距下关节镜技术是检查距下关节的一种微创方法，近年来被广泛应用于跟骨骨折治疗中。本文从既往文献、历史发展、手术入路、手术方式及术后并发症等方面对距下关节镜微创技术在跟骨骨折中应用的研究进行了回顾，发现目前距下关节镜主要以外侧入路、后侧入路及内侧入路3种手术入路为主，同时配合跗骨窦入路、经皮撬拨复位内固定术、小切口入路、3D打印技术、外固定架、截骨矫形及距下关节融合术等技术，使距下关节镜的使用条件更加广泛。同时，提出了该项技术对于施术者的操作要求较高，操作不当极有可能引起神经损伤和骨折愈合不良等反应。
跟骨作为人体全身骨骼中最大的一块跗骨，是内外足弓的主要结构和人体足部负重和行走的基础，在生活和运动中发挥着重要作用。跟骨骨折中大约有2/3是关节内骨折，临床治疗此类跟骨骨折则以传统开放外科手术和现代微创外科手术2种方案为主，而对于不涉及跟骨关节内的简单跟骨骨折则以保守治疗为主。跟骨周围软组织覆盖少，缺乏肌肉组织，因此跟骨发生骨折时，骨折周围薄弱的软组织都会存在不同程度的损伤，而传统开放外科手术需要分离跟骨周围组织，显露出发生骨折的部位，让已经受到损伤的软组织恶化加剧，增加术后跟骨处软组织并发症的风险。距下关节镜微创技术相较于传统术式和其他微创术式具有低创伤、低术后并发症、复位精度高和术后恢复快等特点，该项技术通过微小的切口进行手术操作，并在镜头下对跟骨关节内骨折进行复位固定，是目前临床治疗跟骨骨折最理想的微创技术之一，同时与其他术式结合可以获得更佳的疗效和患者满意度，改变了单一的传统开放术式，是一项具有革命性的技术，具有极高的应用前景和推广价值。近年来，距下关节镜技术运用在跟骨骨折方面的研究正逐渐增多。本文从既往文献中挖掘其应用发展、手术方式、手术入路及术后并发症等方面进行综述。
研究现状
表1距下关节镜微创技术治疗跟骨骨折文献检索主要结果
距下关节镜技术在跟骨骨折中的应用发展
自1931年“关节镜之父”KenjiTakagiji研制出第一台关节镜后，经过其学生MasakiWatanabe改良和完善的21号关节镜在1955年成功商用，并将关节镜从观察工具变成手术治疗工具。随着电子光学技术和工业制造的发展，现代意义的关节镜应运而生，可以在屏幕上显示关节内图像，解放医师双手，扩大了关节镜的治疗范围和适应症。距下关节镜应用于临床已有30多年的历史，Parisien在1985年第一次介绍了距下关节镜具体的操作方式，而德国Rammelt则在12年之后首次把距下关节镜应用到跟骨骨折的治疗中，并且观察跟骨后关节面来判断骨折的复位情况，2002年他又最先开始在SandersII型跟骨骨折的治疗中采取距下关节镜辅助经皮复位固定的手术方式。近年来，距下关节镜技术应用于跟骨骨折的治疗越来越多，手术方式和疗效也有了长足的进步，临床应用范围涵盖了SandersII、SandersI、简单SandersIV型跟骨骨折和部分陈旧性跟骨骨折，未来有望在更复杂的跟骨骨折的治疗中开展这项技术。
距下关节镜手术入路及手术体位
距下关节镜手术体位早期采用的是侧卧位，便于关节镜前方和外侧入路，随着技术的进展发现，俯卧位更加方便后方入路的开展。
距下关节镜手术入路可分为单通道、双通道和三通道。单通道只进入关节镜冷光源镜头，为手术提供视野，起到监督关节面复位情况的作用，并方便及时调整。双通道是一个为光源入口而另一个为操作入口。三通道则是最标准的距下关节镜手术入路（表2）。
表2距下关节镜手术入路
