ED和PE是男性性功能障碍中两个最常见的主诉（1,2）。口服药物的治疗已经彻底改变了ED的诊疗方法，欧洲泌尿科学会（EAU）指南指定一个专家组来修订之前有关ED和不育的指南。
1.2方法学
1.3证据的水平及推荐的等级
表一证据的水平*
水平
证据的类型
1a
随机实验的荟萃分析
1b
至少一个随机实验
2a
一个设计良好的对照研究
2b
至少另外一种类型的设计良好的准实验研究
3
4
专家委员会的报告或者知名机构的临床经验
*由（5）修订
1.4出版历史
1.5潜在冲突
2.1流行病学和危险因素
勃起是一个在激素控制下的神经-血管-组织共同完成的生理现象，包括动脉的充盈，小梁平滑肌的舒张，静脉回流减少等机制（1，2）。
勃起功能障碍定义为持续不能达到维持足够的勃起以获得满意的性交。尽管ED是一个良性的病变，但它可以影响到患者生理及心理的健康，并对患者及其伴侣的生活质量（QoL）造成严重的影响（3）。越来越多的证据表明，ED是冠状动脉及周围血管疾病的早期症状；因此，ED不应该仅仅被看为生活质量的指标，而且应该作为心血管疾病的危险指标（4-8）。
2.1.1流行病学
流行病学调查的数据证实：在老年男性中，下尿路症状（LUTS）、良性前列腺增生（BPH）与性功能障碍有关，而且这种关系与年龄的影响、其他的共存病及生活方式无关（16）。麻省理工增龄研究（MSAM-7）在＞12000人，年龄在50~80岁之间的男性人群中系统地调查了LUTS和性功能障碍的关系，这项调查涉及美国及六个欧洲国家（法国，德国，意大利，荷兰，西班牙和英国）。83%的男性认为他们的性功能活跃，71%的被调查者在过去的4周内至少有一次性生活。总体LUTS的患病率为90%。只有19%的被调查者为LUTS进行过医疗行为，接受治疗的只有11%。总的ED患病率为49%，其中10%的患者完全无法勃起。总的射精障碍患病率为46%，其中5%为不射精症（17）。
2.1.2危险因素
ED和心血管疾病有相同的危险因素（例如，缺乏运动，肥胖，吸烟，高胆固醇血症，代谢综合征）；但部分因素两者存在差别。另外，有轻度ED的患者和进行普通ED临床检查的人群有相同的危险因素。因此，轻度的ED是一个发现潜在疾病的重要指标。患有轻度ED的患者应该被充分的评估（来发现潜在的心血管疾患）（18）。
在MMAS调查中，进行体育锻炼的中年男性患ED的几率要比久坐的人群减少70%，如果坚持8年有规律的锻炼，患ED的几率会大大下降（19）。一个在患有中度ED的肥胖男性群体中进行为期2年，多中心、随机、非盲法试验表明，试验组患者接受密集的锻炼、减肥，对照组患者接受健康的食物和一定的运动量（20）。在生活方式干预组中，受试者体重指数（BMI）、体质评分和勃起功能有很大的改善。这些改变和减肥、锻炼组的效果极为相似。
一些研究表明生活方式的改变和服用预防心血管疾病的药物都可以提高ED患者的性功能。然而，应该强调的是，目前仍需要更多的对照前瞻性研究来证实运动锻炼或其他生活方式改变在预防和治疗ED中的作用（6）。
2.1.3前列腺癌根治术后的ED、放疗后的ED和短距离放射治疗后的ED
各种类型的（开放，腹腔镜，机器人）前列腺癌根治术（RP），在癌肿较为局限以及生存期超过10年的患者中开展广泛。这种手术可以导致严重影响患者生活质量的后遗症，而此后遗症在年轻的患者中越来越受到学者们的重视（21-22）。调查显示25%~75%的患罹患有RP术后的ED（23）。在一个系统的回顾性研究中，机器人腹腔镜术后性功能的恢复受到很多因素影响，这个研究第一次显示了机器人腹腔镜前列腺癌根治术比耻骨后前列腺癌根治术在保留患者12个月内的性功能方面有很大的优势（24）。然而，腹腔镜下前列腺癌根治术和机器人协助腹腔镜前列腺癌根治术之间并无显著的差异。如今，我们还没有足够的证据来证实机器人协助腹腔镜前列腺癌根治术对术后性功能有利。外科医生的经验、神经血管丛的保留以及患者的年龄似乎是主要的影响因素。
前列腺癌根治术后的ED受多因素影响，如海绵体神经的损伤导致海绵体的凋亡（平滑肌的损失）和纤维化（胶原蛋白的增加），这些变化可以由手术中损伤动脉而造成的血液供氧不足引起。
ED也是体外放射治疗和短距离放射治疗前列腺癌的常见后遗症。术后放射治疗造成的ED可能机制包括神经血管丛的损伤，阴茎血管是损伤及海绵体组织的损伤（32，33）。前列腺癌的替代治疗如冷冻疗法、高强度超声治疗等，其ED的发病率与手术和放疗相仿甚至更高。
