2021年，市医保局坚持以党建为引领，加强医保服务能力建设，提高医保基金监管质量，深化医保待遇保障，加快构建现代化医保服务体系，更好为社会建设提供优质高效的医保服务，确保“十四五”开好局起好步。
一、2021年主要工作开展情况
（一）聚焦执行政治任务
二是狠抓打击欺诈骗保。同市卫健委、市场监督管理局、等部门组建工作专班，形成监管合力；将2名业务骨干下沉基层，发挥“监管关口”、“核查探头”及“联系纽带”作用；遴选出10名群众代表，参与监管工作，监督基金使用，充实监管力量；印制4期《打击欺诈骗保专项工作简报》，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局。
今年已对427家定点医药机构实行全覆盖式日常检查。9月份，安庆市医保局带领潜山市医保局对我市3家医疗机构开展交叉互查，2次聘请第三方专家开展了专项审查。11月份，省医保局通过“双随机、一公开”的方式对我市2家定点医疗机构进行了飞行检查。督导员组织召开2次监管会议，10名社会监督员已受聘上岗。今年通过巡查发现违规医药机构24家次，排查违规问题数129件，追回医保基金72.02万元，行政处罚7万余元，约谈定点医疗机构负责人12家次，暂停医保服务协议机构3家，解除医保协议机构1家。
三是衔接乡村振兴。持续以高标准做好“基本医疗有保障”工作，确保基本医保“应保尽保”，待遇保障“应享尽享”，慢性病证“应办尽办”。目前，“351”累计兜底1379人次，医疗总费用6378.16万元，基本医疗支付4214.98万元，大病保险支付711.83万元，医疗救助支付598.83万元，兜底支付41.52万元，实际报销比例87.3%。“180”待遇享受17687次，慢性病总费用1843.25万元，综合医保报销1519.45万元，“180”补充保障资金支付121.36万元，慢性病门诊费用实际报销比例89%。
（二）大力夯实“三重保障”
一是基本医保保基本。2021年我市城乡居民基本医疗保险参保618716人，个人缴费总额为17455.36万元。特殊群体，如新生儿可按规定办理“落地”参保手续。目前我市基本医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右，基本医保基金报销年度累计限额高达25万元。累计支付40263.57万元。
二是大病保险保减负。1-10月份，累计享受39757人次，基金累计支付7616.94万元，合规费用报销比例达61%。有力地减轻了大病、重病患者医疗负担。
三是医疗救助保底线。1-10月份，共资助困难群众5.0293万人参保，金额达1304.23万元；住院和门诊医疗直接救助5.28万人次，医疗救助支出962.84万元。
（三）强力营造学习环境和宣传氛围
一是党史学习教育走深走实。截止目前，已基本完成“我为群众办实事”清单10项内容，完成率100%。围绕老年、未成年人为主体的“一老一小”群体，上门受理、评定失能老人46人，基金已支付28.93万元，办理新生儿参保2250人，推动党史学习教育理论成果转化为实践成果。
二是常态化开展学习。自7月初，我局已开展5期“半月学堂”活动，主要领导组织全体职工深化学习任务的基础上做到逢会必廉，强调廉政队伍建设，今年我局无任何干部职工违纪违法。
三是讲好“医保故事”，进一步提升政务信息报送质量，提高刊登层次，为领导决策提供基层经验。截止11月底，通过内参及主流媒体发表民生宣传185篇，其中学习强国2篇，国家级14篇，省级55篇，市级34篇，县级80篇。其余刊登在市政府网、上级医保局官网的信息稿件合计130余篇，今年我局信息报送工作取得了安庆市第二名的好成绩。
（四）持续优化工作作风
以全省医疗保障行风提升年为契机，我局着力推行“一窗通办、一码扫办、全程代办”优化经办服务，尽最大努力方便群众、服务人民。今年桐城市医疗保障局医保中心窗口已荣获安徽省巾帼文明岗。
一是优化一窗通办。全面实现“前台受理、后台处理、限时办结”的“一窗式”经办服务模式，做到“只进一个门、只取一次号、只到一个窗口”，实现所有业务一窗受理、一窗通办和一单结算。
二是创新一码扫办。为让群众办事少跑腿，我市率先在全省打通数据“壁垒”，实行“诊间支付”扫码畅行。将电子医保码应用于挂号就医、药店购药、费用结算等多种医保业务场景，由用卡（社保卡、身份证）时代进入了扫码时代，极大地方便了群众办事。
三是推行全程代办。针对行动不便、年龄较大等特殊人群推行“特殊通道”，进行上门办理；对镇、村较为偏远、交通不便地区的群众推行“绿色通道”，可由镇、村统一受理代办；针对患重特大疾病群众推行“应急通道”，在待遇办理过程中，及时提醒办理。
今年10月份，市医保局行风建设代表安庆市局接受了省局的检查评比，12月初，打造“四最”服务窗口，接受了国家医保局的行风检查评比。
二、存在的困难
1.医保基金征缴难度增大、支出费用增加。今年“增、减、换、停”等因素增加了医保参保缴费难度（增：即个人缴费金额从280元增加到320元；减：即政府资助减少约3万人近500万元；换：即“村”两委换届；停：即重复参保）。今年，我虽然已完成年度任务95.33%，领先安庆市其他县(市、区)，但越到后，难度越大。同时医保报销比例增大，支出费用增加，今年又要支付8000万元的疫苗接种费用，基金基本无结余。加之，我市外出就医人数继续增长，大病保险支出费用大幅度增加，今年预计亏损3000万元，基金运行压力大。
2.基金监管压力大。从检查的情况看，我市未发现严重的欺诈骗保行为，但过度检查、过量用药、过度诊疗和不规范收费现象仍存在，基金监管时刻不能放松，须叟不得懈怠，坚决打击欺诈骗保，建设“不敢骗、不能骗、不愿骗”的机制。
三、2022年工作打算
（一）加强医保基金监管。已联合印发《桐城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，加强对欺诈骗保线索的发现和受理奖惩制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
（二）持续加强医保信息化建设。深入推进“互联网+医保”服务，今年我市在安徽省（安庆市）医保信息平台上线工作上得到了安庆市的书面通报表彰，后续运营工作会进一步优化流程，实现“让数据多跑路，患者少跑腿”的目标;全面推广应用医保电子凭证，逐步实现参保人员全覆盖。
（三）在镇（街道）医保服务延伸的基础上加大培训力度。我局已出台《桐城市医保公共服务向基层延伸工作实施方案》这一规划，将于12月15日之前在全市所有镇（街道）、村（社区）设立医保服务基层经办机构。明年市医保局将加大对人员的培训力度，对16个镇组织开展专项培训会，保障方案落地落实。
xxxx年，xx区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中全会和习近平总书记重要讲话精神，大力实施医保“xxxx”工程，紧紧围绕区委、区政府实施“五大战略”，建设赣西新门户，让xx人民过得更好的总体思路和目标，乘势而上，扎实工作，奋力谱写了我区医疗保障工作新篇章。
一、强化政治引领，抓好理论武装和意识形态工作。
一是深化党的政治建设。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育全面促进党的政治建设，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓实党员党性教育以及党组自身建设等工作。二是加强思想引领。组织全体党员干部读原著、学原文、悟真理，努力做到先学一步、学深一层、学深悟透、以学促用。xxxx年共组织学习讨论xx次，其中组织党员听廉政党课x次，邀请市委党校教授授课x次，党组书记和班子成员、党支部书记分别讲党课x次。三是深化意识形态工作。认真落实意识形态工作责任制，牢牢把握正确的政治方向，定期分析研判意识形态领域情况，对重大事件、重要情况、重要社情民意中的苗头倾向性的问题，有针对性地进行引导，全力打好意识形态工作主动战。xxxx年完成各类宣传信息报道xx篇，其中学习强国x篇，x日报x篇。四是推进廉洁xxx篇建设。深化“放管服”改革，实行延时预约服务，进一步简化服务流程，精减报销所需材料，落实群众办事“一次不跑”或“只跑一次”。
二、强化政策落实，抓好待遇保障和基金监管工作。
(一)医保全覆盖基本实现。
通过加强组织管理，强化政策宣传，采取驻村收缴，下户催缴，银行及网上银行征缴等多种方式结合，有效推进参保登记和基金征缴。xxxx年城乡居民共参保xxxxxx人，参保率达xx%以上，圆满完成上级交办的参保任务，基本实现城乡居民参保全覆盖。与税务部门联合，已启动xxxx年参保缴费工作，目前进展顺利。
(二)保障待遇能力不断提升。
一是完善定点医疗机构“即时即算”和异地就医直接结算工作机制，及时审核报销参保人员医疗费用，全年支付医疗保障基金xxxxx.xx万元，异地就医住院直接结算共备案xxxx人次，直接结算xxxx人次，结算费用xxxx.xx万元，居全市前列。二是在全市率先启动了城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和药品带量采购工作，区人民医院开具了第一张带量采购处方。实施新的药品目录，推行基本药物和耗材零差价销售，调整特药服务价格，进一步减轻老百姓看病负担，提升了群众医疗保障水平。三是接转职工医保参保系统，核对职工参保信息，做好了生育保险和职工基本医疗保险合并实施的基础工作。
(三)基金监管持续发力。
大力推行基本医保支付方式改革，加强诚信评价体系建设，激励医疗机构主动增强自我控费意识，从源头实现“要我控”向“我要控”的根本转变。认真整治漠视侵害群众利益问题，与卫健、公安、市场监管等部门联合持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，畅通举报渠道，有效地规范医药机构服务行为，保护了老百姓的“救命钱”。全年共开展稽查xxx余次，收缴违规资金及罚款xxx余万元。全年共征收各项医疗保障基金xxxxx.xx万元，支付xxxxx.xx万元，实现“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理目标。
三、强化精准施策，抓好包村帮扶和医保扶贫工作。
(一)包村帮扶有成效。健全常态长效机制，真正把解决“两不愁三保障”和饮水安全问题融入日常、抓在经常。认真选派驻村第一书记，及时走访慰问帮扶对象，协助村部精准识别贫困对象，落实帮扶措施，做好公墓山建设、山塘水库维修、劳动力就业培训和村部基础设施建设等工作。目前，帮扶的x户贫困户均已脱贫。
(二)医保扶贫有成效。按照脱贫攻坚整改提升专项行动要求，认真认领问题，对标对表，切实抓好整改，确保了xxxx名建档立卡贫困人口免费参保率xxx%;推行了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，确保贫困人口在乡村两级定点医疗机构门诊医疗费用有报销;将困难群众门诊特殊慢性病鉴定窗口前移至乡镇卫生院，接转医疗救助和重大疾病医疗补充保险业务，建立区域内贫困人口“先诊疗后付费”和“一站式”结算，确保贫困患者住院最终实际报销补偿比达到xx%适度目标;启动城镇贫困人口脱贫解困工作，确保xxxx名城镇贫困人口享受与农村建档立卡贫困人口同样的“四道保障线”医保扶贫政策。全年建档立卡贫困户医疗保障基金(含基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险)共报销xxxxx人次，补偿xxxx.xxxx万元。
