本章涵盖勃起功能障碍的评估和管理，包括夜间阴茎等专业诊断测试。肿胀研究、海绵体内注射试验、阴茎双工超声、海绵体造影和治疗。
勃起功能障碍（ED）是一种常见的男性性功能障碍。虽然不会危及生命，但它会影响社会心理健康，并对患者及其伴侣的生活质量产生相当大的影响（Hackett等人。2018）。ED被定义为持续无法达到和/或维持足以实现令人满意的性交的勃起（NIH共识会议1993）。
正常生理性阴茎勃起是一种复杂的神经血管现象；它需要扩张阴茎脉管系统、松弛下肢平滑肌、增加海绵体内血流量和正常的静脉闭塞功能（McMahon2019）。对此的任何干扰都可能导致ED。
ED分为两组：
原发性ED：表现发生在第一次性接触中（即青春期）
继发性ED：当ED发生在一段正常的性生活后。
ED的危险因素与心血管疾病的既定危险因素（年龄、肥胖、吸烟、血脂异常、糖尿病、久坐不动的生活方式和代谢综合征）非常相似（Thompson等人。2005年;弗拉乔普洛斯等人。2010）。ED可能与下尿路症状(LUTS)和良性肥大性增生(BPH)有关(Sefteletal.2013）。罗森等人。(2004年)报告说，患有LUTS的男性ED的总体患病率为49%，46%的人患有射精障碍。ED的其他危险因素包括性腺机能减退、神经系统疾病（例如，帕金森病和多发性硬化症）、盆腔手术（例如，根治性前列腺切除术）、盆腔放疗、肾功能衰竭和慢性肺病（Hackett等人。2018）。
有多种药物会对勃起功能(EF)产生负面影响，请参阅表5.1。
神经源性
脊髓损伤
多发性硬化症
脑血管意外（CVA）
周围神经病变
糖尿病
盆腔大手术（如根治性前列腺切除术）或放疗（盆腔或腹膜后）
药物
抗抑郁药
过量饮酒
消遣药物
抗高血压药
抗精神病药
抗惊厥药
心理
沮丧
焦虑
物质滥用
躁郁症
精神分裂症
压力
血管
心血管疾病（如高血压、冠状动脉疾病、外周血管病）
肥胖
抽烟
荷尔蒙
低睾酮
黄体生成素(LH)减少
高催乳素
各种研究表明ED是一个重要的心血管危险因素。它可以在心血管事件症状出现前3-5年预测心血管疾病（Jacksonetal.2010）。因此，40岁以上患有慢性ED的男性必须被视为潜在的心血管风险并进行适当调查。
评估ED的第一步始终是从患者及其伴侣那里获取详细的病史和性病史（Salonia等人。2020,哈克特等人。2018）。在询问病史时，必须营造轻松的气氛，这样可以更容易地询问有关患者勃起功能和性史其他方面的个人问题。
使用经过验证的问卷，例如国际勃起功能障碍指数(IIEF)，是帮助临床医生评估性功能领域（即性欲、性高潮功能、性交、勃起功能和总体满意度，以及特定治疗的影响），但它们不能替代完整的病史和性病史（Hackett等人。2018）。
每个病人都应该进行生殖器检查。这可能会揭示未预料到的诊断，例如恶变前或恶性生殖器病变、佩罗尼氏病或提示性腺机能减退的体征和症状（即小睾丸）。前列腺的直肠指检(DRE)不是必需的，但应在存在泌尿生殖系统症状或继发性射精问题时进行(Hackettetal.2018）。
应测量体重和腰围，以及血压和心率（如果在过去三到六个月内尚未检查过），以找出潜在的心血管原因（Salonia等人。2020）。
必须根据患者的风险因素和个体情况来选择检查。因为ED可能是糖尿病的表现特征，并且与心血管疾病有关（Vlachopoulos等人。2010;杰克逊等人。2013)，所有就诊患者均应检测血脂和空腹血糖。
性腺机能减退是ED的可治疗原因；因此，所有男性都应该在空腹状态下测量清晨（早上8点到11点之间）的血清睾酮。如果睾酮水平低或处于临界值，则应与催乳素和促黄体生成素(LH)一起重复此过程（Dean等人，2009年）。2015）。如果这些结果异常，应考虑讨论或转诊给内分泌专家。
如果有临床指征，应进行血清前列腺特异性抗原(PSA)。此外，应该在开始更换睾酮之前、治疗后3-6个月以及之后每年测量一次（Montorsi等人，2009年）。2006年）。
尽管大多数ED男性的体格检查和血液检查可能无法揭示确切的诊断，但它确实提供了检测合并症的机会（Ghanemetal.2013)（图5.1）。
