第一章上肢骨折.................................................................4
第一节锁骨骨折............................................................4
第二节尺楼骨骨折..........................................................5
第三节梯骨远端骨折........................................................7
第二章手外伤...................................................................8
第三章下肢骨折................................................................11
第一节骸骨骨折...........................................................11
第二节胫腓骨干骨折.......................................................12
第三节踝部骨折...........................................................13
第四节跟骨骨折...........................................................14
第四章周围神经损伤...........................................................16
第一节总论................................................................16
第二节槎神经损伤.........................................................19
第三节正中神经损伤.......................................................19
第四节尺神经损伤.........................................................20
第五节股神经损伤.........................................................21
第六节坐骨神经损伤.......................................................21
第七节胫神经损伤.........................................................22
第八节腓总神经损伤.......................................................22
第五章运动系统慢性损伤.......................................................22
第一节概论................................................................22
第二节肩关节周围炎.......................................................24
第三节狭窄性腱鞘炎.......................................................26
第四节肱骨外上牌炎.......................................................27
第六章运动系统畸形...........................................................28
第一节先天性肌性斜颈.....................................................28
一、定义....................................................................28
二、诊断与鉴别诊断.........................................................28
（一）病史中可有难产病史，如臀位产、产钳引产、产程延长等情况，第一胎更为重要。
.........................................................................................................................................................................................................28
（四）鉴别诊断.............................................................28
三、治疗....................................................................29
第二节先天性股关节脱位...................................................29
一、定义....................................................................29
二、诊断与鉴别诊断.........................................................30
（三）鉴别诊断.............................................................31
三、治疗....................................................................31
第三节先天性马蹄内翻足...................................................32
一、定义....................................................................32
二、诊断与鉴别诊断.........................................................32
（三）鉴别诊断.............................................................33
三、治疗....................................................................33
第四节平足症.............................................................34
一、定义....................................................................34
二、诊断....................................................................34
三、预防与治疗.............................................................35
（-）非手术治疗...........................................................35
第五节蹲外翻.............................................................35
一、定义....................................................................35
二、诊断....................................................................35
三、预防和治疗.............................................................35
第七章骨肿瘤..................................................................36
第一节骨软骨瘤...........................................................36
第二节软骨瘤.............................................................38
第三节骨巨细胞瘤.........................................................40
第四节骨囊肿.............................................................42
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第一章上肢骨折
第一节锁骨骨折
一、定义
锁骨骨折(fractureofclavicle)是指锁骨干骨皮质连续性的中断。锁骨干较细，有弯曲
呈"S"形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰
相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。锁骨骨折是常
见的骨折之一，约占全身骨折的6%左右，好发于青少年。
二、分类
按骨折部位可分为锁骨外1/3,中1/3和内1/3骨折。
三、诊断与鉴别诊断
(-)诊断要点
1.病史直接或间接暴力史。
2.症状与体征骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。伤
肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼
痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，
但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。
3.X线拍片可确诊(横断、粉碎、青枝)。
(二)鉴别诊断
1.胸锁关节脱位表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。
2.肩锁关节脱位锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线显示肩锁距离增大。
四、治疗
(-)幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定36周。
(二)有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横"8"字绷带固定12周。手法复位可在局麻
下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，
顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉垫保护腋
窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈"8"字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度
后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床
休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查。34周拆除石膏绷带。锁
骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。
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（三）手术治疗
在以下情况可考虑行切开复位内固定术：
1.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。
2.开放性骨折。
3.陈旧骨折不愈合。
4.骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。
5.锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。
（四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。术后患肢
悬吊固定。
第二节尺楼骨骨折
前臂骨由尺骨及槎骨组成，尺骨和槎骨发生骨折称之为尺横骨骨折（fractureofulnaand
radius）。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。横骨小头与肱骨小头构成肱槎关节。
尺槎骨近端相互构成尺榜上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关
节。梳骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成梳腕关节。棱尺骨下端又相互构成
下尺梯关节。尺槎骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。前臂解剖功能关系复杂，其
旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。
