各县（市、区）人力资源和社会保障局：
为落实人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求，规范基本医疗保险付费总额控制经办工作，我局制定了《滁州市基本医疗保险付费总额控制管理考核的意见》。现印发给你们，请遵照执行。
滁州市人力资源和社会保障局
2015年6月10日
滁州市基本医疗保险付费总额控制管理考核的意见
为进一步推进我市基本医疗保险付费方式改革，切实保障参保人员的基本医疗需求，积极引导定点医疗机构合理使用基本医疗保险资金，防范医疗保险基金风险。根据省人社厅《转发人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52号）文件精神，现就我市基本医疗保险付费总额控制管理考核提出如下意见。
一、考核范围
全市范围内实行住院医疗费用付费总额控制管理的定点医疗机构，主要考核由统筹基金和医疗救助基金支付的住院(含门诊特大病)医疗费用。
二、考核项目
（一）统筹和救助基金支出增幅（a）：指医疗机构考核年度内参保人员住院医疗费用统筹和救助基金支出总额较上年度增幅。（统筹和救助基金支出增幅以下简称“基金支出增幅”）
（二）住院率（b）：指医疗机构考核年度内出院人次和门诊就诊人次的比率。
（三）次均住院费用增长率（c）：指定点医疗机构考核年度内平均住院费用较上年度增幅。
（四）门诊人次人数比（d）：指定点医疗机构考核年度内参保人员门诊人次与门诊人数的比例。
（五）住院人次人数比（e）：指定点医疗机构考核年度内参保人员住院人次与住院人数的比例。
（六）药占比（f）：指医疗机构考核年度内参保人员住院使用的药品费用占住院总医疗费用的比率。
（七）自费率（g）：指医疗机构考核年度内参保人员自费医疗费用占住院总医疗费用的比率。
三、考核项目设定标准值及权重
根据省市卫生部门公布的统计数据以及基本医疗保险统筹基金收支预算、不同等级医疗机构参保人员就医情况设定考核项目的标准值及权重。
（一）基金支出增幅（a）
一级、二级及以上医疗机构的基金支出增幅标准值分别为5%、10%；权重为20%。
（二）住院率（b）
一级、二级及以上医疗机构的住院率标准值分别为6%、7.5%；权重为20%。
（三）次均住院费用增长率（c）
一级、二级及以上医疗机构的次均住院费增长率标准值都为5%；权重20%。
（四）门诊人次人数比（d）
一级、二级及以上医疗机构的门诊人次人数比标准值分别为150%、300%；权重5%。
（五）住院人次人数比（e）
一级、二级及以上医疗机构的住院人次人数比标准值分别为115%、120%；权重为15%。
（六）药占比（f）
一级、二级及以上医疗机构的药占比标准值分别为40%、45%；权重为10%。
（七）自费率（g）
一级、二级及以上医疗机构的自费率标准值分别为8%、10%；权重为10%。
四、考核方式
（一）考核周期为自然年度（参保年度）。
（二）医疗保险经办机构按考核计算公式计算出各定点医疗机构考核项目指标分值。
（三）考核计算公式
考核指标分值=（a-a）×20%+（b-b）×20%+（c-c）×20%+（d-d）×5%+（e-e）×15%+（f-f）×10%+（g-g）×10%。
（四）定点医疗机构考核年度内医保服务量（出院人次）低于上年度85%的，按照下降的百分点核减考核指标分值。
五、年度决算
（一）各定点医疗机构年度决算总额指标=年初下达的付费总额指标×（1+考核指标分值之和）-扣除违规统筹和救助基金支付金额。
（二）定点医疗机构住院医疗费用统筹和救助基金实际发生金额未超过年度决算总额的，按统筹和救助基金实际发生金额结算，并予以补助：
1.在年度决算总额85%—100%（含）之间的，且服务人次（出院人次）大于等于上年度85%的，节余部分全额补助；
2.在年度决算总额85%—100%（含）之间的，且服务人次（出院人次）小于上年度85%的，节余部分按50%补助；
3.低于年度决算总额85%（含）的，节余部分不予以补助。
（三）有效医保服务量的基金补助。
有效医保服务量，是指定点医疗机构考核年度内，在住院率和次均住院费用增长率两项考核项目符合标准值的情况下出院人次的合理增加。
由于定点医疗机构考核年度内有效医保服务量（出院人次）增加，导致住院医疗费用统筹和救助基金实际发生额超过年度决算总额指标的，超支部分按照有效医保服务量（出院人次）同比增长率的比例给予基金补助。
（四）定点医疗机构住院医疗费用统筹和救助基金实际发生金额超过年度决算总额的，按决算总额结算和有效医保服务量增长给予基金补助后，剩余超支部分医疗保险基金按比例分担：
1.当年超总额指标在10%以内的，基金分担60%；
2.超总额指标在10%以上、20%以下的，基金分担40%；
3.超总额指标20%以上的，基金不予分担。
六、下年度付费总额指标的确定
（一）根据年度考核决算结果和各医疗机构年度服务数量和质量完成情况，确定下年度付费总额指标。
下年度付费总额指标=上年度决算总额指标×〔1+（上年度决算总额指标/上年度付费总额指标）×下年度基金预计增幅〕
下年度基金预计增幅参照统筹基金预算收入同比增幅、居民消费价格指数（cpi）以及参保人数同比增长等因素综合确定。
（二）定点医疗机构住院医疗费用付费管理考核工作由医疗保险经办机构负责，并就年度统筹和救助基金决算和下年度总额控制标准提出意见，报同级人力资源和社会保障部门会议研究决定。
（三）加大对各定点医疗机构的监督检查，发现的违规行为按规定予以处罚，并在确定下年度的总额指标时，视情况严重程度，按照违规费用的2-5倍扣减总额指标。
附件：定点医疗机构总额控制考核指标
附件
定点医疗机构总额控制考核指标
考核项目
标准值
权重
基金支出增幅
一级、二级及以上医疗机构的基金增幅标准值分别为：5%、10%。
20%
住院率
一级、二级及以上医疗机构就诊住院率标准值分别为：6%、7.5%。
次均住院费用
增长率
一级、二级及以上医疗机构次均住院费用增长率标准值都为：5%。
门诊人次人数比
一级及以下、二级及以上医疗机构的门诊人头人次比标准值分别为：150%、300%。
5%
住院人次人数比
一级及以下、二级及以上医疗机构的住院人头人次比标准值分别为：115%、120%。
15%
药占比
一级及以下、二级及以上医疗机构的药物占比分别为：40%、45%。