癌痛的用药及治疗(三)

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2022.04.21

作者:小山丘的旅行(土堆)

Q

一开始就用泰勒宁,可以么?

多数情况下可以,但初用普通类止痛更常见,毕竟容易买好接受

泰勒宁是复合强阿片,可是我们用西乐葆,效果反而更好?

对于轻度的炎性疼痛,西乐葆等非甾体药有时比泰勒宁作用明显

那是否普通的非甾体药物可以替代阿片类?

非甾体抗炎药,比如西乐葆,镇痛作用于外周神经系统,对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等慢性钝痛,有较好疗效,对创伤性剧痛、内脏痛等强度疼痛的作用非常有限。阿片类药物是作用于中枢神经系统,可以选择性的抑制痛觉。两者,没有替代性。

需要考虑下病情是否有了变化。同时,有必要咨询疼痛医生并处方长效药物(奥施康定、美施康定)进行更充分的止痛处理。

我家单用泰勒宁1片后仍有疼痛,可以搭配洛芬待因缓释片么?

不建议。泰勒宁+洛芬待因缓释片,都是复合阿片类药物。药理上,强阿片和弱阿片同时使用,可能会有竟争性拮抗。联用的可能效力是1+1<2,毒性可能1+1>2。建议尽快调整长效缓释的用药,如奥施康定、美施康定等。

泰勒宁,用药灵活多样,可以介绍下么?

泰勒宁,普通片剂,可掰开,可应急解救疼痛,也可以定时定量。一般止痛药调换使用长效缓释强阿片药(奥施康定/美施康/芬太尼)时,可做药物补充,避免爆发痛的发生。也可以短暂使用,帮助患者更好的接受强阿片,避免不耐受的发生。同时,如需要停用长效缓释强阿片药,也可以通过泰勒宁帮助,避免戒断反应的发生。

举例:

长效/缓释口服药(不可以掰开、咀嚼)

口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。长期、定量、按时的缓释类/长效药物,更利于疼痛控制及血药浓度稳定。长期慢性的癌痛处理,一般以此作为基础用药,其他药物辅助增减调整。

即释短效药VS缓释长效药

原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

①奥施康定

盐酸羟考酮缓释片,双相释放(38%速释+62%缓释),剂型10mg/片、20mg/片、40mg/片,10片/包。

奥施康定间隔12h用药,我早晚9点吃药。但有时掐表没那么准。

定量定时,是长效用药的基本原则。允许偏差但最好不超过±0.5h。

大便后看到很多奥施康定/美施康定的完整药片,是不是没吸收?

排出的药片,应该是残留的完整骨架。不用惊慌。

可以把奥施康定研磨后当做短效吗啡片来进行解救爆发痛么?

奥/美施康定独有的contin结构,简单的物理研磨≠短效阿片。

我早上8点用药40mg,正常应该晚8点继续用药40mg。但晚上能坚持到10点不痛。我可以晚10点跟早8点用药么?或者我仍然早晚8点用药,但我白天少吃点,晚上多吃点,可以么?

不建议!定量定时,是缓释长效用药的基本原则,有利血液药物浓度保持稳定。推迟或提早用药、随意剂量,易引起血药浓度的波动幅度变大,断续引起生理药理性的药物依赖,甚至增加成瘾概率。

奥施康定说明书建议间隔12h用药,但我看到有些群友、医生建议8h/次的用药。是否不可取?

奥施康定一旦吃了,是不是只会往上加量,不会减量了?

挺多人减量甚至停药的。止痛药的目的是改善体感保存体力来进行更好的治疗。治疗到位就可以慢慢减量甚至不痛。就像生孩子,有些人很难开口,痛了都没力气叫了。这会如果上了镇痛泵,来个无痛分娩,那就舒服的多,也有体力生。生完,也就不痛了。泵也可以拿掉。虽然宫缩更辛苦点。但好歹全程体力杠杠,有力气生。

②美施康定

硫酸吗啡缓释片,剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片,10片/包。WTO基本药物目录中唯一说明儿童疼痛控制的长效阿片类镇痛药。

奥施康定:美施康定,换算比例为1:1.5-2,是否奥施康定更好?

对长期慢性癌痛,奥施康定、美施康定,都是合适的基础治疗主药实际的效果,并没有百分百,也没有谁优谁劣。具体有:

我手里有奥施康定跟美施康定,都不多,可以一起用么?

经济受限,药物受限,权宜之计也得用。止痛为上。

但通常不建议。成分不同,作用不同,疗效不确定,药物评估为难。

吗啡跟羟考酮合用的临床研究认为协同效果好,为啥不建议奥+美?