（一）尺槎骨双骨折
尺槎骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺槎骨双骨折可发生重叠，幼儿多为青枝骨折
直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。
间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达槎骨中1/3或上1/3骨折，残余暴力通过骨间
膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。槎骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，
骨折移位。
扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过
度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向税骨外下，骨折线方向一致，尺
骨干骨折线在上，梯骨骨折线在下。
（-）槎骨干骨折
直接暴力或间接暴力均可引起槎骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑，楼
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骨骨折短缩移位少见。成人槎骨干上1/3骨折时，附着在楼骨结节肱二头肌及附着于槎骨上
1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。楼骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前圆肌
抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵
拉，旋前移位，单纯税骨干骨折重叠移位不多。
(三)尺骨干骨折
尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。骨折可为
裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。因有楼骨支撑，无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨折极
少见，多发生在尺骨下1/3,由直接暴力所致，骨折端移位较少。
(一)诊断要点
1.病史直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。
2.症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假
关节活动。骨传导音减弱或消失。
3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方向，
以及是否合并有税骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并横骨小头脱位，称
为孟氏(Monteggia)骨折。挠骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。
X线检查可以明确诊断。
(-)手法复位外固定
整复前，根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位
手法。病人仰卧，肩外展90°,屈肘90。。中或下1/3骨折时，前臂中立位，即手掌，前臂
和地面平行。上1/3骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有45。倾斜。肘上和手掌两处
对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别用提按，
折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用4块小夹板，也可用长臂石膏夹板固定。固定
期间注意松紧度合适，8~12周后拆除外固定，加强功能锻炼。
多处骨折，手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠旋
转畸形愈合骨折影响功能，需要手术治疗。
(三)康复治疗
1.术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度，感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋
膜室综合征的发生。
2.术后2周即开始练习手指及腕关节活动，4周后开始练习肘、肩关节活动。8~1。周
后X线片证实骨折己愈合，才可进行前臂旋转活动。
第三节槎骨远端骨折
挠骨远端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距槎骨下端关节面3cm以内的骨折。
这个部位是松质骨和密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。槎骨下端
关节面呈由背侧向掌侧，由槎侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（10。~15。）和尺倾角（20。~25。）。
梯骨茎突尺侧与尺骨小头横侧构成尺梯下关节，与尺槎上关节一起，构成前臂旋转活动的解
剖学基础。楼骨茎突位于尺骨茎突平面以远l~1.5cm。尺槎骨下端共同与腕骨近侧列形成腕
关节。
（-）伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前臂
旋前。骨折线多为横形。儿童可为骨命分离，老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧、梯侧移
位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。粉碎骨折可
累及关节，或合并下槎尺关节韧带断裂，下尺税关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。
（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反,故又称"反科雷氏"骨折。
跌倒时腕掌屈，手背触地发生横骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。
（三）巴通（Barton）骨折较少见，骨折指槎骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。
（-）诊断要点
2.症状与体征伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时，
侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受限。
3.X线拍片伸直型骨折为：骨折远端向槎侧及背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有
下尺楼关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及梯侧移位，与伸直型
骨折移位方向相反。
（-）鉴别诊断
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1.Colles骨折多发生于挠骨远端的松质骨骨质，且向背侧移位者，X线检查可鉴别。
2.Smith骨折指槎骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下尺槎关节脱位，X线检查可
鉴别。
3.Barton骨折指挠骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。骨折线通过关节
面，X线检查可鉴别。
（一）手法复位小夹板或石膏固定
新鲜有移位梯骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固
定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。
1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节,
不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘902前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，
双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时
掌屈尺偏，骨折得到复位。
2.提按复位法适用于老年性患者,骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘903
前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术
者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端
提，骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后换中立位继续固定
2周。无移位槎骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定34周。屈曲型骨折复位方法相似，复
位和固定方向相反。
（二）切开复位内固定
手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定，也可
用外固定支架固定。
（三）康复治疗
术后应早期进行手指屈伸活动，4~6周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可配
合理疗、体疗及中医药治疗。
第二章手外伤
手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分
常见的。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱
和血管的损伤。
二、诊断与鉴别诊断
(―)病史与体征
手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺
损，及功能障碍或丧失。
1.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直
障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节"钮扣”样畸形。手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。
2.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手
等畸形。
3.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。
(二)特殊体格检查方法
1.屈指肌腱的检查方法固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈
曲者，则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果不
能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动屈曲
指间关节。
2.手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成90。，大
鱼际肌萎缩、拇指内收形成"猿手"畸形。拇、食、中指、环指机侧半掌面及相应指远节背面
失去感觉。尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明
显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。税神经仅支配部分手背感觉。
3.血管的检查Allen试验检查尺、梯动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为：嘱
病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用力压迫楼、尺.动脉，不让血液通过。此时
手部苍白缺血，然后依次放开尺、槎动脉观察手部颜色的变化情况。
(三)特殊检查
行手部或手指的X-rays检查，观测手部骨骼、关节损伤情况。
三、治疗
(-)急诊外科处理
初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早
期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是
①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药
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（-）手术治疗
1.麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、
手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。
2.清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口
变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染。但强调：
要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。.
