘新说道。但小医院还是以病人为主，它会考虑到病人是否能承担得起，对价格比较敏感。
刘新对这个市场进行充分调研后，发现虽然好产品已经有人抢先，大医院也已被人“占坑”，但这个行业产品种类繁多，“长尾效应”十分明显，后来者依然有机会。
有研究者曾对一家医院的耗材使用情况作过调研：该院于2017年11月使用了663种医用耗材，总费用是3200多万元。从使用量的分布来看，排名后80%的耗材多属于小品种，单价也低，但其使用费用近800万元，占到了当月耗材总费用的25％，远远超过了排在前几位的大品种、高价位的耗材的使用费用。
耗材产业的发展也印证了这点。市场看似饱和，但依旧有发展空间。国家药监局官网发布的《2018年度药品监督统计年报》显示，截至2018年11月底，全国共有二、三类医疗器械经营企业51.1万家，较去年增加约10万家。
看上去是个不起眼的一次性耗材，但公开数据显示，2018年中国吻合器市场规模达84亿元。其中江苏、上海是主要的厂地，而常州智业、常州新能源、常州康迪是国内最早生产吻合器的三家公司。但正如温州最早是以仿制鞋起步，常州的这些厂商多数也是仿制厂。
“耗材行业的回扣比例已不是秘密，给医生的回扣大约25%。假如卖给医院的耗材价格是100元，30元左右是出厂价，给到医生的回扣是25元左右，增值税在10元左右，剩下的供货商的利润是35%。”
粗略计算下来，出厂价为1000多元的吻合器，最后卖给患者的价格至少翻了3.5倍，大概在3500元左右。其他类目的耗材的加价幅度也在这一区间之内。据中国价格协会研究报告显示，医用耗材植入类产品从出厂或进口到医疗机构销售给患者，平均加价为2倍～3倍，其中，心脏起搏器零售价是出厂价的3.23倍，导管为2.65倍，支架为2.28倍，人工髋关节为3.49倍。
尽管要学的东西还有很多，但八年甲方、一年乙方的行业经验，刘新对不变应万变的“行规”烂熟于心。要在这么多代理商中“中标”，刘新说：“医院最终用不用我的产品，还是得看沟通的结果，他随手拿了杯咖啡举例，如果我的咖啡卖得更便宜，效果也差不了太多，给医生的回扣多几个百分点，产品销量才会更好。”
被回扣改变的医疗规则
拿回扣这件事情，在刚做骨科医生不久的陈觉看来不是什么秘密，整个行业的人心照不宣。去年，他从广东的一所医学院毕业后，在老家的一个地级市三甲医院担任骨科大夫。
骨科向来是大家认为的医院“肥差”科室，耗材的使用量大，创收的机会也就多。《中国医疗器械蓝皮书》的数据显示。2018年，在高值医用耗材市场规模中，血管介入和骨科植入的市场规模最大，分别为389亿元和262亿元。
同样在另一篇针对唐山市的一家三甲公立医院的调查指出，骨科类、手术辅助器械类、介入类及神经外科类四大类耗材在金额上共占全部使用金额的77%～80%，而每年在使用数量上占全部使用数量的90%左右，在使用数量及金额上均超过其他类别的耗材。
入职才一年，陈觉像所有三甲医院的医生一样，很忙，每个白天几乎都会有手术。他的任务就是给腰椎间盘突出的患者钉螺丝钉，“1个节段，会钉4颗螺丝钉，2个节段，会钉6颗螺丝钉。一般一个节段的手术花费在3.6万元左右，其中，螺丝钉等耗材费用是1.3万元，占总费用的三分之一”。
具体用哪个品牌的螺丝钉，并不由陈觉这种年轻大夫决定，使用螺丝钉的“效果”，不仅在病人的腰椎中体现，也会在每个月的工资中体现。“每个月的绩效工资中，有部分收入是耗材的返点费（占耗材费用的30%左右），这是由科主任根据工作量来进行分配的。手术做得越多，钉子用得越多，这部分绩效会越多。”
同是湖南人，又是同行，陈觉的朋友圈一下子被刷屏，不少行业外的人在朋友圈里转发并批评。陈觉既觉得脸红，又觉得委屈——自己和同为医生的同行，经过5年～10年的临床学习，2年～3年的临床轮转，每个月的基本工资只有4000元。“想要收入高一点，只能多做手术，这势必会用到耗材。”
被潜规则改变的绩效考核也出现在心内科。一位三级医院的心内科大夫介绍，支架是心脏介入手术中常用的耗材，用来疏通血管。而科室的考核是以“放得支架越多，绩效就会越高”作为标准。
在回扣和绩效的驱动下，过度医疗行为滋生。八点健闻查阅论文发现，有关部门在对南京13家医疗机构上半年医用耗材专项检查中发现，227位患者的血管支架专项费用相比上一年南京医疗机构的招标价格多收116万元，平均每位患者在支架费用上多支付5110元。
广西省柳州市社保局几年前在做心脏手术费用考察时，从国内知名心内科专家处了解到，一个心脏只能做两个支架，三个或者以上就要做搭桥，支架多过三个的心脏，血管就是铜管铁管，再出事后很难处理。
管不住的医疗耗材
作为长期“以耗养医”“以药养医”的主体，公立医院缺少降低耗材采购价格的动力。但耗材价格虚高、过度医疗等现实问题，一方面令控费压力加大的医保支付方不满，另一方面令被“薅了羊毛”的患者不满。
改革是一种趋势。2015年5月，国办印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。也就是说，希望将耗占比——医用耗材在医疗收入中的百分比，控制在20%以下。
此后全国各省市轰轰烈烈地开展了与耗占比的“斗争”。但上有政策，下有对策，有些医院出现一种应对方式。比如，患者放一个支架出院了，下次再住院然后再放一个。
截至2018年底，北京、天津、广东等多个省市，近800家公立医院取消了“以耗养医”的耗材加成政策，政策逻辑像“药品零差率”一样，预防耗材招标价格越招越高的局面。但这一政策出台后，却使医院丧失了压价的动力。“这个政策反倒肥了供应商。”刘新说道。
医用耗材市场在诸多控制政策出台后，并未萎缩，反倒更加膨胀。根据中国医保商会统计，2015年我国医用耗材行业销售规模达1853亿元。根据医械研究院的数据测算出，2018年中国医用耗材市场规模约为2291亿元。
为何控制耗材如此艰难？除了医生的收入没有有效的补偿机制外，耗材产品的特点也导致监管艰难。
虽然药品种类繁多，但药品的多个商品名外，却有固定的通用名。虽然多个生产厂家，但成分比较固定。医用耗材却完全不一样，心脏介入材料，有几百种，一样的东西，名称不一样，因此难以归类。
医用耗材名目繁多，没有统一的编码，使得同样的耗材在各省之间的售价也相差较远。刘新做过同一个耗材，在山东省售价是1900元，而卖到上海市是1450元。从2016年开始，原国家卫计委多次提出要推进高值医用耗材编码制定工作，时至今日，依旧没有进展。
这些政策，并未改变医用耗材价格虚高的问题，也没有从根本上解决回扣甚至腐败的问题。相反，一些新的“商机”应运而生。
即便这一年过得艰难，耗材供货商刘新依然不想转行。年轻的骨科医生陈觉，却不知在这一行里究竟要待多久，在国家药品、耗材种种改革后，他的收入大幅下降，未来让他感觉平淡漫长。