四、强化区委政府领导，抓好综治信访和文明创建等中心工作。
五、存在的问题和困难
区医疗保障局成立一年来，尽管取得了一些成绩，但也存在一些困难和问题，主要体现在专业技术人员匮乏，医疗费用上涨较快，医保基金监管体系尚未建立，医保基金全方位、全过程、全时段有效监管手段仍相对不足，基金运行风险逐渐加大等方面。
六、下阶段工作打算
2、不断提升参保人员医疗保障待遇。不断提升医疗保障服务效能，开展药品带量采购和使用工作，推行城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，合并实施生育保险和城镇职工基本医保，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
3、进一步加强基金监管。继续推行支付方式改革，加大基金专项治理力度，建立联合执法和举报奖励制度，不断规范医疗服务行为，确保百姓“救命钱”安全平稳运行。
4、有效落实脱贫攻坚任务。坚持务实、扎实、真实的工作原则，聚焦脱贫攻坚“三个落实”要求，稳定和推行医保扶贫各项政策落实，确保圆满完成各项扶贫工作目标任务，为打赢脱贫攻坚战抓好良好收官。
5、进一步加强队伍建设。通过各种学习培训，提高全体干职工的业务水平和行业素养，打造一支政治过得硬，业务水平高，服务效能好的医疗保障队伍。
一、2021年度工作总结
（一）推进提质扩面，落实医保惠民政策。一是精准实施全民参保。积极推进群众参保“网上办”、“自助办”，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。截至目前，我区户籍人口医疗保险参保率达XX%。二是积极做好困难帮扶。积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治，协同有关部门做好个人年度自负超X万元的高额医疗费用困难人员帮扶化解工作，共计帮扶化解XX人次。三是高效承接职工医保“二次申报”。顺利承接职工基本医疗（生育）保险二次申报工作，共完成职工医保各类申报业务X万余件，一次办结率和群众满意率均达XX%。四是持续推进异地就医直接结算扩面。为改善异地就医“费用垫付、报销跑腿”的困境，进一步优化服务，陆续推进XX家定点医疗机构开通异地就医直接结算。
（三）突出质量效益，实施惠民减负举措。一是积极开展长期护理保险试点。探索“市场机制、购买服务、政府监督”模式，做好失能评估和费用审核，累计惠及XXX名重度失能人员，累计支付XXX万余元。二是稳妥实施职工医保单位缴费费率减征。核对并减征20XX年XX月份医保单位缴费部分，共计XXX家企业，XXX人，减征金额XXX万元。三是持续做好低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，共资助三老人员和精减退职职工XXX名，资助金额XXX元。
（五）贯彻条例法规，提升基金监管质效。一是法制宣传凝共识。开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月和“医保同行·真情为民”专题调研活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高学法知法守法意识，共同维护基金安全。今年以来，走访定点医药机构XX家，发放宣传册X万余册，专题授课X场次，累计培训XXX余人次。二是自查自纠找隐患。自查自纠全区定点医药机构“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，合计违规费用XXX万元，其中日常审核扣款XXX万元，退回金额XXX万元。三是社会监督聚合力。选聘XX名医保基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。今年以来，曝光医保违规案例X期。四是依法监管见成效。接受区人大关于医保基金运行与监管工作审议，构建区政府牵头、部门协同参与的综合监管协同工作机制，运用联合执法检查、信息抄告、问题移送、处置反馈等多种方式，加强打击欺诈骗保工作的统筹协调。今年以来，现场巡查定点医药机构XX家次，其中跨部门联合检查XX家次，查处违规医药机构XX家次，暂停医疗保险服务费用结算XX家次，解除医疗保险服务协议X家，限期整改X家次。
二、2022年度工作计划
（一）提升管理服务，推进经办服务队伍建设。一是加强行风建设。坚持“您的满意，我的标准”服务理念，强化教育培训，提升工作人员业务素质和服务水平，优化提升“干部走出柜台”、“提前+延时”服务等经验做法，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是探索直播服务。总结以往直播经验，探索通过“抖音”等受众更广的直播平台开展医保政策宣讲，让医保政策更加触手可及、喜闻乐见、贴近民心。三是提升基层服务。推进服务下沉，开展“请进来+走出去”的交流培训活动，提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即可享受优质高效的医保服务。
（三）深化贯彻落实，加强医药机构协议管理。一是推进异地就医直接结算扩面。加强与卫健局、医疗机构对接，推进辖区50%以上的定点医疗机构能够提供跨省门诊直接结算服务。二是执行新版定点医药机构协议管理办法。发挥XX区定点医药机构协会作用，做好培训、解读，深化贯彻落实，促进新版定点医药机构协议管理办法落地实施。三是做好医保贯标工作。督促定点医药机构及时完成国家编码核对映射、系统改造和接口开发等工作，以贯标全覆盖、验收不放松，全力助推医保信息化标准化建设。
（四）坚持依法依规，提升医保基金监管质效。一是强化联合监管。建立联合监管机制，定期通报检查结果，借助街道协管员和社会监督实现立体化监管，积极构建医保基金安全运行的良好秩序。二是推行分类监管。探索开展定点零售药店、诊所和门诊部进行医疗费用审计监管；对有住院功能的综合性医疗机构及康复康养类医疗机构，引入第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管质效。三是加强能力建设。坚持经办与监管分离原则，优化监管体制，强化法制培训与纪律约束，加强基金监管队伍建设和能力建设，规范执法行为和办案流程，提高执法质量。
在过去的___年里，我院在县委、县政府及主管局的正确领导下，以“_”重要思想为指导，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学地定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立“品牌”意识，有效地增强医院综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，突出服务，突出质量，突出重点，突出特色，开拓创新，狠抓落实，全院干部职工团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作情况总结
(一)积极开展创建“群众满意医院”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。
按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，从去年4月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作：
1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。
医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把县卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。
(1)健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。
(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。
(4)进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范(试行)实施细则》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2004年共检查病历5987份，其中质量病历5551份，有7份为乙级病历，未发现丙级病历，病历甲级率为99.8。全年病历质量较好的科室有内科、儿科、妇产科、急诊科。
___年全院书写病历数最多的前三名医生分别是：儿科的朱树森，255份、儿科的叶林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病历总数位居前三位的是：儿科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。
(6)进一步加强了围手术期的管理。围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障医疗安全。
(7)加强了临床用血管理工作。为确保临床用血安全，进一步规范了临床用血程序，在血库开展交叉配血试验，减少了病人用血的流程，提高了临床用血效率，完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程，杜绝了差错事故的发生。
2021年，在市委市政府的正确领导下，界首市医疗保障局紧紧围绕市委、市政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，狠抓队伍建设，以党建引领工作，落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显，得到了上级部门的充分肯定，现将有关情况总结如下：
一、2021年工作总结
（一）中心工作开展情况
1.深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育。加强组织领导，制定警示教育工作方案，开展形式主义、官僚主义问题大排查，摸清问题底数，形成问题、任务、责任、时限“四清单”，并以太和医疗机构骗保问题为切入点，开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理。
4.强力推进党风廉政建设。加强理论学习，深化警示教育，开展“家生态”建设系列活动，党组书记上专题廉政党课，开展坚决抵制餐饮浪费狠刹违规公款吃喝专项整治活动，对照整治重点开展自查自纠，局党组书记与全体干部职工和分管财务的班子成员、办公室负责人、财务室负责人开展严禁公款吃喝的预警谈话。
（二）业务工作开展情况
1.提前谋划，圆满完成参保筹资。2021年，我市城乡居民医保参保总人数为694548人，按照常住人口612000人计算，参保率达113%，超额完成了上级医保部门参保率99%的要求。按照每人筹资860元（其中个人筹资280元，各级财政计划补助580元）的标准，2021年我市城乡居民医保筹资总额为5.97亿元，医保筹资工作质量居阜阳市前列。