的确有好几个临床(最大的研究对照552例)认为,吗啡+羟考酮的合用,有交互协同的镇痛效果,药理性的拮抗也可以减少镇静、呼吸抑制的副反应发生。结果不错。但不建议,理由是:

我早晚9点口服奥施康定,想换用美施康定,可以么?

美施康定可以8h/次的用药么?

具体参考奥施康定的答疑。美跟奥施康定的用法多数一致。

③美菲康

盐酸吗啡缓释片,剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片,10片/包。

美施康定跟美菲康,有啥区别?

都是缓释吗啡片,都是有效帮助疼痛改善的长效药物。但美菲康,第四代,阿片受体亲和力不足,可能有疗效影响。美施康定跟奥施康定一样,第五代,稳定性较高,疗效相对较好。

听着美菲康不是很好,群友风评也不好,为啥宁养院一直给?

④TarginiqER

盐酸羟考酮/盐酸纳洛酮缓释片,成分=羟考酮+纳洛酮2:1。剂型10mg+5.45mg/片,20mg+10.9mg/片。

FDA批准的具有遏制滥用特性的阿片类镇痛药。(图片为韩国上市药)

长效直肠/肛塞药品

能口服,尽量口服。对顽固性恶心呕吐、吞咽困难、意识减退、梗阻等不能口服的,可以考虑直肠给药。药物选择较为灵活,片剂或栓剂一般都可以。

直肠/肛塞给药对比口服有啥优缺点?

缺点:经常的肛肠黏膜刺激,易引发直肠疾病损伤,且吸收不稳定。

优点:直接直肠吸收,无肝脏的首过代谢,生物利用度高一些。

吞咽困难需要直肠/肛塞给药,对比口服,镇痛效果差别大么?

66例中晚期癌痛患者分2组,肛塞组VS口服组,按需定时给药,30mg/12h,必要时增加剂量,每次增加30mg直至控制。结果:两组镇痛效果相似,总有效率87.9%VS91.9%无统计差别

美施康定、奥施康定,都可以直肠/肛塞给药么?

136例晚期癌痛患者随机分组,组间临床资料无显著性差异(P0.05)美施康定组66例VS奥施康定组70例,分别给予直肠给药治疗。

长效/缓释的贴剂

长期、定量、按时的缓释类/长效药物,更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为,能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限,贴剂可作为止痛选择。

①丁丙诺非透皮贴(若思本Norspan)

剂型:5mg-5μg/h,10mg-10μg/h,20mg-20μg/h(国内暂无)

尽量每次贴不同部位,如允许,3-4周内不重复,避免药物暴露影响。具体结合近期用药史、当前基本治疗情况。

丁丙诺非透皮贴,贴完之后多久起效?有什么影响?

丁丙诺非透皮贴跟吗啡的剂量换算怎样?

5mg/片的丁丙诺非贴剂,剂量≤300mg曲马多/天;≤20mg奥施康定/天;=130-200mg可待因/天。

10mg/片的丁丙诺非贴剂,剂量≤400mg曲马多/天;

20-55mg奥施康定/天;30-80mg吗啡/天。

贴剂用于非阿片类止痛药控制不好的癌痛,它跟阿片可以转换么?

临床上,将口服吗啡剂量达90mg/天或等量强阿片,调整使用丁丙诺啡透皮贴,期间没有发现戒断反应。并且效果稳定。

丁丙诺啡透皮贴一贴可用7天,是不是比吗啡或芬太尼更好?

丁丙诺啡透皮贴作用脊髓,而吗啡或芬太尼作用脑部,不同。低强度痛觉时,丁丙诺非镇痛作用完全,但高强度痛觉时,疗效较低。虽然可与低剂量强阿片进行转化。但丁丙诺非的2阶替代更被认同。不管是耐受性,还是镇痛疗效、副作用等方面,相比曲马多等高剂量弱阿片作用,优势明显。

说明书提到丁丙诺非透皮贴有呼吸抑制影响,怎么办?

发生概率非常小,注意避免与安定、吩噻嗪等中枢抑制类药物合用。

②芬太尼透皮贴

用于治疗阿片耐受患者中持续性、中度至重度的慢性疼痛。长期、定量、按时的缓释类/长效药物,更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为,能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限,贴剂可作为止痛选择。剂型:4.2mg-25μg/h、8.4mg-50μg/h。

品牌:多瑞吉、芬太克、锐枢安等

突然疼痛加剧,芬太尼透皮贴可以用么?是哪里痛贴哪里么?

对初次使用,头24h内血药浓度逐渐升高,无法马上发挥最大镇痛,急性疼痛的处理芬太尼贴根本来不及。作用全身,也不是哪痛贴哪。

芬太尼为啥推荐贴在上臂前胸等几个平整皮肤部位?