手术方式
距下关节镜把孔洞视角改变成深入立体视野，通过镜头在直视下观察跟距关节的2个关节面，可以查看X线透视下难以观察到的区域，使骨折的复位效果达到准确的解剖复位。为了充分利用距下关节镜的优势，临床上开展了许多使用距下关节镜的手术方式，以期获得更加精确的解剖复位和良好的术后功能，而在众多的术式中选择最佳的术式则需要以患者病情为基础，对于严重复杂的跟骨骨折还需要传统开放术式治疗，不可盲目使用微创技术，避免因术式不合理的选择影响患者的恢复。
“干性”距下关节镜辅助下经跗骨窦入路微创复位内固定
距下关节镜辅助经皮复位内固定
在临床实际操作中多与撬拨手法或中医正骨手法结合，或配合椎体牵开器、自制辅助复位器复位，然后经皮行螺钉或克氏针内固定。距下关节镜配合X线透视经皮撬拨复位能够在降低术后软组织并发症发生率的同时，又可以让跟骨关节面的整复效果达到精确剖复位，是目前临床治疗SandersII、III型跟骨骨折最成熟的微创手术方案之一，但对于复杂的SandersIV型跟骨骨折不适用距下关节镜辅助经皮复位内固定方法。
3D打印技术联合距下关节镜辅助经皮复位内固定
距下关节镜辅助有限切口内固定
距下关节镜联合外固定支架固定
距下关节镜截骨矫正术和距下关节镜下融合术
距下关节镜截骨矫正术和距下关节镜下融合术通常应用于陈旧性跟骨骨折及许多跟骨骨折晚期并发症，临床一般结合距下关节镜下清理术和距下关节镜下松解术。黄伟等通过给37例距下关节炎患者行距下关节镜下融合术，经术后随访调查统计得出AOFAS评分优良率约为86.49%，VAS评分为1.1±0.4，伤口均为I期愈合。该手术方案安全可靠，对距骨、跟骨及周围正常组织的神经血管损伤较小，同时骨性融合率满意度高、患者术后恢复快，可以在术后早期适当负重及活动。Lui等对12例SandersII型畸形愈合和2例SandersIII型畸形愈合的患者行距下关节镜截骨矫正术和距下关节镜下融合术，对9例有症状的距下僵硬患者进行下距关节镜下松解治疗，对5例因关节凹陷型跟骨骨折引起的后踝撞击进行后踝减压术，对2例舌型跟骨骨折畸形愈合后继发Haglund畸形患者进行内镜跟骨成形术。所有病例经关节镜手术后症状均有改善，关节融合部位均愈合，AOFAS踝后足总评分中位数为90（73~100）。术后出现2例并发症，1例患者伤口浅表感染，另一例患者腓肠神经损伤，足跟外侧麻木。
距下关节解剖结构复杂，关节腔间隙狭小，周围遍布韧带肌腱神经血管，很容易造成医源性损伤，因此对术者的操作技能要求很高。同时需要严格把控适应症，对于明显的骨质缺损、跟骨轴线和高度明显异常、后足畸形等是该手术的禁忌症。临床往往单行或联合行距下关节镜下清理术、距下关节镜下松解术和距下关节镜下融合术，为复杂陈旧性跟骨骨折微创治疗提供新的选择。
术后并发症及应对措施
术后康复
因此，制定一个优良、科学合理术后康复计划对于术后患者至关重要，可以让病人及早回归正常的工作和生活。
结论
本文作者：元宝华、姚兴璋、李兴勇、杨琛、左鹏刚、刘晓婷、吴沂泽、蔺海生
作者简介：元宝华，甘肃中医药大学中医临床学院，硕士研究生，研究方向为中医药防治骨伤科疾病；姚兴璋（通信作者），甘肃省中医院，副主任医师，研究方向为中医药防治骨伤科疾病。
原文发表于《科技导报》2023年第23期，欢迎订阅查看。
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