导语：如何才能写好一篇大病医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
（二）大病保险资金使用与赔付情况
乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。
（三）大病保险风险控制情况
二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题
乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：
（一）政府与市场进行充分配合早
在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。
（二）发挥商业保险机构的经营技术优势
三、大病保险可持续发展建议
大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。
（一）政府应发挥好大病保险的主导作用
（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性
四、小结
为此,建议今后要做好以下几方面工作:
农民工是产业工人的重要组成部分，为我省经济社会发展和现代化建设作出重大贡献。切实解决好农民工医疗保障问题，是维护农民工权益的重要举措，是落实科学发展观、统筹城乡发展、构建社会主义和谐社会的具体体现，也是全面加快海峡西岸经济区建设的迫切要求。为解决农民工医疗保障问题，根据《福建省人民政府贯彻国务院关于解决农民工问题的若干意见的通知》（闽政〔2006〕14号）精神，现就农民工参加大病医疗保险提出如下指导意见：
二、凡本省行政区域内依法成立的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）和与之建立劳动关系的农民工，以及在城镇以灵活方式就业的农民工，均为参加大病医疗保险对象。
三、农民工大病医疗保险原则上以设区市为统筹单位，个别设区市条件暂不具备的，可先实行“统一政策，分级管理，总量平衡，适当调剂”的办法，并创造条件积极过渡到设区市统筹。
农民工大病医疗保险基金，按照“以收定支、收支平衡”的原则筹措。用人单位缴纳的农民工大病医疗保险费，全部纳入医疗保险基金财政专户管理，不设立个人帐户。
四、与用人单位建立劳动关系的农民工应缴的大病医疗保险费，以当地上年度在岗职工平均工资为缴费基数，福州、莆田、泉州、漳州、厦门五个设区市原则上按2%左右的缴费率,其他设区市按不超过4%的缴费率由用人单位全额缴纳，农民工个人不缴费。具体缴费率，由各设区市确定。
以灵活方式就业的农民工应缴纳的大病医疗保险费，由个人全额缴纳。
五、参保农民工在医疗保险经办机构确定的定点医疗机构住院治疗所发生的符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围标准等医疗费用，纳入农民工大病医疗保险基金支付范围。一些费用高的门诊特殊病种治疗项目是否纳入农民工大病医疗保险基金支付范围，由各设区市确定。
农民工大病医疗保险基金的起付标准、支付最高限额、个人负担比例，以及转诊转外就医、医疗费用结算、其他医疗服务管理等，原则上按照统筹区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
六、各统筹区要探索适应农民工流动就业特点的医疗费用结算办法，区别在工作地就医或患大病后自愿回原籍治疗等不同情况，确定相应的医疗费用结算方式，为患大病的参保农民工提供便捷的医疗费用结算服务。
七、已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，仍按原办法参保。对稳定就业的农民工，可纳入城镇职工基本医疗保险。已参加新型农村合作医疗的农民工，可以选择参加医疗保险。
第二条本办法所称市属国有破产企业和市属国有困难企业退休人员（以下简称破产企业和困难企业退休人员）是指下列人员：
（一）2001年基本医疗保险制度建立前经法定程序已经破产，没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（二）2001年基本医疗保险制度建立后经法定程序破产，无力按《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号）规定缴纳10年基本医疗保险费、没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（三）已停产一个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员；
（四）在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。
第三条破产企业退休人员认定，由人民法院指定的清算组或者破产企业主管部门向市劳动保障行政部门提出申请，并提供下列材料：
（一）法院破产裁定书；
（二）破产企业退休人员基本情况等有关材料。
困难企业退休人员认定，由困难企业持上年度及本年度本企业职工工资月报表、上报财政部门的有关统计报表等有关材料，向市劳动保障行政部门提出申请。