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图5.1
为患有勃起功能障碍的患者进行初始患者检查（改编自Salonia等人，2020年）
大多数患者不需要接受专家检查，因为他们通常可以在明确的病史和性病史后得到管理。但是，患者可能需要专家检查的一些原因包括：
一直难以获得和/或维持勃起的年轻患者。
渴望了解其疾病病因的患者。
有外伤史者。
检查时发现阴茎或睾丸有异常
考虑使用阴茎假体对药物治疗无反应的患者（Hackett等人。2018)
图5.2
Rigiscan
这项在门诊患者中进行的测试包括在10分钟后进行海绵体内注射（通常是前列腺素E1）以评估阴茎硬度（Hatzichristou等人。1999）。该测试的主要用途是评估阴茎畸形并计划手术治疗。它作为ED诊断测试的用途是有限的，因为在患有正常和轻度血管疾病的患者中会发现阳性结果（Hatzichristou等人。1999）。
这是一项放射学检查，用于评估注射血管活性剂（如前列腺素E1）后血液通过海绵体动脉的流入和流出情况（Gupta等人，2009年）。2015）。最大收缩速度>25–30cm/s和最小舒张末期速度<5cm/s被认为是正常的。多普勒超声的适应症包括评估动脉完整性和静脉闭塞机制，以及评估血管异常，例如佩罗尼斑块、瘘管或阴茎异常勃起（Hackett等人。2018)
如今，即使在专业的英国男科中心，也很少提供海绵体造影。唯一的适应症是调查患有原发性静脉病因的年轻男性（Kirbyetal.2013）。
ED管理的主要目标是使患者或夫妇享受满意的性体验。这包括识别和治疗ED的可治愈原因、开始改变生活方式、改变风险因素，以及为患者及其伴侣提供教育和咨询（Hackett等人，2009年）。2018）。
治疗方案取决于ED的严重程度、患者和伴侣的选择、患者的健康状况以及他们的合并症。制定了勃起功能障碍管理指南，以规范ED男性的护理（Hackett等人。2008年）。这些指南说明了指导临床医生治疗ED的三阶段过程，首先是一线口服5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)，然后是二线尿道内前列地尔/注射剂，最后是针对这些男性的三线阴茎假体手术终末期ED，药物治疗无效。
ED可以通过当前的治疗方案成功治疗，但无法治愈。少数例外是年轻患者的创伤后动脉源性ED、心因性ED和激素原因（如性腺机能减退）（Isidori等人。2014;马吉等人。2013)，这可能可以通过特定的治疗来治愈（图5.3）。
图5.3ED治疗（改编自Hackettetal.2008）
大多数患有冠心病(CHD)的男性在接受适当的教育和咨询后可以安全地恢复性活动并使用ED治疗(Jacksonetal.2013）。人们认为，性活动不会比正常的日常活动对心脏造成更大的压力，并且目前没有证据表明批准的ED治疗会增加患有或未诊断出心血管疾病的患者的总体心血管风险（Hackett等人，2009年）。2018）。
患有不稳定型心绞痛、近期有中风或心肌梗塞病史、不稳定型心律失常和代偿性心力衰竭的患者除外（Jackson等人，2009年）。2013）。许多ED指南遵循普林斯顿III共识指南来管理ED和心血管疾病患者。根据风险因素将患者分为三组：低风险、中等风险和高心脏风险。对于那些有高心脏风险的患者，评估和管理应由心脏病专家监督（Nehraetal.2012)（图5.4）。
图5.4
ED患者的管理算法和心血管风险评估（改编自普林斯顿三世共识会议（Nehraetal.2012））
PDE5i选择性地抑制PDE5同工酶，增加可用于平滑肌松弛的环磷酸鸟苷(cGMP)的量，诱导血管舒张和增加导致勃起的体血流量。
PDE5i口服片剂被推荐作为ED男性的一线治疗，因为它们是非侵入性的并且通常耐受性良好。目前有4种PDE5抑制剂已获得欧洲药品管理局(EMA)和美国食品药品监督管理局(FDA)的批准：西地那非(Viagra)、他达拉非(Cialis)、伐地那非(Levitra)和阿伐那非(Spedra)。这些药物的主要区别在于西地那非、伐地那非和阿伐那非的作用相对较短，估计半衰期为4小时；而他达拉非是长效的，半衰期为17.5小时。PDE5i不是勃起的发起者，因此需要性刺激才能有效（Corbin等人。2002年）。PDE5i与食物的相互作用，尤其是高脂肪食物，与西地那非的相互作用最大（Fink等人。2002年)，因此应空腹服用，而他达拉非与食物一起吸收更好。遵守给药建议对于最大限度地发挥药物潜力至关重要。建议患者在被归类为无反应者之前，应在最大剂量的性刺激下试用8剂PDE5i(Hackettetal.2018)（表5.2和5.3）。
