Ahmed等人利用两个全州行政数据库（纽约州的全州规划和研究合作系统以及佛罗里达州的行政数据），评估了纽约州和佛罗里达州在2010年第一季度至2017年第三季度期间采用计算机辅助膝关节置换术的情况。计算机辅助膝关节置换术的比例在纽约从4.89%增加到9.45%，在佛罗里达从4.03%增加到5.73%。在纽约，这意味着使用率增长了93.3%。阻碍这些新技术广泛采用的原因之一是它们的成本增加。在一个Markov模型中，Rajan等人确定了机器人辅助TKA与传统TKA相比的成本效益。机器人辅助TKA产生了13.55个质量调整生命年（QALYs），而传统TKA产生了13.29个QALYs。由于机器人辅助TKA较高的QALYs，尽管其的成本较高，但只要年翻修率保持<1.6%，机器人辅助TKA仍然具有成本效益。在身体质量指数（BMI）大于30kg/m2的患者中，评估了病人专用器械对TKA的成本效用与标准护理的比较；病人个体化专用器械（PSI）的成本更高，效果更差。一项随机临床试验（RCT）的二次分析显示，闭合式切口负压疗法与标准护理的比较显示，闭合式切口负压疗法的每个病人的手术部位护理费用为1047美元，标准护理为2036美元。
遗传标记似乎在晚期膝关节骨性关节炎中起作用。利用临床和基因组数据，研究人员发现年龄和BMI对终末期疾病风险的影响比遗传因素更大。然而，研究发现有7个遗传位点与终末期骨关节炎有显著的关联。遗传因素的影响在年龄小于60岁的患者更明显。这可能会对膝关节骨关节炎今后的治疗产生比较深远的影响。
1.UKA与TKA的比较
对于孤立的髌股关节炎，一项RCT比较了术后6年的髌股关节置换术和TKA，发现两者的翻修率没有明显的差异。然而，从长远来看，使用髌股关节置换术可能会有更高的翻修率，这一结果值得进一步研究。
2.临床结果
在至少10年的随访中，一项大型人口数据库研究表明，UKA的存活率大于80%，无菌性松动是造成83.4%翻修的原因。失败的风险因素是年龄小、糖尿病、男性和非骨水泥固定。在一项关于外侧UKA的回顾性研究中，年龄在60岁以上的患者5年内的存活率为98%，10年内为96%。存活率的终点是转为TKA。另一项评估接受UKA的患者的研究显示，与2005年至2015年间接受手术的患者相比，最近接受手术的患者的并发症明显减少。门诊的UKA与住院的UKA相比，发生并发症的风险更低。
1.围手术期护理
一项RCT研究评估了术后使用8天半刚性伸直锁定膝关节支具的患者和不使用的患者，发现使用支具的患者的膝关节活动范围、关节功能（根据膝关节社会评分（KSS））和术后急性疼痛都有所改善，在单侧TKA手术后的第一个月内，阿片类药物的使用也有所减少。一项前瞻性研究发现，术前食用碳水化合物并不能改善术后的恶心和呕吐，术前食用液体也不会增加不良后果的风险。未来的研究需要更大的样本量，以了解这些策略在改善病人结果方面的有效性。
2.出血控制和血栓预防
氨甲环酸（TXA）通常以单剂量或多剂量的方式使用。在最近的一项研究中，Shah等人认为TXA在TKA后连续使用3天比单日使用更有效，可以减少失血量而不增加并发症。在另一份报告中，Magill等人发现，给在围手术期病人静脉注射1克TXA，并在术后24小时内口服4次1克的剂量，可显著减少失血量，比不使用TXA的情况下减少40%。另一项研究显示，在静脉注射TXA后连续5天口服TXA并不能减少TKA后的血红蛋白下降。关于单剂量静脉注射TXA的效用，类似的结果已经在同时进行的双侧TKA中得到证实，可减少过度失血和减少输血。从经济学考量，使用多剂量TXA需要显示出巨大的临床效益，才能考虑这种策略，即使使用口服途径也是如此。
