股骨头坏死是骨科比较常见也是比较难治的疾病，是一种进展性疾病，由股骨头血流中断引起，会导致股骨头塌陷和继发性关节炎。针对股骨头坏死患者，如果在早期没有及时有效的治疗，80%的患者在20年内会出现股骨头塌陷和终末期退行性关节疾病，最终需要全髋关节置换术。全髋关节置换手术可以缓解疼痛症状和改善功能活动，但随着年轻患者发病率不断增加，全髋关节置换术应用受到一定限制，早早置换假体不可能用一生，许多年轻患者可能需要翻修手术。对于年轻股骨头坏死患者来说，早期保头治疗显得尤为重要，近年来许多保关节的手术方式在临床得到开展应用，展现出了不错治疗效果。
股骨头坏死通常为缺血性坏死(avascularnecrosisofthefemoralhead，ANFH)，ANFH实质上是股骨头的骨性坏死，股骨头骨质坏死逐渐进展，结局是关节面的塌陷，患髋最终接受全髋关节置换(totalhipreplacement，THR)。陈圣宝等通过临床回顾性分析认为，股骨头坏死患者主要以SteinbergIII、IV期为主，坏死区主要集中在股骨头上外侧、上外侧加头下靠近中央区等压力承重区域，且坏死面积越大者股骨头外形越容易发生塌陷。
ANFH的病理表现是伴有股骨头血运的中断，其中涉及了四种机制：
因此股骨头血运中断和骨修复缺陷是ANFH最重要的发病机理。ANFH将导致股骨头不可逆的变形，严重损害髋关节正常结构，使患者提前出现骨性关节炎。
上图为双侧股骨头坏死，ARCO分期为4期，Ficat-Arlet分类IV期，图片来自临床病例。
股骨头坏死的好发年龄为20～50岁，男性多见。早期症状表现为腹股沟区疼痛，或臀部深方的疼痛，部分病人仅仅表现为大腿前方或膝关节的疼痛而容易漏诊。要特别注意某些病人的首发疼痛部位不在髋部，甚至有股骨头坏死的病人被误诊为腰椎间盘突出而接受腰椎手术。
疼痛可以因轻微外伤而突然发生（或因为股骨头坏死的疼痛被误认为髋关节的扭伤），或者因股骨头坏死后骨内压力增高而出现不同程度的隐痛，但是当软骨下骨折后骨内压力释放会出现疼痛的突然消失，这种突然消失的疼痛常常预示着软骨下骨折和股骨头的早期塌陷。
随着病变的加重，股骨头塌陷变形，髋关节骨关节炎进展，患者的疼痛将呈进行性加重，继而出现跛行，髋关节的正常功能将逐渐丧失。股骨头坏死的早期患髋出现内旋活动受限。随着病程的进展患髋将出现内收、屈曲畸形，髋关节活动明显受限。
表现为：
腹股沟、臀大肌和/或膝盖疼痛，髋关节内旋疼痛加剧。
在体格检查时发现髋关节活动范围的显著受限，可能表明晚期出现股骨头坏死和股骨头塌陷。
然而，运动范围受限通常是非特异性的，需要与股骨髋臼撞击、髂腰肌肌腱炎或髋关节骨关节炎相鉴别，X线片、CT以及MRI等影像学检查可以明确诊断。使用磁共振成像可以检测早期股骨头坏死，具有较高的灵敏度（93%）和特异性（91%）。
上图分别为术前MRI检查图像、术前X线片检查图像、实施髓芯减压术后复查X线片图像。DOI:10.1007/s00264-020-04863-9。
2019版ARCO分期是临床比较常用分期类型，分为4期。
Ficat-Arlet分类系统也是临床比较常用的，分为0～IV期。
上图为术前X线片、MRI图像显示左侧股骨头Ⅱa期骨坏死病变。DOI:10.1186/s12891-019-2853-0。
选用MRI冠状面T1WI或CT扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占30%；中央柱，占40%；外侧柱，占30%。
中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态，外侧型又分为三种亚型：L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头（图6）。
1．避免负重/保护性负重：
避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛，不主张使用轮椅。
通过扶双拐或卧床休息来缓解髋关节的压力，协助股骨头坏死区域的修复。
对于坏死面积小或临床上无症状的患者（例如静息髋）由于股骨头坏死区域周围尚有足够骨质支撑体重，因而无须限制髋关节的活动或负重。
但是，中等或大面积股骨头坏死的修复过程是通过坏死周围正常骨质逐渐向沙砾样或纤维结缔组织样改变的坏死灶包裹性修复，这一过程极为缓慢（可能需要10年以上或更长），病人几乎不可能在坏死灶修复前保持完全不负重，这也是该治疗方法效果不良的原因。
合理的方案应建议病人以自行车代步，一则解决交通问题，二则能够协助髋关节在非负重条件下的功能活动，三则有助于病人的身体锻炼和能量消耗。游泳也是股骨头坏死病人较好的身体锻炼方法。
2．药物治疗：
药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如膦酸盐制剂、美多巴等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。
中医药治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能；对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。
3．物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。
高频电磁场治疗：
但对FicatⅢ期病人无效。李子荣等认为该治疗对消除关节积液和骨髓水肿并伴有疼痛者有较好的止痛作用，是否能够促进新骨形成尚需进一步研究。
体外震波：
这种治疗方法在国内开展较多。其原理与治疗肥大性骨折不愈合相似，认为能够将已硬化的骨质击碎，利于体内血管长入而修复坏死灶。