2.细化管理，基金运行平稳高效。拟定2021年医保基金预算方案，强化预算约束机制，推进医共体体内二次预算，规范医共体体内、体间、体外结算。截止到10底，全市城乡居民医保基金共支付28450.17万元，其中基本医保累计支付40315.08万元，累计补偿人次1251802人次；大病保险累计支付5098.44万元，累计补偿人次17954人次；医疗救助专项资金支出2153.73万元，获益人次43110人次。医保基金支出在合理区间，做到了以收定支，收支平衡，略有结余。
3.提升服务，推进医保系统行风建设。成立以局主要负责同志为组长的行风建设领导小组，并制定工作方案。印发文件，明确各项医保业务工作的办理流程、受理条件、办事材料、办理地点等内容，细化到每个环节，形成闭环管理。积极推进信息共享、减证便民、提高效率，实现一站式结算，群众“最多跑一次”实现服务全覆盖。同时加强窗口规范化建设，严格落实一次性告知制、首问负责制，避免群众来回跑腿，推行微笑服务，通过专业服务用语和群众沟通，提高群众满意度。
4.积极创新，加快医保支付方式改革。积极配合阜阳市开展按病种分值付费（DIP）试点工作；开展中医适宜技术门诊按病种付费改革，将治疗路径清晰、治疗费用明确的中医适宜技术纳入门诊按病种付费范围，合理确定支付标准。通过调研论证，拟选定县级公立医疗机构中医适宜技术24种，乡镇医疗机构13种，作为界首市门诊中医适宜技术结算类型，向阜阳市医保局请示执行，切实减轻群众就医负担。
5.应保尽保，巩固脱贫攻坚成果。开展已脱贫建档立卡贫困人口参保排查，共排查未参保数据疑点1861人，劝交444人，参保率100%，实现应保尽保；建立返贫致贫风险预警机制，按月排查个人支付5000元以上脱贫人员和1万元以上普通居民，将符合条件的人员纳入返贫致贫风险预警名单管理，防止因病致贫返贫；继续执行贫困人口综合脱贫政策，2021年分类支助已脱贫建档立卡贫困人口参保36980人，代缴参保资金1035万元。截至到10月，脱贫建档立卡贫困人口医疗总费用10099.74万元，享受健康脱贫政策9334.09万元，其中：基本医保支付6952万元，大病保险支付646.98万元，医疗救助支付1231.09万元，“180”支付317.37万元，政府兜底186.65万元。
6.积极作为，推动集采药品落地惠民。组织实施国家集中带量采购药品以及高值耗材带量采购在我市落地实施，督促医疗机构优先采购、使用国家集采和省谈判的药品、高值耗材，进一步降低医保基金支出，惠及广大患者。
二、存在问题与挑战
一是随着城乡居民医保筹资标准的不断提高，参保群众个人筹资额度不断增加，特别是在脱贫攻坚完成后，部分稳定脱贫人员，不再享受政府资助参保，需个人缴纳参保费用，部分群众参保意愿降低，城乡居民医保筹资难度增大。
二是随着长三角一体化进程加快推进，我市居民来往江浙沪地区更加方便快捷，上海、南京等地的优质医疗资源将对我市形成虹吸效应，虽然我省居民省外就医的医保报销门槛较高，但是医保资金外流风险依然不断增加。
三是阜阳市深入推进区域总额预算下的按病种分值付费改革（DIP）,我市城乡居民医保资金将放入阜阳市医保基金总盘统筹使用，我市与其他拥有较高医疗技术资源的县区相比，在竞争吸纳医保资金时处于劣势地位，不利于我市医疗卫生水平的提升。
四是医保信息化水平不高，医保基金监管手段较为落后，在医保基金监管中大数据手段应用还不够，监管智能化水平不高，医保智能监控系统建设进度缓慢。
三、2022年工作计划
（一）强化党建引领。完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥党组织核心领导作用和政治核心作用，保证医保工作平稳有序开展。
（二）创新监管方式。根据工作新情况研究新方法，推进医保智能监管工程立项，推广医保智能监管试点至全市所有协议管理机构。全面升级智能监管系统，变住院、门诊违规诊疗行为事后审核处罚为事前、事中审核提醒预防；建立实时监控中心，解决办公场所问题，利用脸谱识别等技术，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。
（三）完善基金安全机制。在严格执行按人头付费总额预算的基础上，推进体内二次预算。完善医保基金预算约束机制、医保基金预算执行公开平等协商机制、医保监管机制、医患恶意联合无效治疗预防机制、联动机制、宏观指标管理制度、病历审核制度等各项工作机制，确保基金安全有效运行。
（四）巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。将贫困人口综合医疗保障政策调整回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度内，防止因病致贫返贫。
（五）常态化开展打击“欺诈骗保”飞行检查。组织人员对协议医药机构开展检查全覆盖，运用信用评价结果，对信用评价较低的医药机构加大检查频次，结合医保医师协议管理，既处理事，也处理人。
（六）严格执行医保协议医师管理办法。规范记录医保协议医师违规行为记分，用好积分制，同时加强定点医药机构政策培训及职业道德培训，提高医护人员维护基金安全意识。
（七）加强医保政策宣传。多渠道多部门联合形成宣传合力，坚持正面宣传，重点宣传打击欺诈骗保的成效，以及围绕提高群众筹资积极性的典型案例的宣传，尤其是花费基金较多、享受医保实惠的大病、重病人员的典型宣传。
（八）加强人才培养。充分利用好现有编制资源，补充医学、管理等专业人才，努力探索监管方式，提升监管水平。
xxxx年，在区委、区政府的正确领导与大力支持下，在上级业务部门的精心指导下，xx区医疗保障局严格执行医疗保障政策，克难攻坚，锐意进取，努力构筑多层次的医疗保障体系，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制，不断提升服务能力，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，各项工作都取得了新进展，现将全年工作开展情况总结报告如下：
一、扎实推进医保征缴工作，完善内控制度，保障基金安全
（一）做好职工和城乡居民参保，实现广覆盖，参保人数、医保基金稳定增长。
xxxx年我局通过科学管理，规范流程，坚持依法征缴，突出了扩面、征缴、清欠等工作重点，取得了良好成效。截止xx月xx日，我区城乡居民参保人数xxxxxx人，城镇职工参保人数xxxxx人。
在基金征缴方面，截止xx月xx日，城乡基本医疗保险基金已收缴xxxxx.xx万元；城镇职工基本医疗保险基金已收缴xxxxx.xx万元。
（二）强化外部监管，完善内控制度，保障基金合理使用、安全运行。
在基金管理方面，医保基金设有收入户和支出户，所有医保报销均采取转账支付的方式，做到层层把关，规范操作，杜绝漏洞，严防腐败滋生。我局对医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了严格的管理制度，对参保患者发票报销严格遵照初审和复核制度，确保了基金的合理规范使用与安全。截止xx月xx日，我区医疗基金总支付xxxxx.xx万元，当期结余xxxx.xx万元。其中城镇职工基本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元，城乡居民基本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元（上解上级支出xxxx.xx万元）。
二、精心组织实施，认真贯彻执行生育保险和职工保险合并
两项保险合并是上级医保部门作出的一项重要部署，在市医保局的精心指导下，我区xxxx年x月份开始，生育保险和职工基本医疗保险实施合并，全区机关、企事业单位xxx个，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，做到“生育保险待遇不变、制度可持续”两个确保。通过整合两项保险基金及管理资源，强化了基金共济能力，提升管理综合效能。
三、提高政治站位，加大建档立卡精准健康扶贫户保障力度，推进民生工程
（一）狠抓落实，提升建档立卡贫困户医疗保障水平。
xxxx年xx月xx日经扶贫移民局确认建档立卡人员xxxxx人，医保系统中已参保建档立卡人员xxxxx人，政府代缴参保率达xxx%依据医保信息“一站式”服务系统统计，建档立卡贫困人员xxxx年住院累计发生xxxx人次，住院医疗费用xxxx.xx万元，总报销金额为xxxx.xx万元，其中居民医疗保险支付xxxx.xx万元，大病保险支付xxx.xx万元，扶贫商业补充保险保险支付xxx.xx万元，医疗救助支付xxx.xx万元，财政兜底xxx.xx万元，定点医疗机构负担x.xx万元，个人支付xxx.xx万。
（二）落实专项巡视“回头看”反馈意见问题整改。
（三）强化宣传引导，落实医疗保险健康扶贫政策。
四、提高政治站位，做好疫情防控期医疗保障工作
（一）采取有效措施，落实参保人员医疗待遇。
为确保疫情防控医疗保障各项举措落到实处，我局全面落实市医保政策，严格将诊疗、用药目录覆盖的药品和医疗服务项目全部录入医保支付系统药品目录范围，确保患者不因医疗费用问题得不到及时救治，打消患者就医顾虑。二是加强对定点诊疗机构救治费用的监测和保障，疫情期间我局紧急为区第一人民医院预付医保基金xxx万元，确保了定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。
（二）精准施策助力疫情防控期间安全复工复产。
切实减轻企业负担，支持企业复工复产，根据省医疗保障局会同省财政局、国家税务总局x省税务局联合印发《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，对职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限为xxxx年x月至x月，经测算，我区享受医保费减征企业达xxx家，截至x月底，减征金额已超xxx.xx余万。同时，明确受疫情影响的医保征缴可缓缴费，保待遇，可将医疗保险关系转移和申报缴纳医疗保险费的期限延长至疫情解除。
（三）优化业务流程，做好医疗保障服务管理工作。
（四）健全防控机制，形成防控合力。
五、“开展好人主义之害”开展解放思想大讨论活动
为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记重要讲话精神，进一步巩固和拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，根据xx区委《关于围绕“好人主义之害”开展解放思想大讨论活动的实施方案》文件精神，x月xx日，局党组会议传达区委关于“好人主义之害”解放思想大讨论工作的工作目标和要求，党组会讨论通过并成立区医疗保障局围绕“好人主义之害”开展解放思想大讨论活动领导小组，局党组在全局党员干部中开展以“好人主义之害”为主要内容的新一轮解放思想大讨论活动，局全体党员干部参加学习并深入研讨，认真对照“好人主义”的表现形式，结合工作职责、思想作风实际，找实找准单位及个人“好人主义”的具体表现，深入分析问题产生根源，扎实做好整改。为使活动开展得富有成效，局党组始终注重结合自身工作实际，将大讨论活动与当前工作紧密结合，对xxxx年参保缴费工作，医保脱贫、基金监管、大厅服务等具体业务深入分析当前存在的难点和不足，明确下一步工作方向，采取果断措施进行整改，以整改的实际成效推动今年各项工作任务完成。