第四条市劳动保障行政部门收到申报材料后，应当在30日内会同市财政、市国资委、市经委和企业主管部门共同审查核实，作出认定结论。对符合本办法第二条规定条件的退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理《郑州市大病统筹医疗保险手册》，享受大病统筹医疗保险待遇；不符合条件的，由市劳动保障行政部门给予书面答复，并告知原因。
第五条破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。
第六条破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供。
困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。企业确实无力还款的，由市国资委负责在企业改制或破产时，从企业资产或企业破产财产中扣除，归还市财政部门。
第七条破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险专项资金由市医疗保险经办机构负责管理，单独建帐，独立核算。
第八条享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。
第九条享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员，应当按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》（郑政办文〔2000〕152号）的规定，缴纳商业补充医疗保险费，享受超过基本医疗保险封顶线的商业补充医疗保险待遇。
第十条困难企业退休人员享受大病统筹医疗保险待遇期限暂定为一个自然年度。一年期满后仍符合享受大病统筹医疗保险待遇条件的，应当按照本办法规定重新提出申请，进行认定。
困难企业生产经营好转的，可向市劳动保障行政部门提出申请，按正常参保形式为其职工办理参保手续，市医疗保险经办机构为其职工和退休人员建立个人帐户，享受基本医疗保险规定的门诊和住院待遇。
第十一条破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险工作，由市劳动保障行政部门、市财政部门负责组织实施，市医疗保险经办机构负责经办。
大病保险保障水平还需提高
这一政策目标与当前仅提升了15个百分点的实际成效之间存在巨大差异，主要因为大病保险的起付线过高、合规医疗费用过窄和封顶线过低。当前提升大病保险实际支付比例的一个重要举措，即是扩大合规医疗费用范围。
《国办文件》和《指导意见》均规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。《国办文件》规定，“合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。”《指导意见》则规定，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。”
合规医疗费用范围过窄
大病保险的保障水平受限
从各地方政府省级大病保险实施方案来看，北京市、天津市、上海市、海南省、重庆市等地区将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围，即通常所说的基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录。国务院医改办主任孙志刚曾撰文指出，“城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这些现象客观存在”，因此，《指导意见》中规定，大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的、合理的高额医疗费用。从统计数据来看，如表格所示，随着城镇居民参保患者就医费用的增长，患者自费费用占比（即政策范围外的医疗费用占比）随之增长。
具体来看，当城镇居民参保患者就医费用不超过5000元时，政策范围外医疗费用占比仅为11%，而当就医费用超过50000元时，政策范围外医疗费用占比高达26%。这就意味着，如果大病保险合规医疗费用仅限定为城乡居民基本医保的报销范围，那么大病患者超过25%以上的医疗费用是不能获得任何的补偿，并且医疗费用越高，个人实际负担的政策范围外医疗费用越高，这将显著降低大病保险实际支付比例。
界定合规医疗费用范围
不宜采取“排除法”
与北京等地区不同，山西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区等地区采取“排除法”，制定了合规医疗费用的“负面清单”。
例如，《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》规定，“合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。”山西省大病保险不予支付费用的项目范围包括点名手术附加费等服务项目类医疗费用、美容等非疾病治疗项目类医疗费用等医疗费用。客观而言，采用排除特需医疗消费的方法界定合规医疗费用范围，极大地拓展了大病保险的保障范围，也最大程度地提升了大病保险的实际支付比例。