2.1.4ED的管理：每日临床操作的启示
经过过去15年的基础和临床研究，对ED的治疗有了许多新的方法，包括海绵窦、经尿道以及口服用药。血管重建手术针对动脉供血障碍的患者，目前静脉结扎的方式没有相应指南，其总体疗效也较差（39,40）。
由于公众对于应用口服药物的条件，药效，安全性越来越了解，越来越多的患者因为ED去就医。然而，并不是所有评估和治疗ED的医生在用药方面有丰富的背景知识和临床经验。因此，ED患者可能在正式治疗之前获得很少或没有得到有效的评估，从而没法获得治疗潜在疾病机会。没有ED的人可能会为了提高性能力而要求治疗。
2.1.5ED流行病学总结
等级
勃起是一个在激素控制下的神经-血管-组织共同完成的生理现象
ED在世界范围内很常见
ED和心血管疾病有相同的危险因素
生活方式的改变可以改善勃起功能（大量的运动和BMI的下降）
ED是一个症状，而不是一个疾病。ED患者可能在正式治疗之前获得很少或没有得到有效的评估，从而没法获得治疗潜在引起ED疾病的机会
ED在各种前列腺癌根治术术后是很常见的
ED在体外放射治疗和短距离放射治疗后是很常见的
2.1.6参考文献
2.2诊断评估
2.2.1基本检查
在询问病史过程中，建立一个轻松的环境是很重要的。这样做更易于询问有关勃起功能的问题和性生活史的其他方面的内容。一个轻松的环境易于向患者及其伴侣解释诊断和治疗方法。
表3ED的病理生理学
血管性因素
心血管疾病
高血压
糖尿病
高脂血症
吸烟
大手术（RP）或放疗（骨盆或者腹膜后）
神经源性因素
中枢神经
退行性变（多发性硬化、帕金森病、多发性萎缩等）
脊柱创伤或者疾病
中风
中枢神经系统肿瘤
外周神经
1型或2型糖尿病
慢性肾衰
多神经病
手术（骨盆或者腹膜后，前列腺癌根治术，结直肠手术等）
解剖或者结构性因素
尿道下裂，尿道上裂
小阴茎畸形
先天性阴茎下弯
拉佩罗尼氏病
内分泌因素
性腺机能减退
高泌乳素血症
甲亢和甲减
糖皮质激素过多或过少（库兴氏病等）
药物因素
抗高血压药物（利尿剂是导致ED的最常见的药物）
抗抑郁药（选择性磷酸二酯酶5型再摄取抑制剂，三环素）
抗精神病药（安定等）
抗雄激素药物；GnRH类似物和其拮抗剂
消遣性药物（酒精饮料，海洛因，可卡因，大麻，美沙酮）
心理性因素
普通类型（例如，性唤起能力的缺失和性亲密紊乱）
创伤
阴茎折断
2.2.1.1性生活史
2.2.1.2体格检查
每一位患者的体格检查应包括泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统（1）。体格检查可以发现未曾发现或重视的诊断，例如拉佩罗尼氏病，前列腺肥大或者不规律/结节，或者性功能不良的症状体征（小睾丸畸形，第二性征改变等）。年龄大于40岁的病人应该行直肠指检。在过去3~6个月未测过血压心率的患者应检查血压和心率。格外注意心血管疾病的患者（2.2.2节）。
2.2.1.3实验室检查
实验室检查应该根据患者的主诉和危险因素做调整。最近没测过空腹血糖或Hb1Ac和血脂的患者应该给予检测。激素检查包括晨起的总睾酮。有生物学意义或游离睾酮值应该同总睾酮一起测量。然而，维持ED睾酮的含量很低，而且ED经常作为一个比较严重的性功能障碍症状出现（7）。若睾酮水平＞8nmol/l，则睾酮水平和性功能的关系不大（7，8）。
附加的实验室检查通常在应用于特殊的病人，比如，前列腺特异性蛋白（PSA）的检测是用于检查是否为前列腺癌。附加的激素检测，比如，当睾酮水平很低时，检测泌乳素和黄体生成素。如果观察到异常，应进行内分泌治疗。
尽管体格检查和实验室检查不能得出确切的诊断，但不会遗漏一些严重的病变。
图1ED患者的诊断评估（基本检查）
ED患者
病史及性心理史（应用有效的量表，比如，IIEF）
确定不是ED的其他症状
ED的常见原因
ED的可逆性危险因素
心理状体的评估
体格检查
阴茎畸形
心血管和神经学状态
性功能障碍体征
前列腺疾患
血糖、血脂（在过去12个月中未检测）
总的睾酮（早晨的样本）如果有生物学意义或游离睾酮值应同总睾酮一起测量
2.2.2心血管系统和性行为：有风险的病人
因为性功能障碍而寻求治疗的患者，其心血管疾病的发病率也很高。心血管疾病的危险因素