六、深化“放管服”，提供优质高效的医保经办服务
为进一步深化服务型政府建设，我局将转诊转院、慢性病审批、住院报销、门诊报销、医保关系转移等业务纳入xxxx年“只跑一次”成为“一次不跑”政务服务事项清单，截止xx月xx日，总办件量xxxxx人次，其中“一次不跑”办件量xxxxx人次，“只跑一次”办件量xxxxx人次。同时我局办事服务大厅还开展延时错时预约服务，截止到xx月xx日我局共办理延时服务xxxx件，预约服务xxx件。通过延时服务等措施，提高行政效率和服务水平，提升了医保办事窗口服务效能，树立了医保办事窗口的良好形象。
七、开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动
（一）加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
为加强医疗费用的审核监管，我局专门成立了三个日常稽核小组，抽调稽核、信息、财务等股室骨干，采取不间断打击欺诈骗保高压态势，严格落实医保基金监管责任，通过智能审核、现场巡查等方式对定点医疗机构和定点零售药店进行全覆盖稽核，发现少数定点医药机构存在未按协议执行、大检大治超标、限制性药品使用、进销存不符等问题，截止到xx月xx日，我局稽核部门检查了xxx家定点医药机构，发现医疗机构涉及违规金额xxx.xx万元，追回医保基金xxx.xx万元，行政罚款xxx万元，限期整改xx家，暂停医x点x家，媒体通报x家，与xxxx年同期基金支出对比，xxxx年x-xx月，城乡居民基本医疗保险统筹基金支出下降xx.x%，职工基本医疗保险统筹基金支出下降x.x%，同比减少医保基金统筹支出xxxx余万元。
（二）开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。
（三）优化基金监管手段，将监管前移，启用智能监管。
今年，我局联合第三方，派出驻院代表，将监管前移，及时消解违规现象。现有两所综合医院已派出驻院人员，并与保险公司人员对综合性医院加强巡查。对于一些机构操作人员难于界清的违规现象在结算前及时消除，二是启用新华网药品签证平台，提升监管效率，要求医疗机构使用智能自审系统，将监管前移到事前事中，我区二级医疗机构已基本安装使用。从目前运行看，一些限制辅助用药的用量减少，药品使用较前更趋合理。
（四）打击欺诈骗保专项治理专项行动。
为进一步巩固欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，我局积极配合省、市开展医保基金检查专项行动。x月xx日，我局召开xxxx年打击欺诈骗保专项治理行动。以医保经办机构、定点医药机构、定点零售药店三类机构以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点，进行医保违法违规专项治理。今年x月，市医保局开展慢性病专项稽核，对医疗机构在执行慢性病政策中存在违规进行检查和处理，xx月，省医保局在全省开展打击欺诈骗保“秋季攻坚”专项行动。我局积极配合配合省、市医保局开展的医保基金专项行动，要求医药机构开展自查自纠和整改落实，通过专项行动，进一步梳理排查各类风险点和薄弱点，推进我区医保违法违规行为专项治理。
八、存在的问题
我区医疗工作虽然取得了一些成效，但随着改革的不断深入、社会的快速发展和人民群众医疗消费水平的持续提高，我区城乡医疗保险工作还存在一些突出问题，与人民群众需求相比还有一定的差距，有待在今后的工作中逐步解决和加强。
（一）组织机构设置简单，人员配备不足。
随着医保机构改革，我区新组建医疗保障局，将人社、发改委、民政、医保等单位行政职能整合，赋予医保局新目标、新任务和新职能的重新定位，新组建的医保局既要完成“社会保险”的职责，还要完成“医疗救助”的功能。按照组织内控制度要求，应建立领导分工、权利制约与监督、岗位轮换等内控体系，由于目前政府批准的局内设机构数和编制数较少，现有内设机构和人员配备下难以做到。
（二）专业人员较少，工作难以快速开展。
医保工作对专业性要求较高，特别是参保人的医保费用核实和审核、定点医疗机构的支付管理监督检查等工作。要求审核、稽核人员需具备一定的医学、医药基础才能更加有效的开展医药费的报销、慢性病鉴定和定点医药机构实行监督检查及依法查处其违法违规的行为。
（三）医保基金监管难度加大。
随着我市医疗保险制度改革的不断深入、全民医保制度的建立，医疗保险基金整体规模不断扩大，医疗保险基金“量大面广、涉及民生、风险点多、监管困难”的特点，定点医药机构违规经营的行为时有发生，医保经办机构的监管难度更大。
九、下一步工作计划
为了保障我局各项工作任务顺利完成，奋力推动医疗保障事业高质量发展，下半年我局工作计划如下：
（一）全民参保工作不放松。切实加强城乡居民xxxx年参保缴费工作，不断完善新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及缴费办法，巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保连续稳定，做到应保尽保。加强对用人单位参加医疗保险情况的监督检查，依法依规加大对用人单位拒不参保、逃避参保、选择性参保等行为的查处力度。所有用人单位及其职工都应当按照法律规定参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费。
（二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。严格执行健康扶贫政策，贯彻落实中央、省、市脱贫攻坚巡视问题整改要求，坚持“精准共享、精准识别、精准帮扶、精细管理、精准施策、精准发力”的原则，着力解决我区贫困人口“看病难、看病贵”的突出问题，建立健全基础台账，落实资助参保和新增贫困人口实时参保政策，抓好因疫情及其他原因新增贫困人口动态参保工作，做好我局数据统计工作，强化与区财政、扶贫部门协作，进一步巩固脱贫成果，确保圆满完成我区医保健康扶贫各项目标任务。
（三）完善机制，保障基金安全。基金设有收入户和支出户，做到收支两条线。发票报销严格遵照初审和复核制度结算，加强了医保基础管理和内部风险防控，做好基金预决算工作和基金运行统计分析，确保资金及时足额拨付。健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。
（五）加强党建工作，突出引领作用。一是完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；二是关于围绕“好人主义之害”开展解放思想大讨论活动，深入分析存在的问题，明确整改目标和方向，采取果断措施进行整改；三是进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥领导核心作用和政治核心作用，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，最大限度的减轻参保群众就医负担。
20__年，我局以“政策体系有新完善，参保扩面有新突破，平台建设有新跨越，服务形象有新提升”“四个有”为目标，一手抓制度政策完善、一手抓人口覆盖提高，在完善体系、扩大覆盖、提高水平上迈出了新步伐，圆满完成了年初确定的各项目标任务。
一、20__年工作情况
经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了“应保尽保”。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元;当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%;全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。
(二)以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作;借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保;强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化;将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作;对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保;同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。
(三)以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品“零差率”政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%;医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%(不含“零差率”补贴)，其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。
(四)以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照“健全制度，规范管理，开展教育，加强防范”的思路，认真做好“社保基金审计年”各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控;推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%;以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以“就诊人头”为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%;二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%;医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。
回顾过去的一年，我们按照“全面达小康，建设新镇江”的总体要求，实施辖市联动：句容推行“医保普惠工程”，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人;丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保;扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定;央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访;全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。
二、20__年工作总体情况