但由于医疗科技的日新月异和诱导医疗需求，仅采取“排除法”界定合规医疗费用范围，难免遇到当医疗费用急剧增长时，一方面大病患者个人支出将显著增加，同时大病保险基金的支出压力也会陡增的情况。
正因为如此，城乡居民基本医保经办部门多反对采取“排除法”界定合规医疗费用，各省份亦多鼓励有条件的地区将部分政策范围外的医疗费用纳入合规医疗费用。
以山东省为例，当大病保险保障对象由新农合参合人员扩展到全体城乡居民，根据山东省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》、《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》等文件，大病保险的合规医疗费用由“排除法”，回归到城乡居民基本医保的报销范围。山东省大病保险合规医疗费用“缩水”，反映了当前不同部门和不同地方对合规医疗费用的不同认识，也反映了简单利用“排除法”界定合规医疗费用范围并非长久之策。
界定范围还需“排除法”
和“准入法”双管齐下
总的来看，大病保险合规医疗费用限定在城乡居民基本医保的报销范围，难以提高大病患者的保障水平，也不能实现大病保险实际支付比例不低于50%的政策目标。但是，过度扩大合规医疗费用范围，又将带来医疗费用的快速增长，影响大病保险基金的收支平衡，同时又将削弱大病保险的保障效果。为建立健全大病保险制度，提升大病保险的保障水平，必须通过精细化管理，科学界定合规医疗费用范围。
从当前来看，界定合规医疗费用范围，应坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，以城乡居民基本医保报销范围为基础，同时采用“排除法”和“准入法”。
关键词城乡居民大病保险制度建设
一、前言
二、大病保险的性质与定位
三、大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系
关于大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险之间的关系，有人认为他们之间属于保险学上的一种再保险。在保险学理论中，所谓再保险指的就是在原来保险的基础之上，通过分保的方式对原有的风险进行分散处理。所以，再保险也叫做分保。然而，就大病保险而言，它不属于分保的范畴，这主要是因为，大病保险的本质是通过新农合和城镇居民基本医疗保险的基金而得到的商业医疗保险。从这个角度讲，开启大病保险的新农合和居民保险的经办机构，而大病保险的承办者是商业医疗保险机构。当居民需要大病保险时，商业医疗保险机构需要直接接待投保居民，但是，对于再保险来讲，涉及的主要是不同的保险人。因此，我们需要正确认识和理解大病保险，它并不是一种再保险。
四、大病保险发展面临的困境与挑战
目前，我国在推行大病保险时还存在一些挑战，主要体现在以下几个方面：
（一）大病保险的筹资水平
改革开放以来，在市场经济条件下，我国不同地区的经济发展是不一样的。在这样的大背景下，在推行大病保险时应该充分考虑不同地区的医疗保险筹资水平。绝大部分地区在开展大病保险时，主要控制的是该类保险的筹资金额在城乡居民基本医疗保险和新农合基金年筹资数量中的比重。总的说来，上述比重的具体数值大概介于5%～10%之间。与此同时，也有一些地区在推行大病保险时，直接将筹资金额确定到了具体的数值，如城乡居民的数值是60元/人，而新农合的数值则是50元/人。在笔者看来，现阶段我国基本医疗保障水平还不是很高，因此，在推行大病保险时必须注意的一个问题就是，该类保险的存在不能对居民原有的基本医疗保障造成较大的负面影响。
（二）按病种还是按费用报销
一般来讲，对相对严重疾病的划分主要有两类标准：第一类是治病所花费的费用；第二类是以疾病的种类为依据。上述两种方式都存在一定的优势和劣势，就第一种划分方式而言，优势主要体现在：比较容易实现，劣势则主要体现在：最终得到的成本-效果不是很好。就第二种划分方式而言，优势主要体现在：更容易确定具体的治疗方式，从而得到相对比较好的成本-效果。此外，该种划分方式还可以对一些弱势群体给予一定的照顾。目前，在推行大病保险时，应该选择哪种对于大病的划分方式，不同的人持有不同的观点。在笔者看来，不同地区可以使用不同的划分方式。具体来讲就是，对于医疗保障水平不是很高的地区，可以选择按照疾病种类的划分方式，这样可以使得投入的资金收到更好的效果。而对于那些医疗保障水平比较高的地区，可以选择按照费用划分的方式进行。
（三）合规的医疗费用与“保本微利”
（四）大病保险的统筹层次
总的说来，当居民出现重大疾病时一般都会选择在级别较高的医院进行治疗，如二级以上医院等。但是，现阶段我国的基本医疗保险在基金统筹方面大部分地区仅仅做到了县级统筹，这就出现了一个医院和医保系统的对接问题。
（五）商保经办的准入、评价和监管制度
在对商业医疗保险的管理方面，我国还存在一定的不足之处，主要体现在未能构建健全的社保准入制度和体系，也未能构建科学合理的评估和监督体系。在这种情况之下，大病保险的推行就遇到了一定的困难，实际运行的效果不够理想。
五、结语
（作者单位为山东省招远市社会保险服务中心）
参考文献
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433-436+456.