表5.2不同PDE5抑制剂的药代动力学和安全性数据
后生效
保持疗效
剂量（毫克）
吸收
西地那非
30–60分钟
长达12小时
25、50和100毫克（起始剂量50毫克）
空腹服用
不受酒精影响
他达拉非
30分钟
>36小时
10–20毫克
每日剂量2.5–5毫克
不受食物或酒精的影响
伐地那非
4–5小时
5、10、20毫克（起始剂量10毫克）
阿伐那非
15–30分钟
4–6小时
50、100、200毫克（起始剂量100毫克）
表5.3PDE5抑制剂的副作用（ElectronicMedicinesCompendium2017）
非常常见(>1/10)
头痛
常见（>1/100至>1/10）
头晕
视觉障碍，视觉色彩失真
法拉盛
鼻塞
消化不良
脸红
背痛/肌痛
PDE5i的绝对禁忌症是定期或间歇使用任何形式的硝酸盐，包括尼可地尔、硝酸戊酯“poppers”和鸟苷酸环化酶刺激剂，例如riociguat(Hackettetal.2018）。将这些结合使用可能会导致环磷酸鸟苷积累、不可预测的血压下降和潜在的毁灭性低血压和死亡（Oliver等人，2014年）。2009）。PDE5i也禁用于过去6个月内中风或心肌梗塞、严重心律失常、不稳定型心绞痛或严重心脏病的患者（Diaconu等人，2009年）。2020）。肝或肾功能不全或同时使用强效细胞色素P45034A抑制剂（如红霉素、西咪替丁和利托那韦）的患者可能需要调整剂量（Hackett等人，2009年）。2018）。
真空架设装置(VED)由三个部件组成：真空筒、手动或电池供电的真空泵和各种尺寸的收缩环。用户首先在真空筒的末端放置一个收缩环。然后将润滑剂涂在阴茎上，然后将透明塑料圆柱体放在阴茎上并固定在腹部上。然后使用手动或电池供电的泵产生负压。一旦阴茎组织充满血液，就会在阴茎根部放置一个收缩环，使使用者能够将血液保留在阴茎体中。真空收缩装置的勃起不同于生理性勃起，因为不会发生平滑肌松弛，因为血液只是通过收缩环被困在海绵体中。在一些男性中，阴茎的大小比正常勃起时的大，并且在性交过程中，由于组织发绀，阴茎可能会感到轻微麻木、颜色发蓝或感觉稍冷（Lewis和Witherington1997)
无论ED的病因如何（Levine和Dimitriou），VED在诱导勃起方面都非常有效2001年;杜塔和开斋节1999)，尽管它的成功取决于实践和适当的指导。满意度从35%到84%不等（Corona等人。2017;巴尔塔奇等人。1995）。副作用包括疼痛、射精失败和瘀伤，尤其是在接受抗凝治疗或有出血性疾病的患者中。应提醒用户在30分钟后取下收缩环以避免皮肤坏死(Baltacietal.1995）。VED可能是不经常性交的男性和患有多种合并症且需要或要求对ED进行免费、非侵入性管理的男性的首选治疗方法。从根治性前列腺切除术中恢复的男性也使用VED来防止阴茎缩短（Hoyland等人。2013)（图5.5）。
图5.5具有各种收缩环的真空装置
如果一线PDE5i证明无效、无法耐受或有禁忌症，则应考虑二线治疗方案。
海绵体内注射疗法是第一个治疗ED的药物，也是最有效的药物疗法（Hackettetal.2018）。如果血液供应是可以接受的，那么大多数男性都可以获得极好的结果，因为它不需要完整的神经供应才能有效。
海绵体内注射由患者或其伴侣进行。然而，由于治疗的侵入性，一些患者及其伴侣不能接受，这可能导致尝试治疗的人长期依从性差（Lakinetal.1990;波尔斯特1996）。如果对技术的解释不清晰和充分，则依从性可能是一个特殊问题，因此应在临床环境中进行监督和培训后进行第一次注射。
患者可能希望将他们的伴侣带到预约中。这应该被鼓励。如果一个男人有针头恐惧症或他们的身体习惯不允许直接看到阴茎，那么教他的伴侣如何注射可能是合适的。