对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医”的基本任务，对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现“人人享有医疗保障”，进一步深化“人人享有”的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众“看病难看病贵”矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至08年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现“十一五”末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。
会上，xxx同志对从全县参保率、机关党建工作、干部意识形态、干部工作作风、机关内部团结、参保人员报销等方面对2021年全县医疗保障工作进行了总结，肯定了2021年取得的成绩并分析当前存在的问题，针对存在的问题提出了切实可行的措施，并就新的一年主要工作进行了安排部署，要求所有干部一要加强政策学习。学懂弄通区、市两级出台的各项医保政策，各种文件，提升自己的业务能力；二要讲团结。要团结一致，心往一处想，劲往一处使，进一步发扬团结的优良作风，本着分工不分家的原则，相互学习相互督促相互帮助，奋力做好各项工作；三要讲作风。要继续发扬吃苦耐劳的精神，在工作中强化担当意识、大局意识、注重细节，始终做到守责敬业、勇于破解难题、奋勇争先把民生资金落到实处；四要讲奉献。把农牧民群众当成自己的家人，提高医保经办服务能力，提供群众满意的医保服务；五是要讲创新。打破墨守成规模式，创新工作方式，创新工作思维，在工作中不断努力创新，提出好的建议办法把全局工作再推上一层。
会上，参会人员还提出了目前工作中存在的问题、需要解决的困难，并对2022年度医保工作更好的开展提出了个人意见建议。并传达学习了全省医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议和区五届三次全体会议暨区委经济工作会议精神，全面回顾总结了2021年医疗保障工作，安排部署了2022年重点工作任务，对涌现出的先进工作者进行了表彰奖励，号召全局干部职工要以先进为榜样，团结奋进，知重负重，苦干实干，全力推动医疗保障事业高质量发展，以优异的成绩迎接党的二十大召开。
提高医保管理质量，创新医保管理体制，把医保工作做实做细。随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的80%，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。
20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：
1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作;
2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢;
3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。
4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。
5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。
6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。
7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。
医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。
2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中和六中全会精神，深入学习贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，全面落实国家和省医保局的工作安排，在市委市政府的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，做到“尽力而为、量力而行”，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，推动全市医疗保障事业高质量发展。根据要求，现将我局2021年的工作总结及2022年的工作计划报告如下：
一、主要做法及成效
根据国家、省、市工作部署，围绕市委、市政府中心工作，结合本局工作实际，全面推进各项医保业务工作。
（一）落实待遇保障工作
1.全面完成2021年度参保计划
截止至2021年12月，我市基本医疗保险参保人数达到了270.77万人，其中职工医保参保人数为32.54万人，城乡居民医保参保人数为238.23万人，生育保险参保人数为23.91万人。我市常住人口数为260.3万人，参保率达到104%。
2.制定和调整医疗保障政策
（1）制定门诊特定病种管理办法。结合我市实际，制定《关于印发<阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法>的通知》，为推进基本医疗保险省级统筹做好充分准备，进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。
（2）全面落实门诊慢性病长处方。对病情稳定、需要长期服用固定药物的慢性病患者，根据病情需求，取药量放宽至三个月，满足门诊慢性病患者用药需求，切实解决参保人员就医用药困难问题。
（3）落实“两病”门诊待遇保障。一是提高“两病”人员门诊统筹待遇额度。二是将高血压和糖尿病纳入门诊特定病种范围，扩大待遇范围。三是完善医保政策，实现群体全面覆盖。
（4）实现职工医保与生育保险合并征缴。从2021年10月1日起，我市正式实施职工医保与生育保险合并征缴，实现参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办信息服务四统一。
（5）调整我市生育保险产前检查待遇标准。调整生育保险产前检查定额结算标准和结算方式，统一全市参保人待遇标准，统一全市各级定点医疗进行产前检查的定额标准，提高参保职工的平均产检待遇标准，实现全流程联网结算。
（6）调整城乡居民医保和大病保险待遇。印发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险与大病保险待遇标准的通知》，从2022年1月1日起，调整我市城乡居民医保的有关待遇，合并高额补充医疗保险与大病保险，统一待遇标准，调整城乡居民基本医疗保险的年度统筹封顶，进一步理顺我市基本医疗保险与大病保险的运行机制。
（7）规范异地就医管理办法。印发《阳江市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》，并配套出台《关于明确我市异地就医备案有关事项的通知》，进一步规范我市异地就医政策，加强异地就医管理，提高医保基金使用效率，优化经办服务，保障参保人员权益。
（8）调整职工医保缴费政策。调整职工基本医疗保险用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。明确灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。
（9）贯彻落实《广东省生育保险规定》。以市政府名誉印发《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（阳府〔2021〕54号），明确自2021年10月1日起执行《广东省生育保险规定》（第287号令），全面贯彻落实生育医疗保障待遇。
（10）指导推进普惠型商业健康保险。联合市农业农村局、金融局、阳江银保监分局共同指导，推进阳江首个普惠型商业健康保险“阳江市惠民保”于12月15日正式在本市上线，进一步提高我市基本医疗保险参保人综合保障水平，切实减轻广大人民群众医药负担，上线30天，参保规模已达到48.5万人。
（二）推进医保信息化建设
2.实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保。根据国务院办公厅有关文件精神，开展职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保试点工作。经过连续4个月的系统改造、测试，及与省、市税务部门沟通协调，我市于2021年12月正式启动该项业务，成为全省第一个实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保的地市。
3.实现门诊异地就医联网结算。2021年5月启动门诊异地就医费用直接结算工作，6月21日我市正式开通省内异地门诊费用联网结算功能，成为全省首批开通门诊异地就医直接结算的8个地市之一。8月，经与江苏省、海南省进行多轮联调测试后，我市正式开通了跨省门诊医疗费用联网结算。
（三）优化医保经办服务
2.实现八大经办事项全市通办。印发了《关于推进第一批医疗保障政务服务“全市通办”事项的通知》，将门诊特定病种备案等八大经办事项纳入第一批“全市通办”事项清单，以满足群众“就近、便利、高效”的办事需求，营造更加高效便利的服务环境。
（四）推进医保支付方式改革工作
1.动态调整我市病种分值库，支持高水平医院建设、中医药发展。为继续深化医保支付改革，在遵循全省统一的病种分值库和中医优势住院病种参考分值库基础上，经分析测算近三年病种结算数据，对病种费用情况科学论证，作出客观真实的分析与评价，并结合实际，牵头制定了《阳江市基本医疗保险病种分值库（2021年版）》，大力支持高水平医院建设、中医药发展，推进实施基层病种，促进分级诊疗。
4.贯彻落实医疗保障定点医药机构管理暂行办法。认真贯彻落实国家、省的暂行办法，制定两定医药机构申请专家评估制度，组建了定点医药机构评审专家库，印发了《关于基本医疗保险定点医药机构评审专家抽取管理规定的通知》，促使两定医药机构申请审核评估工作更加公平公正。同时结合医保监管条例和阳江实际，不断完善定点医疗机构和定点零售药店的协议管理服务内容，通过协调管理，加强定点医药机构监管力度，确保医保基金安全运行。
（五）稳步推进药品及医用耗材集中采购工作
2.积极落实医保资金结余留用政策。落实国家、省关于组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策有关精神，我局先后印发《阳江市医疗保障局阳江市财政局关于阳江市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》等五份文件，积极贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策。据统计，第一批国家组织药品集中采购（试点扩围）结余留用资金约273万元，第二批国家组织药品集中采购结余留用资金约34万元。
（六）进一步完善我市医疗服务价格项目管理工作