应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循
环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。.在有计划清创的同时，全面、
系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的
循环，以便制定全面的手术计划。
3.处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关
系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：骨、
关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后
用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开
放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修
复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。
4.闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，
才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部
闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时。但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染
程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法:直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，
可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹊平行的直线伤口，
要作局部"Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的
组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌
肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。
皮瓣覆盖骨质、肌腱后有较大裸露时、常需皮片覆盖。
（三）手的功能恢复
对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的晚期处理外，还应该充分发挥
伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体疗、
弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。
1.功能锻炼分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以
主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习
(肌腱缝合术后早期不作)。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。
要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极使
用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮
扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤
员的积极性，主动坚持功能锻炼。
2.物理疗法及体育疗法理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的
活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器
械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好
3.支具治疗关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板，利用弹簧或橡皮筋的
弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。
第三章下肢骨
第一节能骨骨折
骸骨的骨质不连续或完整性破坏称骸骨骨折(fractureofthepatella),
暴力直接作用于能骨，如跌倒时跪地，骸骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力
牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将骸骨撕裂。直接暴
力常致酸骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致骸骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大
小，骨折可发生在骸骨上极、骸骨中份和腿骨下极。
骰骨骨折导致骰骨软骨面损伤，同时，也使相对的股骨骸面的软骨损伤。由于软骨的再
生能力极低，即使修复骸骨以后，也可能出现微股关节创伤性关节炎。随着骸骨骨折分离移
位的程度不同，骸骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤，若修复不好，将严重影响伸膝功能。
三、诊断
骰骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能伸直、呈半屈状态。
检查可发现骸骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压骸骨疼痛加重。由于
关节内积血，可出现浮微试验阳性。膝关节的正、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型及
移位程度，是选择治疗方法的重要依据。
无移位的骸骨骨折采用非手术方法治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持膝
关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可开始股四头肌等长收缩。6周后开始作膝关节
主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，
加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗。超过0.5cm
的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定。骸骨的粉碎骨折如果
关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。8
周开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复嵌骨软骨面完整性时;可摘除嵌骨，修补韧带
及关节，术后34周开始进行功能锻炼。
第二节胫腓骨干骨折
胫腓骨干的骨质缺损、不连续称胫腓骨干骨折(fractureofthetibiaandfibula),临床上
以胫腓骨干双骨折为最多。
可分为三种类型。
(-)胫腓骨干双骨折
(~)单纯胫骨干骨折
(三)单纯腓骨骨折
骨折多由强大暴力引起，伤后局部肿胀，疼痛严重，畸形及功能障碍。注意软组织损伤
程度，有无血管神经损伤有无急性骨筋膜间室综合征，X线检查可以明确骨折的类型及移位
情况。
(~)非手术治疗
1.胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平等
关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短
斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行
X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，68周可扶拐负重行走。
2.不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位,
小夹板固定。牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。6周后，取消牵引,
改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地负重行走。
3.单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6~8周后
可下地活动。
4.单纯腓骨干骨折，若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。
(-)手术治疗
不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定。
1.手法复位失败；
2.严重粉碎性骨折或双段骨折；
带锁髓内针内固定，也可采用外固定器固定。
第三节踝部骨折
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇
状穿越为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。发生在此部位的骨折称踝部骨折(fractureof
ankle)o
(-)I型
内翻内收型当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后)，暴力作用通过外侧副韧带传导致
外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝横形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续
传导致距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。
。II型
分为两个亚型：①外翻外展型。②内翻内旋型。II型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带
完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。
(三)in型
外翻外旋型踝关节遭受外翻(旋前)暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。
若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。若暴力
继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴
力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折。
踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处
扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第ni
型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充照x线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。
若判断有无胫腓下韧带联合损伤有困难，可结合CT或MRI辅助诊断。
踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样。
(-)治疗的原则
在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方
案。
(-)非手术治疗
无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，可用石膏固定68周，固定期
可进行功能锻炼。
(三)手术治疗
1.有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难
以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺
钉固定。
2.胫腓下关节分离常在内、外踝损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位
固定骨折，才能使胫腓下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，
用螺钉固定胫腓下关节，石膏固定68周.
