腰椎间盘突出是临床上常见疾病,据有关文献报道,占整个下腰痛10～12.5%。在中医属于腰腿痛证。《中国医学大辞典》载有:“身体两侧空处,有肋骨脾骨之间者,统称为腰,以其屈伸之关要,故名。”指明身后两侧空处,肋骨以下,股骨头以上(中医称股骨为脾骨,关节为脾枢)这一部位统称为腰,发生疼痛为腰痛。如上面超出肋骨为腰背痛,下面超过股骨头为腰腿痛。腰椎间盘突出主要症状为腰腿痛,故应属腰腿痛范畴。
在中医文献中关于腰腿痛、腰胯痛、腰脚痛、腰痛连腿的病因很多,例如:《巢氏病源》讲:“劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”《脉因证治》论腰胯重痛云:“风寒湿留注经络,结凝骨节,气血不和而痛。”这里既指出证据,又述及其发病原因。
腰椎间盘突出症,根据髓核突出的部位,一般可分为三种类型;单侧型,多数病例开始时多为一侧;双侧型,病情加重,一侧可向对侧发展,髓核向后纵韧带双侧突出,可引起两侧腰腿痛,有时两侧交替发作,此型比较少见;中央型,亦称中心型突出,两侧腰腿疼痛较重,严重者要影响马尾神经,则发生鞍区麻木,大小便功能障碍,此型亦属少见。
(一)病因病机与临床表现
发病后,开始为腰痛,以后出现放射痛。轻者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背与足趾,除疼痛外常伴有酸胀和麻木。并可诱发下肢疼痛加重,在平卧及休息后,疼痛可得到减轻。如强行劳动不注意休息,或治疗不当,可出现剧烈疼痛,活动困难或卧床不起。
腰部为督脉与足太阳膀胱经循行通路,经络气血阻滞,不通则痛。《内经·灵枢经筋篇》云:“故阳病者,腰反折不能免。”本症在临床上前俯多有明显限制。腰椎间盘正常位置偏移后,挤压或刺激神经根,因而造成坐骨神经痛。腰部前屈后伸、侧屈活动有不同程度限制,严重的不能弯腰拾物。单侧型者,腰部会出现侧弯畸形,臀部两侧也呈现高低,严重病例不能徒手站立,需用拐杖或在别人扶持下才能行走。双侧型者,有时两则交替发作或同时发作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛较重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能异常。
(二)检查辨证
腰椎间盘突出的部多为S4～5及S5～L1之间,S3～4之间比较少见。人体下腰部活动最多,站立时负重力线通过腰椎4-5间盘,因此这个部位椎间盘突出最为多见。
1.站立位检查:腰椎弧度有否改变由于疼痛,腰部肌肉保护性痉挛,一个较大的髓核突出,可引起腰椎后突,患者后伸活动变限。如果髓核突出较小,腰椎生理弧度增加,为此向前推挤髓核,并使纤维环松弛,有利于自然修复,此类病人前屈活动受限明显;脊柱侧弯情况:单侧型者,为缓解神经根的紧张产生代偿性腰椎侧弯,侧弯可向健侧,也可向患侧,由髓核影响神经根部而定。例如,突出位于神经腋部,躯干向对侧(健侧)倾斜,使神经根避开突出的髓核。反之,如果髓核突出于神经根外侧躯干则向患侧倾斜;腰部活动:大部分患者腰部活动存在着不同程度的限制,单侧型者向患侧侧屈限制明显,前屈活动亦受限。双侧型者,后伸活动困难。一般应作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转检查并纪录活动幅度,可观察病情之进退。