一是及时调整我市新冠病毒核酸检测价格，进一步降低群众检测费用负担；二是结合现行政府指导价文件，牵头组织有关公立医院根据省局最新项目目录重新匹配价格，制定《阳江市基本医疗服务价格项目价格表（2021年版）》并执行；三是开展新增医疗服务价格项目和修订项目定价工作，拟定我市各级别公立医疗机构新增基本医疗服务价格项目（172项）、新修订基本医疗服务价格项目（41项）的价格，其余有关工作正在走程序，待报市政府审定通过后印发实施；四是委托第三方以全市18家样本医疗机构上报的近三年数据为基础，通过医疗机构医疗服务成本测算，开展2021年阳江市基本医疗服务项目价格评估和调价工作。目前调价工作方案已上报省医保局审定，审定后符合调价启动指标的再进行价格调整工作。
（七）落实医保基金监管工作
1.逐步完善监管体系建设。2021年2月，建立了由医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门组成的阳江市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度。2021年5月，我局对联席会议制度进行调整，将司法和财政部门纳入我市联席会议制度组成部门，进一步增强了我市打击欺诈骗取医疗保障基金的合力，健全医保基金协同监管机制。
截至2021年12月底，全市共约谈定点医疗机构13家，通报批评3家，限期整改5家，暂停医保服务协议10家，移送公安机关1家，曝光案例7宗。拟拒付（追回）医保基金3672.81万元。
（八）落实审计整改工作
对照《阳江市2020年基本医疗保险基金审计报告》的问题和意见，根据审计报告的要求和建议，梳理问题清单，建立整改台账，落实整改措施。目前，涉及我局的8项反馈事项，已完成整改的有7项，1项正在整改。下一步将继续按照审计工作要求，在限期内完成整改工作。
（九）全面落实从严治党
1.积极开展党史学习教育活动。围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的总体要求，把“我为群众办实事”实践活动贯穿学习教育全过程，一手抓学习，进一步提高思想认识，一手抓问题，切实为广大群众解决痛点、难点、堵点问题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局”，4个“我为群众办实事”重点民生项目全面完成，取得了实质性的成效，得到广大群众好评，指导组总体评价为“好”。
2.抓好巡察反馈意见整改工作。对市委第三巡察组反馈三方面18个整改意见进行了专题研究，制定了切实可行整改措施，明确了责任领导、责任科室和责任人，从讲政治、讲党性的高度以最坚决的态度抓好巡察反馈意见的整改，确保巡察整改工作取得实效。目前，已整改完毕事项16个，正在整改事项2个。
二、当前开展的工作
根据上级工作要求，结合本局工作实际，当前迫切做好以下几项工作：
（一）启动阳江市补充医疗保险、大病保险第八保期招标工作。我局已将我市补充医疗保险、大病保险第八保期项目采购意向、采购计划及采购需求进行挂网公示，公示结束后开展专家论证及招标工作。
（二）完成阳江市医疗保险智能监控审核服务项目招标工作。我局已委托第三方招标代理公司将阳江市医疗保险智能监控审核服务项目招标意见进行挂网公示，公示及招标工作结束后，将由中标该项目的第三方智能监控审核服务团队正式进驻我局开展医保监控审核工作。
（三）启动国家医疗保障信息平台运营服务项目招标准备工作。我局已与市财政局、市社保局及合作银行就2022-2024年国家医疗保障信息平台运营服务费问题达成统一意见，并计划于近期启动该项目的招标工作。
（四）印发我市基本医疗保险门诊共济保障实施办法。根据粤府办《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，进一步完善我市基本医疗保险普通门诊有关政策及改革医保个人账户政策。
（五）创新性开展中医药服务医保支付方式改革。根据省工作部署，3月底前出台贯彻落实《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》的实施方案，促进中医特色治疗的发展。
（六）继续做好医疗服务价格项目管理有关工作。已拟定我市各级别公立医疗机构新增基本医疗服务价格项目和新修订基本医疗服务价格项目的价格，待报市政府审定通过后印发实施；开展2021年阳江市基本医疗服务项目价格评估和调价工作，调价工作方案已上报省医保局审定，审定后符合调价启动指标的再进行价格调整工作。
（七）做好2021年医改考核准备工作。根据省市医改办的要求，认真准备医改考核方案中涉及我局工作指标的统计报表和佐证材料报送市医改办，迎接省医改考核。
（八）加大医保基金监管力度。继续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，加强打击欺诈骗保宣传力度。积极引入第三方监管力量，将日常巡查与专项检查相结合，持续加大打击欺诈骗保力度，共同维护医保基金安全。
（九）召开党史学习教育专题民主生活会和总结大会。认真贯彻落实市委党史学习教育办工作部署，严格做好党史学习教育总结大会和民主生活会各项准备工作，按时按质开好党史学习教育总结大会和民主生活会。
三、存在主要问题
（二）城乡居民医保报销比例偏低。根据省级统筹规划，城乡居民医保三级医疗机构报销比例需达到65%以上，目前我市城乡居民医保三级医疗机构报销比例为60%，报销比例偏低。
（三）基金监管力量欠缺。由于编制限制，我局没有核定执法编制，没有设置专门的执法队伍，执法力量薄弱，在落实基金监管工作中，工作人员缺乏专业知识，基金监管工作跟不上基金管理的新情况、新问题，监管力量欠缺。
（四）行政机构与经办机构衔接不够顺畅。我市当前的医保经办机构为市人社局下属部门，医保行政部门与医保经办部门分离，造成经办工作沟通不够顺畅。
（五）抓党建力度仍需进一步加强。平时重视业务落实较多，思考研究党建工作相对较少，导致党建工作水平不高，以党建促业务力度有待加强。
四、2022年工作计划
2022年，我局将进一步明确工作目标，理清工作思路，突出工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，做好下年度医保各项工作。
（一）进一步完善医疗保障政策。一是进一步完善我市灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策。二是贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法。三是调整我市基本医疗保险待遇。四是完善我市职工医保缴费年限政策。五是进一步完善我市退役军人医保接续政策。六是研究制定我市新的医疗救助实施办法。
（二）进一步优化医保经办服务。一是进一步完善我市基本医疗保险关系省内转移接续办法。二是以“粤医保”为基础，探索更多新的应用场景，推出更多的便民利民措施，让更多业务实现“掌上办”“网上办”。
（三）继续推进医保支付方式制度改革工作。深入推动阳西医共体等医保支付方式改革工作；加大中医药医保支付改革力度，促进中医药传承创新发展工作；完善医保支付标准管理工作，执行国家和省规定的医保药品支付标准。
（四）积极推进国家医保谈判药品“双通道”管理机制工作，满足参保患者国谈药供应保障，确保参保用药可及性。
（六）继续做好医疗服务价格项目管理有关工作。按照国家和省医疗服务价格政策要求及工作部署，进一步做好医疗服务价格项目管理等工作。
（八）强化医保基金监管工作。一是要加大宣传和培训的力度，增强两定机构法制意识。二是通报欺诈骗保专项检查结果，加大对典型案例曝光的力度，有效震慑两定机构违法违规行为。三是充实监管力量，增加执法编制和增设执法机构，构建一支相对固定的执法队伍，加强日常监管和突击检查。四是加强基层基金监管工作指导，进一步完善医保行政执法流程和行为规范。
（九）努力推进医保经办机构改革。全面落实市深改委重点改革工作安排和巡察整改工作任务，积极争取上级支持，推进我市经办机构顺利改革，努力解决医保行政机构与医保经办机构工作沟通不顺、协调不畅等问题。
（十）强化管党治党责任意识。落实党建主体责任，压实党员领导干部工作责任，建立责任制度体系，强化日常督责，严格问责，推动责任落到实处、见到实效。定期研究党建工作，推动各项党建重点任务落实落地。
今年以来，濉溪县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在省、市局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实上级的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，锐意改革、勇于创新，精准施策、精细管理，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，着力完善医保管理体制和运行机制，努力实现全县医疗保障事业高质量高水平发展。
一、2021年全县医保工作进展情况
（一）基金整体运行情况
1.参保资金筹集及参保率情况。2021年度，全县城乡居民医保参保人数943259人，参保率99.52%。全县居民医保筹资人均860元（个人缴费280元），共筹集资金81120.27万元。截至2021年11月底，全县城镇职工医保参保人数57273人，基金累计征收26775万元；生育保险参保人数40168人次。
2.基金支出情况（截至11月25日）。全县城乡居民基本医保基金补偿支出51393.64万元，全县城乡医保受益826496人次。参保患者政策范围内住院费用报销比例为75%，普通门诊政策内报销比例为55%。城乡居民大病保险补偿27246人次，补偿金额4629.23万元，大病保险政策内报销比例达到62.10%。城乡医疗救助补偿55287人次，补偿金额1511.31万元。城镇职工医疗保险累计支出15240万元，统筹支出6822万元、个人支出6789万元、大病救助支出576万元、转移支出2万元、公务员医疗补助支出1051万元。生育保险累计支出619万元。
（二）重点工作推进情况
1.扎实推进民生工程。县医保局与财政局、民政局、扶贫局等部门联合制定了《濉溪县2021年城乡居民基本医疗保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡居民大病保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡医疗救助实施办法》，确保民生工程资金安全、有效使用。严格按照工作要求，加强工作调度，强化措施落实，保证序时进度，圆满完成三项民生工程任务。连续多年荣获全县民生工程目标管理先进单位。
2.强化脱贫攻坚工作。认真巩固医保脱贫成果，做好与乡村振兴有效衔接。落实参保资助政策，2021年分类资助脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员56974人，代缴参保费用1437.25万元，34500名脱贫人口实现了在医保信息系统的精准标识，确保应保尽保。积极开展防返贫动态监测，做好4类农村低收入人口动态监测工作及风险预警，筛查大额医疗自付风险预警信息4次。分二批对边缘易致贫户进行临时救助，第一批救助3人，财政支出6.41万元，第二批救助年底进行。认真做好省巩固拓展脱贫攻坚成果督查反馈问题整改和第三方评估考核迎评工作，在访谈中被评为优秀。