3.陈旧性双踝骨折复位不良，距骨有脱位者，应手术将两踝类节面切断，复位距骨后，
再复位双踝，用螺钉内固定。
第四节跟骨骨折
发生在跟骨的骨质不连续、错位、缺损称跟骨骨折(fractureofthecalcaneus)。
(一)以骨折是否影响距下关节分为两类。
1.不波及距下关节的跟骨骨折。
（1）跟骨前端骨折，仅波及到跟骰关节。
（2）跟骨结节垂直骨折。
（3）载距突骨折。
（4）跟骨结节的鸟嘴状骨折。
2,波及距下关节的骨折。
（1）垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或
塌陷。
（2）单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突
的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入，为I度损伤。
（3）剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面
还形成三角形骨块和附骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内
骨折块嵌入其内，为n度损伤，此型骨折临床上最为多见。
（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为III度骨折。
在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟
部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。X线检查：跟骨侧位及轴位。
必要时作CT了解关节内骨折情况。
（-）治疗原则
恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。波及距
骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。
（二）非手术治疗
1.在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前端骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不
大，管型石膏固定46周，即可开始功能训练。
2.波及距骨下关节的无移位的I度骨折处理同上。
1.对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，
松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。
2.波及距骨下关节的有移位的骨折，手法复位难以达到治疗目的，可采用X线下插入
骨圆针进行撬拨复位。复位后遗留的骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位
置，可采用松质骨填充后特制跟骨钛板固定。术后石膏固定6周。
第四章周围神经损伤
第一节总论
周围神经损伤比较常见，可造成严重的功能障碍，甚至肢体残废，治疗上非常困难。
按周围神经损伤后其病理改善程度分类，采用较多的有两种方法.
(―)Seddon(1943)分类法
1.神经震荡(neurapraxia)
2.轴突中断(axonotmesis)
3.神经断裂(neurotmesis)
(二)Sunderland(1951)五度分类法
1.一度仅神经传导功能丧失，神经轴突仍保持完整或有部分脱髓鞘改变。
2.二度神经轴索中断，损伤的远端发生瓦勒变性。
3.三度神经束内神经纤维中断，但束膜仍保持连续性。
4.四度部分神经束中断，神经外膜仍完整。
5.五度神经完全离断，断端出血、水肿，日后形成瘢痕。
三、临床表现
(-)运动功能障碍
神经损伤后其所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。
肌力6级区分法：
M"0"级：无肌肉收缩；M"l"级：肌肉稍有收缩；M"2"级：关节有动作，在不对抗地心
引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度；M"3"级：在对抗地心引力的
情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力；M"4"级：能对抗一定阻力达到关节完全动
作，但肌力较健侧差；M"5"级：正常。
(-)感觉功能障碍
皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉。
感觉6级区分法：
S"0"级：完全无感觉；S"l"级：深痛觉存在；S"2"级：有痛觉和部分触觉；S"3"级：痛
觉和触觉完全：S"4"级：痛觉和触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大：S"5"级：感觉完
全正常。
(三)反射
根据神经的受损情况，出现腱反射减弱或消失。
(四)营养性改变
自主神经功能障碍，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。
(五)神经干叩击试验(Tinel征)。
四、诊断
(-)病史
(二)神经电生理检查
肌电检查和体感诱发电位对判断神经损伤部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢
复情况有重要价值。
五、治疗
(一)治疗原则
尽可能早地恢复神经的连续性及良好对接缝合神经。
1.闭合性损伤(closedinjury)多为牵拉伤、钝挫伤。对暴力程度轻、临床症状较
轻者一般可观察3个月。若超过3个月仍未见恢复，应手术探查。对于暴力严重、临床判断
已属Sunderland四度、五度的损伤，应早期手术探查。
(1)一期修复(primaryrepair)指伤后6-8小时.优点：解剖清楚，神经断端整齐、
无张力、易辨认，易于对合。若不能一期修复，将断端与局部软组织暂时固定。
(2)延迟一期修复(delayedprimaryrepair)指伤口愈合后2—4周内修复。原因：
损伤当时全身情况欠佳，伤口污染或缺损严重。
(3)二期修复(secondaryrepair)指伤后1--3个月内修复。原因：急诊时神经损伤
合并肌腱、骨骼或皮肤严重缺损需先修复，早期清创时神经损伤被遗漏。一般需神经移植。
(4)晚期修复(laterepair)指超过6个月以上的神经损伤，多考虑作肌腱移位等矫
形手术。原因：神经远端萎缩、终末器官纤维化、神经修复效果差。
神经支配2年以上、感觉终末器官失神经支配10年以上，修复后仍有一定的功能恢复。
(-)手术操作原则
1.熟悉有关解剖
