肩胛骨骨折不同手术入路各有其优缺点及副损伤,适用于不同部位的骨折,在选择时应根据骨折的类型来选择。
导读
肩胛骨骨折(scapulafracture,SF)的复杂类型使得其手术入路也较为多样性，临床上几种常规手术入路包括：传统Judet入路(classicJudetapproach,CJA)、改良的Judet入路(modifiedJudetapproach,MJA)、外侧缘入路(lateralmarginapproach,LMA)、前方入路(anteriorapproach,AA)、前后联合入路(anteriorandposteriorapproach,APA)，肩胛骨骨折不同手术入路各有其优缺点及副损伤,适用于不同部位的骨折,在选择时应根据骨折的类型来选择。
在进行手术入路的选择时通常应该遵循以下几个原则：
（1）就近原则，就是在最靠近病变的部位或需要暴露的部位切口进行手术；
（2）微创原则，尽可能减少对肩胛骨重要动脉及稳定结构的破坏；
（3）熟悉原则，以手术医生对肩胛骨解剖的熟悉程度及习惯选择入路。减少术中出血及保持手术野的清晰是所有外科医生所追求的目标。
本文为由田耘教授和吴丹凯教授合作探索肩胛骨骨折的腋窝解剖实战演示，为肩胛骨骨折的手术治疗提供了一种新的手术入路。
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解剖重点
患者手术体位为侧卧位，术者位于患者背侧，患侧肩关节极度外展固定，切口起自腋窝皱褶的前上缘，向后沿着背阔肌的前缘延伸，切口长约8-10cm，能够清楚显露肩胛骨的关节盂、肩胛颈以及肩胛骨外侧缘上1/2，术中可以根据具体情况适当延长切口。因为肩关节部位重要的神经血管束都在关节前方，同时腋窝处组织质地柔软，术中容易牵拉软组织显露手术视野，腋窝入路相对偏后，较为安全有效。
首先辨识出背阔肌，当肩关节外展时容易触及背阔肌的前缘，沿着背阔肌前缘切开皮肤及皮下组织，打开以后可见背阔肌肌腱；用手指顺着背阔肌向上轻轻把筋膜分开，此时可以被动活动上肢，可看到肱骨头运动的地方，就是肱骨头与关节盂的交界处，也就是肩关节关节囊；用手指感受肱骨头活动的地方，手指在肱骨头活动地方上下滑动，可触及条索状物，即为腋神经和旋肱后动脉。
仔细分离解剖腋神经及旋肱后动脉，术中用橡皮胶条标记保护腋神经及旋肱后动脉，轻轻牵拉可显露肩关节关节囊；向下解剖分离肩胛下动脉和旋肩胛动脉，肩胛下动脉实际手术操作中可以不予显露，在腋神经下3cm左右可分离解剖出旋肩胛动脉；肩胛下动脉是腋动脉的最大分支,90%以上的肩胛下动脉直接起自腋动脉第3段，肩胛下动脉向下分支为旋肩胛动脉和胸背动脉。
实际手术操作中，显露并保护腋神经及旋肱后动脉、旋肩胛动脉，无需继续解剖分离其他神经血管即可进行部分骨折复位及内固定；将背阔肌牵向后侧，将旋肩胛动脉牵向前侧，可显露肩胛骨外侧缘、肱骨头及关节囊。
继续分离解剖肩胛下动脉及胸背动脉，此时腋窝淋巴结在术区前方，整个术区在腋窝的偏后侧；手术操作区域位于“四边区”，上缘为腋神经和旋肱后动脉，前缘为肩胛下动脉，下缘为旋肩胛动脉，后缘为背阔肌肌腱和肩胛骨；此区域可清楚看到肱骨头、肩胛颈、关节囊、肩胛骨关节盂、肩胛骨外侧缘上1/3，向前肩胛骨的深部可触及喙突。
向下延长切口继续解剖分离，可见“上三角区”，前缘为胸背动脉，上缘为旋肩胛动脉，后缘为背阔肌及肩胛骨；拉开背阔肌可见肩胛骨下角及肩胛骨外侧缘，肩胛骨外侧缘骨质较厚，厚度约有1cm，此处为内固定物放置的良好部位。
在术中解剖显露时，首先背阔肌、腋神经、旋肱后动脉必须显露清楚，显露旋肩胛动脉之后再进一步显露肩胛骨，肩胛下动脉和胸背动脉术中可以不显露，用骨膜剥离子连着周围软组织向下推开，即可显露肩胛骨外侧缘，显露之后整个手术野就很清楚。
T型切口肩关节关节囊，可见肱骨头和关节盂；术中操作时要先把腋神经和旋肱后动脉显露后向上牵拉，打开关节结构及骨折区；正常情况下腋神经在距离关节盂上，关节囊区偏上不到1cm的位置通过，在术中极度牵开的情况下距离约有2cm左右。
放置肩胛骨前方钢板，适用于关节盂偏上偏前的骨折；当遇到骨性的Bankart损伤时，通常关节囊是完整的，如有关节囊撕裂可直接缝合，复位骨折块之后克氏针临时固定，钢板坚强固定，骨折块基本都是解剖复位，肩关节在关节囊的保护下很少出现脱位；无需做关节囊的切开，将骨折块变成游离骨折块，在直视下复位骨折块，确认关节面的平整。
当肩关节习惯性脱位，关节盂骨性结构磨损严重或者丢失时，可采用此手术入路进行骨性结构的修复，可以用自体骨瓣或3D打印人工骨瓣修复缺损部位，钢板压在关节盂下方完成骨性结构修复。
总结
由田耘教授和吴丹凯教授提出的腋窝入路来处理肩胛骨骨折，主要适应于：累及肩胛骨体部及盂颈部的骨折,即AO分型为14-A2.3、14-A3或14-B3.2型，骨折线位于关节盂颈部、肩胛骨外侧缘或肩胛冈基底部位。腋窝入路只需解剖分离腋神经、旋肱后动脉以及旋肩胛动脉，显露肩胛骨骨折部位，复位之后放置钢板，钢板近端与关节盂颈部紧密相贴，远端固定在肩胛骨外侧缘，固定牢固；此手术入路安全有效，能够减少医源性损伤，为术后早期肩关节功能锻炼提供基础和条件。