比如贴在肚子跟屁股,坐下或躺着时就可能经常拉伸、褶皱,摩擦,甚至受压,不利于贴剂的固定和稳定释放。

芬太尼贴的说明允许贴后背上部、大腿内侧,但医生不给。

应该是考虑受压跟温度影响。比如长期卧床的,后背部位就不要贴,如果排尿自控力下降、困难的,也一般不贴大腿内侧部位。

皮肤温度对透皮贴的影响大么?

药物从贴剂中释放呈温度依赖性增加。当皮肤温度升高至40℃,理论上血清芬太尼的浓度可能提高≈1/3。

透皮贴对皮肤无刺激,为什么要求每次贴不同部位,避免皮肤反应?

主要是为了避免皮肤毛孔堵塞不透气产生毛囊炎或药物局部蓄积。

芬太尼透皮贴是不是贴在肉多的地方比较好?

芬太尼透皮贴经皮吸收进入体循环的主要途径:

那是不是意味着,胖跟瘦对芬太尼透皮贴没有影响?

太瘦了,躯干部位可能都是骨头,可能不那么平整好贴吧。再者,芬太尼的强脂溶性特点,意味着药物易于入脑,也易从脑部重新分布到体内其他组织,特别是肌肉和脂肪组织,形成第二血药峰值。由此我认为,芬太尼药物的再分布与脂肪有关。胖的镇痛效

果一般比瘦的镇痛效果要好

芬太尼透皮贴有呼吸抑制的副作用么?

芬太尼贴剂有肺通气的副反应(急性术后疼痛的芬太尼应用,肺通气发生率20%,美国说明书里癌痛应用的肺通气不足占2%)。特别是慢阻肺的病人,可能发生呼吸力降低,气道阻力增加等。临床上,也的确有患者在芬太尼期间出现了呼吸抑制。一般常见于用药过量或大幅度剂量调整情况下,规范使用下的呼吸影响极少发生。

我们用奇曼丁1片/12h,疼痛厉害。医生直接给芬太尼了。

由口服普通止痛药,直接换用芬太尼透皮贴,属于推崇过度。

芬太尼贴可以剪开用么?我们需要4.2规格贴,但手里只有8.4的。

以前的贴剂都是储库型结构,相当于充填封闭型给药系统,剪开会导致药物瞬时释放。现在多数是骨架型贴剂,可以根据需要剪开。比如瑞芬太尼,8.4规格贴剂对半剪,可以当2个4.2规格贴来用。(剪暂不用的部分,最好密封袋阴凉处放好)

现在用药奥施康定40mg/12h,怎么换算成芬太尼透皮贴?

NCCN指南一般以吗啡为计算基础,基本换算如下:

口服吗啡60mg/d=25μg/h芬太尼贴=4.2规格芬太尼贴

口服吗啡120mg/d=50μg/h芬太尼贴=8.4规格芬太尼贴。

以此,现在的用药=芬太尼贴8.4规格的1贴,或4.2规格的2贴。

计算为:奥40mg/12h=口服吗啡120mg/d=50μg/h芬太尼贴

芬太尼贴跟口服吗啡存在两种换算方法,为什么?

说明书:口服吗啡90mg/d=芬太尼贴25μg/h

NCCN指南:口服吗啡60mg/d=芬太尼贴25μg/h

药动力个体差异较大,实际的临床研究很难取得一致结果,基本范围是芬太尼贴25μg/h=口服吗啡60~90mg/d。不同止痛药之间的换算,其实都没有绝对的换算比例。比如,年轻人相比老年人,胖对瘦的,芬太尼的释放吸收效果就差别明显。个体的代谢速度,也间接对止痛药的接受存在差异。

我们口服奥施康定,想换用芬太尼贴,什么时候贴比较好呢?

一般有三种方法:

推荐第3种方法。美施康定换用芬太尼,也一样。

如果不想用芬太尼贴,准备换用奥/美施康定,怎么调整?

去除贴剂后,药物浓度下降至50%需要≥17h。建议芬太尼贴撕掉18h后口服奥施康定或美施康定。期间有疼痛情况,短效药物解救。

最好是定点,新旧贴的药物叠加过渡会比较平稳。忘点了,也不用紧张。顶多有一小会疼痛感受,及时即释药补充下就好了。

相比口服,芬太尼透皮贴外用无首过效应,一贴72小时不用经常更换,肠胃影响跟便秘发生率较低,大家心理更容易接受。为什么不优先推荐,而是作为二线用药,能口服尽量口服?

因此,建议在疼痛稳定、口服较困难情况下使用贴剂。如梗阻、术后禁食;口服多种、大量药物有负担的;吞咽困难等

THE END
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