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第二条（目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条（支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条（支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条（最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
第十一条（结算管理）
医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
第十二条（资金管理）
大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
第十四条（新老政策衔接）
本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
第十五条（实施细则）
市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
第十六条（术语解释）
本办法中下列用语的含义：
（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
省人民政府同意《湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法
第一条为完善我省城镇职工医疗保险体系，减轻参保职工患大病时的医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔1999〕15号）精神，结合我省实际，制定本暂行办法。
第二条大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至10万元以下的医疗费用问题。
第三条凡按《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定参加了本省各统筹地区城镇职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须参加所在统筹地区的职工大病医疗互助，并由用人单位在每年3月底前统一向统筹地区医疗保险经办机构一次性缴足当年大病医疗互助费（下岗职工由再就业服务中心统一缴纳）。
第四条职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。年度缴费标准由统筹地区人民政府根据当地经济承受能力和保障水平确定，报省人民政府批准后执行。省直管单位暂按每人每年60元的标准缴纳。
第五条参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹金最高支付限额以上的部分至10万元以下的医疗费用，个人支付不超过10％的费用，余下的费用由经办机构在筹集的大病医疗互助费中支付。具体支付标准，由统筹地区人民政府根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则确定。
第六条参保职工按年度一次性缴足大病医疗互助费的，才能享受当年大病医疗互助，因故中断缴纳大病医疗互助费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大病医疗互助。
第七条参保职工大病医疗互助费由统筹地区基本医疗保险经办机构统一管理。大病医疗互助费，必须与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占和挪用，并接受财政、审计部门和参保职工的监督。
第八条组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台帐及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用，由同级劳动保障行政部门提出计划，经同级财政部门审核后，可在大病互助总费用中开支。
第九条参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，需要继续住院治疗的，应及时向统筹地基本医疗保险经办机构提出大病医疗费用书面申请。经办机构审核同意后，应当向参保职工、定点医疗机构发给大病治疗通知书。参保职工凭大病治疗通知书继续在定点医疗机构进行治疗，并预付个人自负的费用。医疗终结时，由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算。
第十条参保职工与经办机构发生有关大病医疗互助争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向直接管理该经办机构的劳动保障行政部门或者本级人民政府申请行政复议，也可以依法提起行政诉讼。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前,陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位,包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位),都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位,都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险,因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70%以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性,将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成,根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上,南京、深圳市实行当年核算,基金结余部分结转下年度继续使用,不足支付时,在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定,每年公布一次。针对基金安全问题,各地多采用“单独建账,专款专用,收支两条线,纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本,而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取,其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出,“有条件的地方,可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看,城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式,一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险,要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度,实行统一政策,属地管理,分级执行。具体而言,由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施,医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付,医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异,特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法,而是由商业保险公司委托,这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式,在减轻政府负担的同时,强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来,我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天,这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示,农民工患病后25.4%的人选择城镇医疗机构就诊,73.2%的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性
一、大病保险异地结算的经济可行性
（一）经济发展水平提高
（二）医保基金和大病保险基金保障
（三）个人账户基金可按规定转移、清算
2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。
（四）建立基本医疗保险调剂金
2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。
二、大病保险异地结算的社会可行性
（一）居民对大病保险的参与度提高
2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。
（二）大病保险异地结算的社会认同度提高
人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。
三、大病保险异地结算的制度可行性
大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。
（一）大病保险制度日益完善
（二）大病保险基金制度日益完善
（三）大病保险运行机制优化
我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。
四、大病保险异地结算的技术可行性
（一）信息化时代，大数据共享
（二）互联网+医疗
互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。
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