2.配备适用的器械设备放大眼镜或手术显微镜，双极电凝，显微手术器械等。
3.注意遵守无创技术原则。
4.切口显露要充分。
5.分离组织应从正常处至病损处。
6.神经断端修整至正常切面。
7.准确对合神经干或和功能相同的神经束。
8.无张力下缝合。
9.基床血运充足。
(三)手术方法
根据神经损伤类型、性质、部位等选择。
1.神经松解术(neurolysis)有两种：
(1)神经外松解术。
(2)神经内松解术。
2.神经缝合术(neurorrhaphy)有四种：
(1)神经外膜缝合术。
(2)神经束膜缝合术。
(3)神经束膜外膜联合缝合术。
(4)神经部分断裂缝合术。
3.神经移植术(nervegrafting)：
(1)神经缺损超过2…4cm或该神经直径的4倍以上，有两种：①神经干移植术。②
束间神经电缆式移植术。
(2)神经缺损距离较长(15cm左右)或移植神经基床血循环较差者，可采用吻合血管
的神经移植术。
(3)同种异体或异种异体神经移植术，自体非神经组织的生物材料(骨骼肌、静脉、
羊膜、筋膜、神经膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅胶管)等桥接神经
缺损的方法，临床应用鲜见成熟经验报道。
4.神经移位术(transpositionofnerve)主要用于臂丛神经根部撕脱伤。
5.神经植入术(implantationofnerve)主要用于神经受到严重撕脱、牵拉或火器损
伤，造成神经远端支配的终末效应器及所支配肌的入肌点或感觉受体的毁损。
(四)疗效评定标准
分优、良、可、差四级
优：S4M4以上，无畸形，功能正常或基本正常。
良：S3M3,无畸形或有轻度畸形，功能大部分正常。
可：S2M2,中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉。
差：SiMi以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。
第二节槎神经损伤
一、临床表现及诊断
(―)感觉
损伤后上臂下半槎侧的后部及前臂后部尤以虎口部皮肤感觉减退或消失。
(二)运动
1.槎神经在上臂损伤各伸肌广泛瘫痪，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指
关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形。
2.槎神经在前臂损伤(多为骨间背神经损伤)拇指和各手指均下垂，不能伸掌指关节。
二、治疗
(-)根据需要采用神经减压、松解或缝合术。
(-)神经吻合效果较正中神经及尺神经为好。
(三)不能修复神经，可采用前臂屈肌群肌腱转移术，以改善功能。
(四)神经未恢复前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。
第三节正中神经损伤
(-)感觉
损伤后对手部感觉影响最大。掌侧拇、示、中指及环指楼侧半，背侧示、中指远节丧失
感觉。由于丧失感觉，手的功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，易受外伤。
1.腕部正中神经完全损伤大鱼际肌（拇对掌、拇短展及拇短屈肌浅头）瘫痪，拇指
不能对掌，不能与手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖。猿手畸形。
2.肘部正中神经损伤除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、槎侧腕屈肌、指浅
屈肌、指深屈肌槎侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时仍伸直。
（三）营养改变
手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。正中神经损伤常合并
灼性神经痛。
（-）早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。
（二）若神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术。
第四节尺神经损伤
（―）感觉
手掌尺侧、小指全部及环指尺侧半感觉消失。
（二）运动
1.尺神经在肘上损伤前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈
腕及屈环小指远侧指间关节。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间肌明显凹陷。呈爪状
畸形。
2.尺神经在指深屈肌远侧损伤环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈
曲掌指关节的同时伸直指间关节。各手指不能内收、外展。手的握力减少约50%,手失去灵
活性。
（-）根据损伤情况作松解、减压或吻合术。
（-）为获得足够长度，可将尺神经从尺神经沟移向肘前。
（三）尺神经吻合术的效果不如楼神经和正中神经好。
（四）尺神经吻合时力争解剖对位，不可有旋转。
（五）若效果不佳，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。
第五节股神经损伤
1.高位损伤股前内侧及小腿内侧感觉丧失。
2.低位损伤可单纯隐神经损伤，表现小腿内侧感觉障碍。
（~）运动
1.损伤在骼窝上方，则髓腰肌及股四头肌皆瘫痪，表现不能屈髓及伸膝。
2.在骼腰肌分支以下损伤，仅表现不能伸膝。
股神经开放性损伤往往合并骼、股血管伤，应注意急救处理，在修复血管的同时根据伤
情做神经一期修复或二期修复。
第六节坐骨神经损伤
膝以下除小腿内侧及内踝处隐神经供给区外，感觉均消失。
1.损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部
肌肉全部瘫痪。
2.在股部中下段损伤因胭神经肌支已大部发出，只表现膝以下肌肉全部瘫痪。
3.如为其分支损伤腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经损伤引起瘫痪严重。
（三）营养
往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。
坐骨神经损伤引起的灼性神经痈较多。
（-）若为髅关节脱位或骨盆骨折所致，多系压迫性损伤。早期复位、解除压迫，观察2-3
个月，根据恢复情况，决定是否探查神经。
（二）若为切割伤，早期探查修复，术后固定伸股屈膝位6-8周。
（三）若为火气伤，早期只清创，伤口愈合3-4周，再行探查修复术。
（四）若为药物注射性损伤，早期切开减压，生理盐水反复冲洗或后期做神经松解术。