3.麻醉和疼痛管理
4.假体设计
5.外科技术
Broberg等人在一项放射学立体测量分析（RSA）中发现，在使用间隙平衡技术或测量截骨技术进行前后叉稳定（BCS）的TKA手术时，在假体移位方面没有明显的差异。对于这种特殊的植入物设计，这两种技术似乎都很安全和有效。在PSTKA中，一项RCT比较了术后2年内inlay和onlay两种髌骨置换方式的髌骨异响发生率。发现onlay组的髌骨异响发生率明显更高。最后，一项比较正常固化骨水泥和慢速固化骨水泥的试验表明，在10年内，两组骨水泥的PROMs相似，且无组件翻修。
6.技术辅助的TKA
在TKA中辅助的新技术在外科医生中越来越受欢迎。Kirwan等人对34908例手术进行了登记研究，比较了使用传统器械或技术辅助器械进行一期双侧TKA后的30天和90天死亡率。作者假设，使用技术辅助器械避免髓腔干扰会降低死亡率。在调整了年龄、性别和手术年份后，与传统的一期双侧TKA相比，技术辅助的30天死亡率的相对危险率（oddratio）为0.26（P=0.02），死亡率显著下降。
一项多中心RCT研究也比较了传感器平衡和手动平衡，发现尽管传感器组的软组织定量平衡得到改善，但在2年的随访中，两组的PROMs没有明显的差异。虽然研究结果并不支持传感器引导下的平衡的临床效益，但可惜的是，这些研究均没有将下肢对线方式以及其他可能影响PROMs的手术变量标准化，因此，可能需要对此做进一步的临床评估。
7.临床结果
许多接受TKA的病人是肥胖的。Dowsey等人试图确定BMI值大于35的终末期骨关节炎患者在TKA之前接受减肥手术，是否能取得了更好的疗效。研究发现减肥手术后的体重减轻降低了TKA并发症的风险。此外，减肥后需要进行TKA的患者明显减少。
大多数医疗中心将日间关节置换手术限制在健康的病人和特定的外科医生身上。Reddy等人报告说，对ASA＞3的人群，日间手术病人与住院病人相比，当天出院并没有增加急诊室就诊、意外再入院或并发症的风险。Singh等人的研究表明，与住院病人相比，当天出院的病人在术后90天内到急诊科就诊的可能性较小。
一些外科医生在逐个案例的基础上，有选择地进修髌骨置换，将风险与益处进行比较。Lim-Berg等人发现，全聚乙烯骨水泥髌骨组件没有无菌性髌骨并发症的20年存活率为93%，无菌性髌骨并发症的风险因素是男性，年龄<65岁，BMI为大于等于30kg/m2，以及2000年份前植入的髌骨组件。
8.远程护理管理
数字和远程模型开始被用于TKA术后的恢复和康复。一项多中心RCT的研究结果表明，术后效果，包括麻醉下的手法使用率、活动范围和PROMs，比较接受智能手表搭配移动应用和自我指导的物理治疗的患者和接受传统正规物理治疗的初次TKA患者，两者并无不同。基于网络的平台用于加强病人的教育和沟通，正在探索提高病人的参与度和满意度，并有可能降低成本。在最近的一项RCT中，Visperas等人发现，在护理标准中增加一个基于网络的、互动的、病人和医生的软件平台，在满意度和医疗服务利用方面没有明显的差异。作者的结论是，这个平台对加强病人的教育和交流很有帮助，应该作为虚拟护理的一个要素来使用，而不是作为医院内随访的补充。
1.假体的设计和手术技术