目前认为对Ⅰ、Ⅱ期患者可能有效。
制动与牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。
手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO1期）或中期（ARCO2~3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。
【髓芯减压术】
1964年Arlet与Ficat为了对那些髋关节疼痛但X线片正常的病人做股骨头内骨组织病理检查而采取的手术方法。他们使用直径8～10mm的空心钻头从股骨颈和股骨头取出相应骨组织送病理检查后发现股骨头坏死的病理改变。与此同时病人的髋关节疼痛得到了明显的缓解。鉴于该手术方法能够缓解股骨头内骨内压并促进股骨头的修复进程，该术式一度成为治疗股骨头坏死的流行方法。
由于髓芯减压手术引发转子间或股骨颈骨折的并发症发生率偏高，而且随着MRI的普及目前已没有必要通过股骨头内骨组织活检来明确诊断，因此有人将髓芯减压改良为使用粗钻头或斯氏针做股骨头内多点多方向钻孔，以期达到髓芯减压相同的手术效果。这种方法的风险明显降低，股骨头内骨内压缓解明显，病人手术后缓解疼痛效果较好。但是是否能够获得与髓芯减压相同的手术效果仍然有争论。
提高准确性的方法：关节镜下髓芯减压
提高准确性的方法：MRI介导下髓芯减压（国内开展少）；3D打印导板髓芯减压。3D打印导板：
髓芯减压可同时配合自体松质骨、自体骨髓间充质干细胞、BMP、PRP等一起植入。
髓芯减压植骨术
髓芯减压生物制剂（干细胞/BMP/PRP）
髓芯减压植骨术生物制剂
目前髓芯减压常联合非血管化骨移植或血管化骨移植术进行保头治疗，植骨后能促进局部成骨并避免减压通道塌陷，为股骨头内部提供力学支撑和股骨头软骨下修复支架，能有效承载股骨头所受应力，有效规避了塌陷的风险。为了促进成骨、软骨生成和血管生成，临床上有研究报道了髓芯减压植骨后联合富血小板血浆或与骨髓间充质干细胞进行治疗，也取得了良好的结果。包括经转子旋转截骨术在内的几种截骨方式在治疗股骨头坏死方面有一定的疗效，但也有失败病例报道，会存在一定问题，包括骨不连、股骨颈骨折等。
髓芯减压植骨术具体操作步骤：
【带血管蒂的植骨术】
髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，中短期疗效好，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
【不带血管蒂的植骨术】
【股骨近端截骨术】
股骨近端截骨术包括股骨近端内翻截骨、外翻截骨、股骨头旋转截骨等不同的手术方法。其目的在于将股骨头的坏死区从负重区转移开，让正常的骨软骨面担负髋关节的承重功能。
1、人工关节置换术：股骨头表面置换术或金属对金属髋关节表面置换术：严格来讲，股骨头表面置换术或金属对金属髋关节表面置换术仍然属于保留股骨头的手术，由于有人工假体的植入，故在此予以论述。
股骨头表面置换术：股骨头表面置换术的优点在于仅仅将股骨头表面软骨和坏死骨去除，髋臼不作任何处理，因此能够最大限度地保留了骨量；手术后脱位的可能性极低，手术失败后改行人工全髋置换术非常容易。
金属对金属表面置换术：如果分别将股骨头与髋臼关节面均做表面置换，这无疑能解决单纯股骨头表面置换术引起的髋臼软骨缺损和手术后腹股沟区疼痛问题。由于金属对金属表面置换术的主要手术对象是年轻患者，对于这种关节界面存在的血液中金属离子浓度超标、金属离子的致敏以及致肿瘤问题目前在学术界争论很大，但是尚无肯定的结论来否定这种关节界面的使用，仍然需要临床上的严密观察。
股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。
由于大多数股骨头坏死为年轻患者，THA在这些患者中的长期结果仍不尽人意。多数研究报道2至12.7年随访，假体存留率为95%至100%。对于这些年轻患者，多数学者建议采用陶对陶界面，可以提高长期假体生存率。
股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：
①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；
②长期不负重、骨质疏松等原因导致髋臼及股骨骨折风险增大；
③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；
④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及应用于骨关节炎或创伤性股骨头坏死的关节置换术。
2、人工全髋置换术：
对于晚期股骨头坏死病人来说，人工全髋置换术是最有效的缓解疼痛、改善髋关节活动度和恢复正常日常生活的手术方法。
1、非创伤性股骨头缺血坏死是一种由于骨内循环障碍，骨细胞死亡，继而导致股骨头结构发生变化，引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍的疾病。股骨头缺血坏死是一种特定的、独立的髋关节疾病，而不是多种髋关节疾病的共有特征和病理状态。
2、在我国，酗酒和激素是引发股骨头坏死的最常见的原因。
3、磁共振成像是股骨头坏死早期诊断和判断坏死范围大小的最敏感的检查方法。
5、对于大面积坏死的病人来说，目前尚缺乏能够保留股骨头的行之有效的权威治疗方法逆转或治愈本病。大部分治疗方法对延缓股骨头塌陷和骨关节炎的进展有一定的帮助。
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