第七节胫神经损伤
小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的跖侧和背侧感觉丧失，称为拖鞋式麻痹区。足底
常有溃疡，易受外伤、冻伤和烫伤。
(-)运动
胫神经支配小腿后部及足底肌肉，瘫痪后足不能跖屈和内翻，呈仰趾外翻畸形，足内肌
瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形。
(-)根据损伤情况，做神经松解、减压及缝合术。
(-)足底感觉很重要，即使有部分恢复亦有助于改进足的功能和防止溃疡。
第八节腓总神经损伤
小腿外侧及足背感觉消失。
小腿伸肌(胫前肌、跑长伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌)瘫痪，出现患足下垂内翻畸
形。
(-)根据情况决定手术方法，必要时手术松解式吻合腓总神经，多数效果好。
(-)若效果不佳，可转移胫后肌或用短腿支架纠正足下垂。
(三)注意预防。石膏或夹板固定时，在腓骨小头后加用忖垫保护；胭窝或腓骨头处手术时
应防止损伤腓总神经。
第五章运动系统慢性损伤
第一节概论
运动系统慢性损伤是临床常见病损，远较急性损伤多见。无论是骨、关节、肌、肌腱、
床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增
生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病、
或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意
力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的病因。
手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本
类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的，应预防其发生和复发，并防治结合，以增加疗效。
单治不防，症状往往复发，反复发作者，治疗甚为困难。
一、临床特点
慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：①躯干或肢体某部
位长期疼痛，但无明显外伤史；②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；③
的职业、工种史。
二、治疗原则
（-）本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节
的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关犍。
（二）理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦，外敷
及熏蒸等方法也有较好效果。
（三）局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸强地松龙、甲基强地松龙等）有助于抑制损伤性炎症，
减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。国内使用这一疗法已40余年，绝大多数病
人由此而解除痛苦。使用时必须注意：①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎
症或肿瘤；②严格无菌技术；③注射部位准确无误：④按规定剂量及方法进行。
（四）非留体抗炎药
目前用于慢性损伤的非铅体抗炎药物不下40余种，长期使用均有不同程度副作用。使
用时可考虑以下几点：①必要时才短期使用；②交替使用不同种类药物；③使用肠溶型或控
释剂；④同时辅以肌肉解痉药和镇静剂以增加疗效，减少抗炎药剂量。
（五）手术治疗
对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可
行手术治疗。
三、预防
多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；流水线
及嘴常〃市第一人员臀院
工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血
循环，以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病
人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。
第二节肩关节周围炎
肩周炎又叫肩关节周围炎或肩关节周围组织炎，是中、老年人的一种常见病。因此病
多发生在50岁左右，有人称它为“五十肩”。也称粘连性关节囊炎，俗称凝肩。它是肩周肌
肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，形成关节内外粘连，阻碍肩的活动。临床特
征为肩痛和活动障碍。
二、病因
肩周炎的发病原因常因肩部慢性劳损、退变或一次急剧的创伤，引起肩部软组织急、
慢性无菌性炎症反应。
（一）肩部原因
1.本病大多发生在50岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱
是基本因素；
2.长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；
3.上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；
4.肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
（二）肩外因素
颈椎病，心、肺、胆道疾病引起肩部牵涉痛，肩部股肌肉持续痉挛、缺血造成肩周炎。
（一）肩部疼痛
起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，
且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，
当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数
患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧。若因受寒而痛者，则对气候变化
特别敏感。
（-）肩关节活动受限
肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于
长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