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2022.04.21
作者：小山丘的旅行（土堆）
Q
一开始就用泰勒宁，可以么？
多数情况下可以，但初用普通类止痛更常见，毕竟容易买好接受
泰勒宁是复合强阿片，可是我们用西乐葆，效果反而更好？
对于轻度的炎性疼痛，西乐葆等非甾体药有时比泰勒宁作用明显
那是否普通的非甾体药物可以替代阿片类？
非甾体抗炎药，比如西乐葆，镇痛作用于外周神经系统，对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等慢性钝痛，有较好疗效，对创伤性剧痛、内脏痛等强度疼痛的作用非常有限。阿片类药物是作用于中枢神经系统，可以选择性的抑制痛觉。两者，没有替代性。
需要考虑下病情是否有了变化。同时，有必要咨询疼痛医生并处方长效药物（奥施康定、美施康定）进行更充分的止痛处理。
我家单用泰勒宁1片后仍有疼痛，可以搭配洛芬待因缓释片么？
不建议。泰勒宁+洛芬待因缓释片，都是复合阿片类药物。药理上，强阿片和弱阿片同时使用，可能会有竟争性拮抗。联用的可能效力是1+1＜2，毒性可能1+1＞2。建议尽快调整长效缓释的用药，如奥施康定、美施康定等。
泰勒宁，用药灵活多样，可以介绍下么？
泰勒宁，普通片剂，可掰开，可应急解救疼痛，也可以定时定量。一般止痛药调换使用长效缓释强阿片药（奥施康定/美施康/芬太尼）时，可做药物补充，避免爆发痛的发生。也可以短暂使用，帮助患者更好的接受强阿片，避免不耐受的发生。同时，如需要停用长效缓释强阿片药，也可以通过泰勒宁帮助，避免戒断反应的发生。
举例：
长效/缓释口服药（不可以掰开、咀嚼）
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。长期慢性的癌痛处理，一般以此作为基础用药，其他药物辅助增减调整。
即释短效药VS缓释长效药
原则：缓慢的增加/减少剂量，避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
①奥施康定
盐酸羟考酮缓释片，双相释放（38%速释+62%缓释），剂型10mg/片、20mg/片、40mg/片，10片/包。
奥施康定间隔12h用药，我早晚9点吃药。但有时掐表没那么准。
定量定时，是长效用药的基本原则。允许偏差但最好不超过±0.5h。
大便后看到很多奥施康定/美施康定的完整药片，是不是没吸收？
排出的药片，应该是残留的完整骨架。不用惊慌。
可以把奥施康定研磨后当做短效吗啡片来进行解救爆发痛么？
奥/美施康定独有的contin结构，简单的物理研磨≠短效阿片。
我早上8点用药40mg，正常应该晚8点继续用药40mg。但晚上能坚持到10点不痛。我可以晚10点跟早8点用药么？或者我仍然早晚8点用药，但我白天少吃点，晚上多吃点，可以么？
不建议！定量定时，是缓释长效用药的基本原则，有利血液药物浓度保持稳定。推迟或提早用药、随意剂量，易引起血药浓度的波动幅度变大，断续引起生理药理性的药物依赖，甚至增加成瘾概率。
奥施康定说明书建议间隔12h用药，但我看到有些群友、医生建议8h/次的用药。是否不可取？
奥施康定一旦吃了，是不是只会往上加量，不会减量了？
挺多人减量甚至停药的。止痛药的目的是改善体感保存体力来进行更好的治疗。治疗到位就可以慢慢减量甚至不痛。就像生孩子，有些人很难开口，痛了都没力气叫了。这会如果上了镇痛泵，来个无痛分娩，那就舒服的多，也有体力生。生完，也就不痛了。泵也可以拿掉。虽然宫缩更辛苦点。但好歹全程体力杠杠，有力气生。
②美施康定
硫酸吗啡缓释片，剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片，10片/包。WTO基本药物目录中唯一说明儿童疼痛控制的长效阿片类镇痛药。
奥施康定：美施康定，换算比例为1:1.5-2，是否奥施康定更好？
对长期慢性癌痛，奥施康定、美施康定，都是合适的基础治疗主药实际的效果，并没有百分百，也没有谁优谁劣。具体有：
我手里有奥施康定跟美施康定，都不多，可以一起用么？