翻修术中TKA的固定可能是一个挑战。为了扩大骨质界面的固定面积，减少对薄弱骨质的作用力，通常使用带柄的部件，这些部件可以是全骨水泥固定或压配固定。Mills等人利用放射线立体测量分析，比较了带有全骨水泥或压配延长杆（混合固定）的全膝关节置换术的长期稳定性。他们的研究结果显示，在安德森骨科研究所I型或II型骨缺损的患者中，全骨水泥固定和混合固定的延长干在微动和PROMs方面没有差异，长期稳定性良好。然而，这项研究只有20名患者，因此使结果无统计学意义。此外，干骺段多孔cone或sleeve也可用于控制骨质流失。
2.风险因素和并发症
多种因素影响TKA术后的翻修或并发症的风险。最近一份平均随访2.8年的登记报告显示，与非肥胖患者相比，肥胖患者的全因性翻修和因感染而翻修的风险明显更高。另一项登记研究显示，6个月时膝关节特异性和一般PROMs不佳与早期翻修有关。膝关节术后疼痛每增加一个单位（恶化），翻修的可能性增加31%。
一项不同的调查比较了低限制性假体（保留十字韧带、前稳定、内轴设计）和后稳定假体在TKA后的翻修风险。使用后置稳定假体时，所有原因的翻修和因感染而翻修的风险明显增加。在一项大型数据库研究中，Shen等人的研究表明，在术后90天内接受早期无菌翻修的TKA患者，在2年内再次翻修的风险增加，并且发生假体周围关节感染（PJI）的风险更高。在所有早期无菌性翻修的原因中，疼痛与再次翻修的几率较高有关。在另一份报告中，术后疼痛与麻醉下手法操作的风险增加有关。
在因无菌性松动的TKA翻修手术中使用止血带仍然是一个探索不多的研究领域。Singh等人的研究表明，与使用止血带的患者相比，没有使用止血带的患者血红蛋白下降更多，估计失血量更大，更有可能需要随后再次手术。
3.感染
PJI的诊断仍然具有挑战性。在一项针对接受髋关节和膝关节翻修手术的患者的多中心研究中，在使用二代测序法时，65.9%的培养阴性患者被定含病原体。大多数的感染是多菌性的。另一项获奖的研究评估了术前滑液培养和术中培养在翻修TKA期间的一致性（匹配的生物体），一致性只有76.4%；因此，仍然需要术中培养。再植术前的滑膜细胞计数似乎可以预测PJI的结果。在另一份报告中，Ascione等人建议，白细胞计数大于等于934个/mL和多形核白细胞百分比大于等于52%的患者不应进行再植手术，而应进行重复清创。另外，血浆D-二聚体水平与二期翻修关节置换术的结果无关。
4.其他考虑因素
以上综述参考了最近发表的大量与肌肉骨骼系统有关的研究，这些研究均获得了较高的证据等级。篇幅有限，难免有疏漏，希望对广大同道有所帮助。
陈云苏
医学博士，硕士研究生导师，主任医师。就职于上海交通大学附属第六人民医院关节外科。从事关节外科的临床和研究工作，曾在美国哈佛大学附属麻省总院进修成人关节外科，访问美国，欧洲，澳大利亚，日本，韩国等多国的关节中心。致力于基础与临床研究，如：人工髋关节、膝关节置换和翻修手术，微创髋、膝关节置换，髋关节表面置换及机器人辅助髋、膝关节置换及导航支持下微创膝关节置换，在高脱位DDH全髋关节置换方面有丰富经验并提出新的分型，发表于BoneandJointJournal。承担并完成各类科研课题共多项，目前在研课题3项，先后在国内外学术期刊上发表第一作者及通讯作者论文20余篇，其中SCI收录论文10篇。
学术兼职：中国医师协会骨科医师分会关节外科专家工作委员会委员，中华医学会骨科学分会关节外科学组膝关节工作组委员、中国研究型医院学会关节外科专业委员会人工关节表界面材料研究学组秘书、上海医学会骨科学分会关节学组副组长、中华骨科杂志编委、中华关节外科杂志编委、骨科在线主编。