2.仰卧位检查:直腿抬高试验,膝关节保持伸直位向上抬高,单侧型者患侧受限,双侧型或中央型者双侧受限,严重患者仅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎间盘突出独有症状。急性腰部扭伤,骶髂关节炎或骶髂关节错位等均可有直腿抬高受限。为排除上述疾病,须作拉氏试验,即是将患肢抬高到疼痛幅度时,再将患肢降低5度左右,同时做足背背屈动作,诱发出坐骨神经痛者,即为拉氏试验阳性,也证明为腰椎间盘突出症;下肢的放射痛与麻木感,疼痛由腰臀部开始,向下延伸至大腿,小腿的后侧或外侧。如腰椎4-5椎间盘突出则影响第5腰神经根,大腿后外侧、小腿外侧、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎间盘突出,则影响第1骶神经根,疼痛沿大腿、小腿的后侧到足跟。然后到足背外侧缘及小趾。相应部位有麻木感,感觉改变。双侧型或中央型,左右交替或两下肢发生疼痛。S3～4椎间盘突出比较少见,其疼痛部位为大腿和膝前方,小腿内侧有麻木感;肌力与腱反射,腰椎4～5椎间盘后突,可发生胫前肌,伸拇肌力减退,或股四头肌无力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎间盘后突,常有腓骨长短肌及腓肠肌,屈趾肌力减退,跟腱反射迟钝或消失。腰椎3～4椎间盘后突,肌四头肌力减退,膝反射减弱或消失。
3.俯卧位检查:压痛程度及部位,病变节段旁侧有压痛,坐骨神经分布的区域可有明显的压痛,点压居髎穴则有非常敏感疼痛点,并会出现向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉两侧是对称,为病程较长,患侧臀部肌肉可能呈现萎弱;疑有中央型者应查会阴部感觉有无改变。
卧床休息,疼痛不减,日轻夜重,须防其它疾病。X线摄片,GT扫描,核磁共振检查,可以进一步明确诊断。
(三)治疗
本症可分为腰椎间盘突出,在扭伤、打喷嚏,或剧咳后突发本病,或素有慢性症状,劳累后症状加重,而出现腰部剧痛,行动困难,转侧不利,或卧床不起者,此种在急性发作其期间,应偏重药物,结合手法治疗,病情较轻,病程较长者,应偏重手法,结合药物治疗。
手法治疗,在临床上一般采用下列两种体位:
俯卧位手法:
1.点揉腰背部:用布单1条兜住患者背部和腋部(腋部须衬棉垫)。助手2人,1人从患者头前拉住布单(无布单时亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住双足,两人作对抗牵引,持续用力不可放松,以使患者腰椎间隙能够增宽。在牵引下,医者用两手拇指沿脊柱自上而下点揉棘突两侧,当点揉到所患部位和疼痛点时,点揉的指力要适当加重,并向左右摆动躯体,以使骨节松弛;
2.提拉腰部:在提拉时助手二人仍须将患者一侧保持对抗牵引的直线体位,并嘱患者肌肉放松,医者尽量用力将患肢上提到极度过伸位置,然后用力一松一紧地作提拉活动10次左右。提拉时不一定要求在腰部拉出响声(但大多患者在第一次提拉时有“格答”响声),但要尽量能将腰部活动松开。根据情况如中央型突出者则二腿均须提拉,力量要轻而柔和。
3.点、按、揉居髎穴:须由助手一人,将患侧下肢持续牵引,勿使下肢屈缩。医者双手拇指并齐点揉居髎穴疼痛点,由轻而重。当患者感到酸痛不能忍受时,就不能再加重量,这时向前向后点揉拔动痛点约10次左右,此时除局部有酸痛外,并有向下放射痛。臀部的肌肉往往会颤动,有利于髓核复位。点揉之后,再改用掌根按揉。
4.点揉腰部椎间盘突出处疼痛点:(部位一般在髂后上棘与脊柱之间),可用尺骨鹰嘴对准痛点进行点揉。如患者下肢在伸直位置上,点揉时酸痛不明显,可由助手一人,将患者膝部屈曲,并握住其踝部尽力上提,使患侧腰髋部过伸,在过伸的位置上点揉。这样,二种力量配合,患者酸痛就加重。但点揉的重量与过伸的高度,以患者能忍受为原则,这步手法称“