经济受限，药物受限，权宜之计也得用。止痛为上。
但通常不建议。成分不同，作用不同，疗效不确定，药物评估为难。
吗啡跟羟考酮合用的临床研究认为协同效果好，为啥不建议奥+美？
的确有好几个临床（最大的研究对照552例）认为，吗啡+羟考酮的合用，有交互协同的镇痛效果，药理性的拮抗也可以减少镇静、呼吸抑制的副反应发生。结果不错。但不建议，理由是：
我早晚9点口服奥施康定，想换用美施康定，可以么？
美施康定可以8h/次的用药么？
具体参考奥施康定的答疑。美跟奥施康定的用法多数一致。
③美菲康
盐酸吗啡缓释片，剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片，10片/包。
美施康定跟美菲康，有啥区别？
都是缓释吗啡片，都是有效帮助疼痛改善的长效药物。但美菲康，第四代，阿片受体亲和力不足，可能有疗效影响。美施康定跟奥施康定一样，第五代，稳定性较高，疗效相对较好。
听着美菲康不是很好，群友风评也不好，为啥宁养院一直给？
④TarginiqER
盐酸羟考酮/盐酸纳洛酮缓释片，成分=羟考酮+纳洛酮2:1。剂型10mg+5.45mg/片，20mg+10.9mg/片。
FDA批准的具有遏制滥用特性的阿片类镇痛药。（图片为韩国上市药）
长效直肠/肛塞药品
能口服，尽量口服。对顽固性恶心呕吐、吞咽困难、意识减退、梗阻等不能口服的，可以考虑直肠给药。药物选择较为灵活，片剂或栓剂一般都可以。
直肠/肛塞给药对比口服有啥优缺点？
缺点：经常的肛肠黏膜刺激，易引发直肠疾病损伤，且吸收不稳定。
优点：直接直肠吸收，无肝脏的首过代谢，生物利用度高一些。
吞咽困难需要直肠/肛塞给药，对比口服，镇痛效果差别大么？
66例中晚期癌痛患者分2组，肛塞组VS口服组，按需定时给药，30mg/12h，必要时增加剂量，每次增加30mg直至控制。结果：两组镇痛效果相似，总有效率87.9％VS91.9％无统计差别
美施康定、奥施康定，都可以直肠/肛塞给药么？
136例晚期癌痛患者随机分组，组间临床资料无显著性差异(P0.05)美施康定组66例VS奥施康定组70例，分别给予直肠给药治疗。
长效/缓释的贴剂
长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为，能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限，贴剂可作为止痛选择。
①丁丙诺非透皮贴（若思本Norspan）
剂型：5mg-5μg/h，10mg-10μg/h，20mg-20μg/h（国内暂无）
尽量每次贴不同部位，如允许，3-4周内不重复，避免药物暴露影响。具体结合近期用药史、当前基本治疗情况。
丁丙诺非透皮贴，贴完之后多久起效？有什么影响？
丁丙诺非透皮贴跟吗啡的剂量换算怎样？
5mg/片的丁丙诺非贴剂，剂量≤300mg曲马多/天；≤20mg奥施康定/天；=130-200mg可待因/天。
10mg/片的丁丙诺非贴剂，剂量≤400mg曲马多/天；
20-55mg奥施康定/天；30-80mg吗啡/天。
贴剂用于非阿片类止痛药控制不好的癌痛，它跟阿片可以转换么？
临床上，将口服吗啡剂量达90mg/天或等量强阿片，调整使用丁丙诺啡透皮贴，期间没有发现戒断反应。并且效果稳定。
丁丙诺啡透皮贴一贴可用7天，是不是比吗啡或芬太尼更好？
丁丙诺啡透皮贴作用脊髓，而吗啡或芬太尼作用脑部，不同。低强度痛觉时，丁丙诺非镇痛作用完全，但高强度痛觉时，疗效较低。虽然可与低剂量强阿片进行转化。但丁丙诺非的2阶替代更被认同。不管是耐受性，还是镇痛疗效、副作用等方面，相比曲马多等高剂量弱阿片作用，优势明显。
说明书提到丁丙诺非透皮贴有呼吸抑制影响，怎么办？
发生概率非常小，注意避免与安定、吩噻嗪等中枢抑制类药物合用。
②芬太尼透皮贴
用于治疗阿片耐受患者中持续性、中度至重度的慢性疼痛。长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为，能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限，贴剂可作为止痛选择。剂型：4.2mg-25μg/h、8.4mg-50μg/h。