4.认真开展慢病试点。按照省局要求，我县认真组织开展城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作。在深入调研、精准测算的基础上，制定了试点方案，并召开专门会议进行动员部署和人员培训。在医共体按人头总额预付的基础上，实行城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超支分担。向医共体和乡镇卫生院下达了本年度门诊和住院预算指标。取消了门诊统筹20元和慢性病报销300元门槛费，提高了城乡居民保障待遇。切实规范慢性病病种认定流程，将慢性病病种认定由原来的一年办两次，改成每月办一次。把试点工作与推进分级诊疗制度相结合，与完善家庭医生签约服务相结合，提高了慢性病规范管理率。近期，落实了国谈药品“双通道”管理机制，惠及了特殊慢病患者。今年上半年，全县城乡居民医保常见慢性病门诊就诊91751人次，就诊率218.78%，较去年同期提高49.89个百分点；住院9616人次，住院率22.93%，较去年同期下降5.46个百分点，试点成效逐步显现，初步实现了“两升两降”目标。
5.严厉打击欺诈骗保。按照省、市局统一部署和要求，开展医保违规违法行为专项治理，加强组织领导，制定工作方案，强化联合执法，落实清单管理，确保处理到位。在6月底前完成了存量问题清零任务，7月底前完成了现场检查全覆盖，11月底前完成了检查处理工作，共检查285家定点医药机构，解除协议10家，约谈整改76家，移交案件20家，追回医保资金192.01万元。开展县域外医保协议定点医疗机构检查工作，利用大数据筛查的方式，追回15家县外定点医疗机构违规结报医保资金180.12万元。11月份，开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹医保资金专项治理检查工作，追回18家卫生院和27家卫生室违规结报医保资金36727.7元。
6.推进医保信息化建设。认真落实国家医保编码贯标工作，医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种5项编码已完成数据治理、政策标识。医保系统机构、定点医药机构与其工作人员信息编码已全量维护并动态维护，7项业务编码标准已贯入本地信息系统。医保基金结算清单在前14项业务编码完成贯标基础上全面推行使用，应用场景同步提供，各项数据真实、准确、完整，助推全市统一的医疗保障信息平台如期建成。加快推进医保电子凭证推广和应用工作，切实提高医保电子凭证结算水平。抓住长三角区域医保一体化契机，开展长三角区域普通门诊就医费用直接结算和省内慢性病门诊就医费用直接结算。
二、2022年全县医保工作计划
2022年全县医保工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照上级关于医疗保障的决策部署，立足濉溪实际，坚持以人民健康为中心，深入实施健康濉溪战略，深化医疗保障制度改革，创新医保管理体制和运行机制，努力建设“五大”医保，推动我县医疗保障事业高质量发展，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（一）依法依规分类参保，实施精准参保扩面，优化参保缴费服务，切实提升基本医保参保质量。
（二）落实全市统一的医疗保障待遇保障政策，强基本医保、大病保障、医疗救助三重保障，有效衔接乡村振兴战略，做好重大疫情医疗保障工作。
（三）推进“三医联动”改革，协同做好县域医共体建设，发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有优质便捷的医药服务和医疗保障。
（四）继续做好居民医保门诊特殊疾病保障创新试点工作，加强部门协调，结合国家基层卫生综合改革试点，以门诊高血压、糖尿病为突破口，启动“两病”全周期健康管理，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两病”患者在基层就诊和管理。
（五）深化医保支付方式改革，完善县域医共体按人头总额预付等医保支付政策，实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索符合中医药特点的医保支付方式，将中医适宜技术和优势病种纳入按病种付费，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
（六）推进国家和省集中采购药品、高值耗材政策落地，做好医疗机构集采报量、采购使用工作。探索有利于县域医共体发展的国家和省集采药品医保资金结余留用管理机制。
（七）加强医保定点管理，认真落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法，优化管理流程，加强考核监督，建立定点医药机构绩效考核机制，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。
（八）加大基金监管力度，建立健全监督检查制度，完善“双随机、一公开”检查机制，强化部门联动机制，引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管水平。加强医保智能监管能力建设，实现智能审核全覆盖。
（九）加强医保治理能力建设，加快信息化建设步伐。完善经办服务体系，抓好县级经办机构整合，理顺职能，充实人员，提高效能；强化镇医保服务站规范化管理，做实经办服务下沉，并向村级延伸。加强经办机构内控机制建设，提高经办管理服务能力和效率。
（十）加强行业作风建设，坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，推进医保服务事项网上办理，健全政务服务“好差评”制度，为参保群众提供优质服务。
（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。
（五）始终牢固树立“一盘棋”思想、积极推进各项中心工作。强化责任担当。积极动员单位职工主动接种新冠疫苗，加强对外宣传，引导群众积极参与新冠疫苗接种。严格落实“双禁”工作要求，除夕当天包保网格安排值班人员24小时不间断值守。主动参与社会活动。走访慰问困难党员、计生特困家庭，结合《民法典》颁布一周年，开展普法宣传活动，提高群众法治意识，强化单位控烟措施，开展无烟机关创建。助力乡村振兴。要求所有联系人定期走访帮扶对象，及时了解生产生活情况，帮助解决各种困难。积极开展走访调研，了解联系村工作进展情况，助力乡村振兴。
一、2020年工作总结
2020年医疗保险办公室主要的工作任务是运用DRGs医保支付方式，规范临床诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长。以合理的价格，优质的服务，保障医疗服务健康持续发展。在院领导班子的支持和高度重视下，通过各临床科室科主任、护士长的共同努力，把控好每个环节的医保制度落实。统计截止至2020年11月，共接诊医保患者****人次，医疗费用**亿元，医保报销金额**亿，较上一年度接诊患者人次减少**%。现将医保工作完成情况做如下的汇总：
(一)指标完成情况
2、DRGs日常工作及科室运行分析。截止统计至2020年11月，共完成43场DRGs科室专题分析会。2020年度截止至11月，共累计上传DRGs病历******本，上传率达100%。每月均在医保局规定的反馈时限内，将各科初分组发放至科室医生OA内，有问题的分组及时与我科反馈交流，合理的调整建议我科在时限内予以上传反馈。截止统计至2020年11月，共反馈DRGs病历约****本。科室根据2019年的年终清算的准确数据，对去年整年DRGs有亏损的科室进行有针对性的数据分析，旨在总结经验。将科室可盈利分组多收，亏损分组罗列后予以重点剖析从而减少整个科室的DRGs亏损。
3、日常医保智能审核工作及物价工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市医保局系统切换而暂停。自2020年9月开始，智能审核系统恢复，医保办根据日常反馈的数据进行逐条审核，将共性问题予以集中反馈临床，将个别问题以点对点的方式逐个辅导。截止至2020年11月反馈数据，违规条数已从之前的*****千余条下降至现在的***百余条。之后从2021年起，医保办会联合护理部，将智能审核的相应违规规则纳入护理质量考核，让临床收费更加规范。我科还承担了物价的相应工作职能，本年共新增物价***条。按照物价相应规定，在2020年9月大型物价调价后予以更新上墙物价公示牌，此次物价调价项目涉及11大类1183小项，于2020年9月1日前顺利调整并执行到位。本年度开展物价相应物价培训4场，培训会的主要内容是将智能审核反馈的共性问题集中再次强调。
4、日常外伤上报及特殊病门诊办理。统计截止至12月23日，累计上报外伤病人****人次。协助参保患者在浙里办APP办理特殊病门诊约****人次。避免了病人及家属医院医保两地往返奔波，落实“最多跑一次”改革。
(二)具体工作举措
(三)存在主要问题
1、2020年衢州市医保局根据国家医保局的要求，先后组织进行了两次公立医院的自查自纠行动。2020年年底，分别再次组织了医保基金专项检查和DRGs绩效评估检查。飞行检查的结果虽是行业共性问题，我科也根据这些问题以点带面的对我院所有的收费项目进行了梳理，发现还是存在很多收费问题的。但是这些医保办至今也无法明确是否可以继续进行。2、DRGs绩效评估检查主要集中在检查病例的书写内涵上，因医保推行DRGs支付方式较早，故而临床上多存在“以钱定组”的现象，有可能导致病历内容与实际分组不符的情况。下一步医保办会利用好DRGs管理委员会的权责，将涉及科室医务科、质量管理科、病案室、绩效办纳入共同管理好医院病历质量DRG，从而促使医保办DRGs的平稳运行。
二、2021年工作计划
1、根据2020年度飞行检查及自查自纠的内容，制定医院医保办临床稽核管理制度并制定专门的查检计划，将所有临床科室编排进查检行程表中，以每季度为一周期，制定周期查检重点并每日按科室查检行程表对临床在院病历进行稽核检查。每日对查检的科室按照医保办临床稽核管理制度规定进行现场反馈或处罚。
2021年，淳安县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届四中、五中全会精神,贯彻落实省市县委决策部署,坚持以“共同富裕、高标保障、高质发展、优质服务、群众满意、基金安全”和党史学习教育为工作要义，积极推进公平医保、精准医保、数字医保、绩效医保、法治医保和清廉医保建设，着力解决群众反映强烈的突出问题,着力提升全县参保群众的基本医疗保障水平，着力推进医疗保障事业高质量发展，助力特别生态功能区和共同富裕示范区建设。现将2021年工作情况及2022年工作计划报告如下：
一、2021年度医保基金运行情况
（一）职工医保基金运行情况：截至10月底，职工医保基金收入（含生育）4.6936亿元；支出4.3341亿元,比上年同期3.8648亿元增加12.14%；职工医保基金累计结余2.1485亿元（其中，统筹基金结余-5684万元，个账结余2.7169亿元）。
（二）城乡居民医保基金运行情况：截至10月底，城乡居民医保基金收入4.3226亿元（其中缴费收入1.2436亿元，财政补助3.0710亿元,利息收入80万元）；支出4.0559亿元，比上年同期3.9990亿元增长1.42%；城居医保基金累计结余3823万元（尚有应付未付市医疗保障基金垫付一卡通结算款6000万元）。
二、2021年工作开展情况
（一）聚焦公平医保，市级统筹稳步推进