洗手后，向患者展示如何准备药物。患者可能会选择录像，因为他们通常很紧张，并且可以提醒他们书面说明展示了如何准备药物。
应告知患者自行注射的适当区域，通常在阴茎背外侧的阴茎近端三分之一内。
避免可见静脉以防止瘀伤，建议患者避开阴茎下侧（尿道）和顶部（以避免神经）
服药后，鼓励患者在坐或站时按摩阴茎10分钟以促进勃起。
勃起应在10至15分钟内发生，并持续30至60分钟。这是剂量依赖性的。
建议患者自行注射到阴茎两侧，以防止纤维化和/或阴茎弯曲的发展。
海绵体内注射不应超过24小时一次，每周不超过3次。
最近，Invicorp在几个欧洲国家获得了ED的批准和许可。Invicorp由aviptadil（血管活性肠肽-VIP）和酚妥拉明（一种α受体阻滞剂）组成，它是一种天然存在的氨基酸神经递质。当直接注射到海绵体中时，药物会放松平滑肌并发生勃起（Dinsmore和Wyllie2008年）。Invicorp仅提供一剂25mcg/2mg，因此无法进行剂量调整。不良事件包括轻度或中度面部潮红（Hackettetal.2018)、阴茎纤维化和阴茎异常勃起。
对于ED具有公认心理因素的患者，性心理咨询可以单独进行，也可以与另一种治疗同时进行，以改善患者（和伴侣）的性功能和满意度（Hackett等人。2018)
阴茎假体的手术植入应提供给所有勃起功能障碍治疗失败或拒绝其他可用治疗的患者（Salonia等人，2009年）。2020）。它们被归类为三线治疗或“末期”治疗，因为在放置过程中，海绵体平滑肌被破坏为圆柱体腾出空间，从而使手术不可逆转（Hackett等人，2009年）。2018）。有两种类型的阴茎假体，可延展（1件）和充气阴茎假体（2件和3件装置）。3件式充气阴茎假体可能是大多数患者的首选，因为他们能够获得更“自然的勃起”。该装置由三部分组成，2个可充气气缸、一个放置在retzius空间（腹膜外）的储液罐和一个用于对位于阴囊内的装置进行充气和放气的泵（Wilson等人，2009年）。1999）。充气阴茎假体让男性有机会通过“按需”激活泵来实现自发性交。可塑性阴茎假体是植入物类型中侵入性最小的，但它们会导致阴茎持续坚硬，必须告知男性需要隐藏该装置。由于可延展阴茎假体没有工作部件，因此它们更适合手动灵活性有限的人，除非他们有能够操纵假体泵的伴侣。
图5.6可锻阴茎假体
图5.7充气阴茎假体(AMS)
图5.8充气阴茎假体（康乐保泰坦触摸零）
图5.9Ambicor（两件式阴茎假体）
自1980年代首次引入肾碎石术以来，冲击波疗法已在世界范围内用于治疗不同的疾病，促进再生效果或产生破坏性效果。冲击波携带能量，当通过介质传递时，可以非侵入性地靶向选定的解剖区域。当对器官应用低强度冲击波治疗时，冲击波与目标组织相互作用，促进血管生成和新血管形成。勃起功能障碍的LiSWT仍处于起步阶段。最近的荟萃分析主张，对于希望避免药物治疗的轻度ED男性，以及作为PDE5i无反应者的补救疗法，LiSWT可能有一席之地（Luetal.2017;高等人。2016年）。然而，需要进一步的研究来充分证实其效力和治疗方案，尽管最初的报告主张这对于患有轻度勃起功能障碍的男性来说可能是一种安全、非侵入性和耐受性良好的治疗方法（Hackett等人，2009年）。2018）。
Bibliographicinformation
BookTitleMen’sHealthandWellbeing
EditorsSanchiaS.Goonewardene
OliverBrunckhorst
DavidAlbala
KamranAhmed
PublisherNameSpringer,Cham
eBookPackagesMedicineMedicine(R0)
HardcoverISBN978-3-030-84751-7
SoftcoverISBN978-3-030-84754-8
eBookISBN978-3-030-84752-4
EditionNumber1
NumberofPagesXXI,471
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