品牌：多瑞吉、芬太克、锐枢安等
突然疼痛加剧，芬太尼透皮贴可以用么？是哪里痛贴哪里么？
对初次使用，头24h内血药浓度逐渐升高，无法马上发挥最大镇痛，急性疼痛的处理芬太尼贴根本来不及。作用全身，也不是哪痛贴哪。
芬太尼为啥推荐贴在上臂前胸等几个平整皮肤部位？
比如贴在肚子跟屁股，坐下或躺着时就可能经常拉伸、褶皱，摩擦，甚至受压，不利于贴剂的固定和稳定释放。
芬太尼贴的说明允许贴后背上部、大腿内侧，但医生不给。
应该是考虑受压跟温度影响。比如长期卧床的，后背部位就不要贴，如果排尿自控力下降、困难的，也一般不贴大腿内侧部位。
皮肤温度对透皮贴的影响大么？
药物从贴剂中释放呈温度依赖性增加。当皮肤温度升高至40℃，理论上血清芬太尼的浓度可能提高≈1/3。
透皮贴对皮肤无刺激，为什么要求每次贴不同部位，避免皮肤反应？
主要是为了避免皮肤毛孔堵塞不透气产生毛囊炎或药物局部蓄积。
芬太尼透皮贴是不是贴在肉多的地方比较好？
芬太尼透皮贴经皮吸收进入体循环的主要途径：
那是不是意味着，胖跟瘦对芬太尼透皮贴没有影响？
太瘦了，躯干部位可能都是骨头，可能不那么平整好贴吧。再者，芬太尼的强脂溶性特点，意味着药物易于入脑，也易从脑部重新分布到体内其他组织，特别是肌肉和脂肪组织，形成第二血药峰值。由此我认为，芬太尼药物的再分布与脂肪有关。胖的镇痛效
果一般比瘦的镇痛效果要好
芬太尼透皮贴有呼吸抑制的副作用么？
芬太尼贴剂有肺通气的副反应（急性术后疼痛的芬太尼应用，肺通气发生率20%，美国说明书里癌痛应用的肺通气不足占2%）。特别是慢阻肺的病人，可能发生呼吸力降低，气道阻力增加等。临床上，也的确有患者在芬太尼期间出现了呼吸抑制。一般常见于用药过量或大幅度剂量调整情况下，规范使用下的呼吸影响极少发生。
我们用奇曼丁1片/12h，疼痛厉害。医生直接给芬太尼了。
由口服普通止痛药，直接换用芬太尼透皮贴，属于推崇过度。
芬太尼贴可以剪开用么？我们需要4.2规格贴，但手里只有8.4的。
以前的贴剂都是储库型结构，相当于充填封闭型给药系统，剪开会导致药物瞬时释放。现在多数是骨架型贴剂，可以根据需要剪开。比如瑞芬太尼，8.4规格贴剂对半剪，可以当2个4.2规格贴来用。（剪暂不用的部分，最好密封袋阴凉处放好）
现在用药奥施康定40mg/12h，怎么换算成芬太尼透皮贴？
NCCN指南一般以吗啡为计算基础，基本换算如下：
口服吗啡60mg/d=25μg/h芬太尼贴=4.2规格芬太尼贴
口服吗啡120mg/d=50μg/h芬太尼贴=8.4规格芬太尼贴。
以此，现在的用药=芬太尼贴8.4规格的1贴，或4.2规格的2贴。
计算为：奥40mg/12h=口服吗啡120mg/d=50μg/h芬太尼贴
芬太尼贴跟口服吗啡存在两种换算方法，为什么？
说明书：口服吗啡90mg/d=芬太尼贴25μg/h
NCCN指南：口服吗啡60mg/d=芬太尼贴25μg/h
药动力个体差异较大，实际的临床研究很难取得一致结果，基本范围是芬太尼贴25μg/h=口服吗啡60~90mg/d。不同止痛药之间的换算，其实都没有绝对的换算比例。比如，年轻人相比老年人，胖对瘦的，芬太尼的释放吸收效果就差别明显。个体的代谢速度，也间接对止痛药的接受存在差异。
我们口服奥施康定，想换用芬太尼贴，什么时候贴比较好呢？
一般有三种方法：
推荐第3种方法。美施康定换用芬太尼，也一样。
如果不想用芬太尼贴，准备换用奥/美施康定，怎么调整？
去除贴剂后，药物浓度下降至50%需要≥17h。建议芬太尼贴撕掉18h后口服奥施康定或美施康定。期间有疼痛情况，短效药物解救。
最好是定点，新旧贴的药物叠加过渡会比较平稳。忘点了，也不用紧张。顶多有一小会疼痛感受，及时即释药补充下就好了。
相比口服，芬太尼透皮贴外用无首过效应，一贴72小时不用经常更换，肠胃影响跟便秘发生率较低，大家心理更容易接受。为什么不优先推荐，而是作为二线用药，能口服尽量口服？
因此，建议在疼痛稳定、口服较困难情况下使用贴剂。如梗阻、术后禁食；口服多种、大量药物有负担的；吞咽困难等