一是保障水平大幅提升。2021年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种政策与杭州市一致，不再保留差异性政策。
二是市级统筹稳步推进。按照2022年1月1日做实基本医保市级统筹的要求，成立以黄青副县长为组长的工作专班，根据特别生态功能区建设“两个不低于”的目标，坚持“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为原则，做好政策差异梳理，完善基金数据测算，与财政、卫健等部门多次协商讨论，积极与省市医保、财政部门沟通对接，主动向市政府及县委县政府领导汇报，争取淳安倾斜政策。11月4日，《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》经市政府常务会议审议通过，明确2022年基本医保杭州市政策统一，明确在各区县（市）完成年度征收任务之后，职工医保赤字由市县8:2分担，城乡居民医保按照2022年度新增部分缺口按照市县2:8比例标准固化分担，对淳安县均予以20%倾斜。
（二）聚焦精准医保，保障措施更加有力
一是健康补充保险成效初显。2021年1月，根据市医保局统一部署，积极推进普惠型商业补充医疗保险－“西湖益联保”，助力解决因病致贫因病返贫问题，成效初显。2021年，全县“西湖益联保”参保人数达到231465人，参保率为66.68%，居杭州市第一。据不完全统计，截至10月底，全县“西湖益联保”待遇享受人数2048人，赔付金额1971.74万元，赔付率56.79%，全县个人医疗费用负担5万元以上的人数减少55.97%。2022年度西湖益联保工作已于10月15日启动，截至11月16日，参保率为21.85%。
二是困难人群实现应保尽保。根据省市文件精神，做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。自2021年5月起，通过浙江省大救助信息系统，主动获取困难群众动态变化清单，及时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保动员工作，确保“不漏一户、不少一人”。截至目前，全县在册低保12526人、低边3837人、特困592人，均参保基本医疗保险，实现100%参保。
三是高额费用有效兜底保障。联合农业农村局、民政局，建立困难人群高额医疗费监测分析机制，定期开展困难人群因病致贫返贫情况分析。建立困难救助联席会议制度，联合银保监、红十字会、工会、残联、民政等部门开展难人群高额费用化解联审机制，确保困难人群高额医疗费切实得到化解。2021年全县共化解3名困难人员高额医疗费用，化解高额医疗费78441.52元。
(三)聚焦赋能医保，各项改革落地见效
一是推行“医银合作”打造30分钟服务圈。通过协商沟通，选择有合作意向且网点布局合理的淳安农商银行、工商银行淳安支行作为第一批合作银行，共39个网点。该项工作于6月底开始启动，并于7月30日和8月7日分两批对两家银行相应工作人员进行医保政策及业务经办操作培训，两家银行还安排人员到中心跟班学习，8月10日首批银行网点上线试点运行。
三是做好医保基金可持续运行情况分析。2020年度，我县职工医保和城乡居民医保基金均出现赤字，尤其是职工医保，我县为全省唯一一个当期和累计均赤字的统筹区，为保障基金安全，维护群众切实利益，寻求可持续的基金运行模式，我局委托浙大社会保险研究所何文炯教授团队来淳开展医保基金精算平衡分析，从参保情况、基金收支及结余情况、统筹基金支出发生情况、影响基金收入、支出因素、按病种点数付费工作情况,全方位分析我县医疗保障基金运行面临的形势，存在的主要矛盾和问题，为下步精确监管提供有力依据。
(四)聚焦数字医保，服务能力持续提升
一是积极落实医保业务贯标。完成国家平台和市医保交流平台的定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师信息全量维护工作。共计完成364家医药机构、1253名医保医师、1211名医保护士、175名医保药师基本信息的审核及编码映射工作。完成药品、门诊慢特病病种、日间手术、医疗服务项目、医用耗材等业务编码比对映射，开展点对点指导和督促，医疗服务项目先后更新5次，截至目前，已有3082条医疗服务项目编码更新为国家编码。
(五)聚焦法治医保，基金监管全面加强
一是打击欺诈骗保专项治理全覆盖。积极推进打击欺诈骗保专项治理活动，重点打击侵害漠视群众利益的医保违规行为，组织定点医药机构开展全面自查。成立医保监督检查小组，完成全县内所有定点机构监督检查，同步开展医保基金专项治理“回头看”。1月，联合卫健、财政、纪委等部门对15家定点医疗机构实施专项治理“回头看”，追回医保基金8.04万元。6月，通过定点医疗机构自查自纠退回医保基金68.22万元。
二是部门协同治理形成打击合力。按照《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》文件精神，联合县纪委、法院、公安建立基金追偿协作机制，与卫健部门、市场监管部门多次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县形成医保部门牵头，多部门配合，齐抓共管维护医保基金安全态势。全年共开展联合检查监督活动4次，完成县内定点机构医疗开放床位超标准、医养结合机构“医养不分、以医代养”等问题的治理，其中联合公安机关完成淳安康复医院医保违法案件调查，追回医保基金63.99万元。
三是多途径宣传营造良好监管氛围。以《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，集中宣传医保基金监管政策，联合淳安科协利用乡镇村科技宣传平台进行条例宣传，通过淳安县医保事业促进会开展条例宣讲活动，参与“12.4”全县普法活动。2021年，共开展各类宣传活动5场，条例专题宣传9场次，共发放宣传海报3555份，发放条例问答手册3000份，发放折页2600份。
（六）聚焦清廉医保，队伍建设成效明显
一是扎实推进党史学习教育。按照“规定动作要做到位，自选动作要出彩”的理念，开展“青年医保人说党史”等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三服务”实施意见，把“我为群众办实事”主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解矛盾问题6个。
二是扎实推进党风廉政建设。坚持以教育倡廉，构建思想道德防线，提倡干部自学、定期组织集中学、适时由领导班子领学，通过学习补足干部精神之钙，全局共开展廉政教育讲座19次，参加省市县廉政教育培训16人次，参观廉政教育基地4次；坚持以明责警廉，构建制度规范红线，完善内部管理监督机制，修订完善内部管理机制10余项，规范工作程序,构建起“决策、执行、监督”三分开的管理机制,让制度管人管事管资金,真正把权力关进制度的笼子。坚持以监督守廉，构建纪律惩戒底线，建立“三级”谈话机制，推动廉政谈话制度常态化，建立风险防控机制，坚持动态排查潜在风险点和制度防范措施，建立温馨提醒机制，注重重要时点、节日进行廉政提醒。截至目前，排查风险点62个,高风险点7个。
三是扎实开展机构自查自纠。严格按照《关于开展承办医保经办服务第三方机构自查自纠工作的通知》要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2019年以来的业务办理情况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实保护好老百姓的“救命钱”，增强全县人民群众幸福感和安全感。
三、存在问题
（一）基金赤字财政兜底压力加大。根据当前基金运行情况预计，2021年我县医保基金年度赤字1.86亿元，按照规定市调剂金补助只有0.35亿元，我县还需自行化解1.51亿元。统筹后2022年县财政需增加职工医保机关事业单位缴费投入4100万元和城乡居民缴费补助2000万元；当年度医保基金赤字3.53亿元，按照市级统筹基金分担机制，市级承担1.71亿元（其中职工医保1.27亿元全额兜底，城乡医保0.44亿元），我县每年还需承担1.82亿，较2021年增加3100万元。因此，2022年度县财政需承担9200万元。
（二）基金监管执法专业队伍力量不足。目前，我局已满编运行，虽然已通过外部选调、内部调配等形式，在一定程度上解决了执法力量配备不足问题，但仍存在整体人员不足现象，一方面专职医保监管人员仍为2名，医保监管往往有心无力。另一方面医保监管智能化水平有待提升。目前，医保数据全部掌握在市级，县级医保部门对数据开发使用不足，智能化水平不够，监管效率不高。
（三）“西湖益联保”参保缴费压力大。2021年是“西湖益联保”推出首年，经过一年运行，“西湖益联保”当前主要存在政策宣传不到位、承保公司专业经办力量不足、参保人满意度不高等问题，尤其是在淳安，2021年我县参保率全市第一，但截至目前理赔率却在50%左右，按目前政策测算预计2021年淳安理赔率不到80%，与预期90%理赔率存在较大差距，群众获益明显不足，参保意愿明显不强。
我局将紧紧围绕《实施意见》精神，根据“共同富裕示范区”建设目标，按照“特别生态功能区建设”要求，坚持以人民为中心的理念，以基本医保市级统筹为主线，以“六个医保”建设为导向，着力做好落实市级统筹、深化制度改革、完善监管机制、推进标准化建设、提升优质服务和，强化队伍素质等6方面工作，切实增加群众获得感、安全感、幸福感和体验感。
（一）落实市级统筹。按照《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》和《杭州市基本医疗保障办法》等市级医疗保障有关政策规定，积极推进基本医保市级统筹做实，加大政策宣传，特别单位缴费基数、缴费比例调整，省内就医免转诊，签约医生处就诊比例提升等惠民政策宣传力度，营造良好的舆论氛围。深化精准医保建设精神，落实困难人群资助参保率和救助率“两个100%”，严格执行省局有关困难人群高额医疗费化解政策，消除困难人群因病返贫致贫现象。积极指导监督“西湖益联保”开展宣传赔付工作，协调商保公司及时解答群众有关产品、理赔等热点问题，营造良好舆论氛围。
（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控总量、调结构”为总则，聘请第三方开展2021年度医疗服务价格改革考核评估工作。深化支付方式改革，推进总额预算DRGs点数法改革，以按项目付费为基础，强化按床日付费，探索门诊按人头付费，积极落实无差异化支付病组，逐步实现区域内同病同价。贯彻落实医药耗材集采制度改革，跟进国家药品集采常态化，规范执行省级集采规定，合理填报机构使用量，督催机构完成采购任务，及时支付采购费用。鼓励社会办医、定点药店积极参与国家集采，指导监督“双通道”药店落实国家省市有关政策。
（四）推动标准化建设。按照市级统筹经办服务一体要求，积极推进医保业务经办、定点机构管理、基金监管等方面标准化建设，严格落实市级标准，统一经办服务标准，统一经办管理模式，实现医保经办业务“受办分离”“一网通办”“一窗受理”“全城通办”。统一经办平台建设，完成省“智慧医保”信息系统建设要求。统一定点机构管理，执行市级管理机制，统一医药机构定点准入条件、评估规则和工作程序。