有关磷酸二酯酶5型抑制剂药效大规模的调查中，对其在心脏平滑肌的作用和心血管安全性进行了评估。泌尿外科指南推荐这里使用普林斯顿共识会议（PrincetonConsensusconferences）之前发布有关性功能障碍和心脏危险因素的建议（17-19）。普林斯顿共识（专家组）会议旨在优化性功能和保持心血管的健康。会议所达成的意见已经发表。第三届普林斯顿会议有两个主题。一个是对ED患者的心血管危险因素和未知的心血管疾病进行评估和管理，对需要另外心脏检查的ED患者给予特别的重视。另一个是重新评估和修改之前关于心血管疾病患者性行为与心脏病风险评估的建议。在第一次和第二次普林斯顿会议中提出的；第一，强调在进行ED处方治疗之前，运动的能力和压力测试来确保每个人心血管健康和性行为的体质需要相一致；第二，强调了ED和心血管疾病的关系，患者可能从没有相应的症状且心血管危险因素减少中获益。ED患者可以分成三个心血管危险因素类别（表4），此类别是启动或者再启动性行为治疗法则的基础（图2）。临床医生也可能通过大部分患者的运动耐量水平来评估他们的性行为，这些可以在询问病史时了解到。
表4心血管危险因素分层（第二届普林斯顿会议）
低危组
中危组
高危组
无症状，＜3个CAD的危险因素（不包括性别）
≥3个CAD的危险因素不包括性别）
高危心律失常
轻微，稳定性心绞痛（评估和/或治疗）
中度，稳定性心绞痛
不稳定性或难治性心绞痛
非复杂性MI
近期MI（＞2，＜6周）
近期MI（＜2周）
LVD/CHF（NYHA一级）
LVD/CHF(NYHA二级)
LVD/CHF(NYHA三级)
成功的冠脉支架术后
无心源性的动脉粥样硬化后遗症
肥厚型梗阻性和其他心肌病
控制住的高血压
-
未控制的高血压
轻度的瓣膜疾病
中重度的瓣膜疾病
CAD=冠脉疾病；CHF=充血性心衰；LVD=左心功能不全；MI=心肌梗死；NYHA=纽约心脏协会
图2ED患者中的心血管危险因素有关性行为的治疗原则（第三届普林斯顿会议）
在全体男性中的性功能调查
运动耐力a
低危
高危
压力测试b
通过未通过
建议，治疗ED
心脏病专家
a性能力=平地走一公里或者在10s内轻松怕是两层楼
b性能力=Bruce跑步机4分钟
2.2.2.1低危组
低危组包括没有严重的与性能力有关的心脏病危险因素的患者。低危组是适度强度的运动能力，定义为无症状的≥6“静止状态下代谢水平”（METs）。根据现有的性能力运动要求或者情感压力的知识，低危组病人在性能力的开始和再开始或治疗性功能障碍之前不需要心脏的测试。
2.2.2.2中危组
中危组患者包括在性行为再开始前，具有不确定心脏状态或者危险因素需要检测评估的患者。根据检测结果，这些患者可以归为低危组或者高危组。有关心脏病的咨询用来帮助主治医师评估患者性行为的安全性。
2.2.2.3高危组
高危组患者有足够严重和/或在性行为发生时极度危险的心脏问题。大部分高危组病人有中重度的心脏病症状。高危组患者应该涉及到其心脏病评估和治疗。必须在其心脏经过治疗稳定后或者在心脏病科医师认为可恢复性生活时，患者的性行为方可进行。
2.2.3特殊诊断测试
大部分ED患者的管理应包括性保健的设置，一些患者需要特殊的诊断测试。（表5和表6）
2.2.3.1阴茎夜间胀大和硬度测试
2.2.3.2海绵体注射试验
海绵体注射试验对于血管状态反映不足。阳性结果为在海绵体注射后10min之内达到足够硬度的勃起反应（不能使阴茎弯曲），且持续30min。此结果反映了一个有功能的，但不一定正常的勃起，因为它可能合并有动脉供血不足和/或静脉闭塞。阳性结果说明患者对海绵体注射有反应。此实验不能作为定性的诊断手段，在临床上许可的情况下，可加用阴茎多普勒检查。
2.2.3.3阴茎多普勒超声检查
正常为收缩期最大血液流速高于30cm/s，舒张期血液流速＜3cm/s，阻力指数＞0.8。当多普勒结果正常时，即不需要进一步的血管检查。
2.2.3.4动脉造影，阴茎海绵体侧压及阴茎海绵体造影
动脉造影和阴茎海绵体侧压或者阴茎海绵体造影（DICC）应用范围是需要行血管重建手术的患者。
2.2.3.5心理测试
患有心理障碍的ED患者应该咨询对ED专长的心理医生。病史较长的ED年轻患者（＜40岁）在进行系统评估前，心理测试评估是非常有帮助的。
2.2.3.6阴茎异常
对于有阴茎异常的ED患者，如尿道下裂、阴茎先天性弯曲或者保留有硬度的纤维性海绵体炎，可以行手术矫正。
2.2.4患者教育——咨询和参考
表5特殊检查的适应症
初期ED（非器质性或心理障碍导致）
有骨盆会阴创伤史并能从血管手术中获益的年轻患者
可能需要手术矫正的阴茎畸形，如纤维性海绵体炎，阴茎先天性弯曲
有复杂的精神疾病或者性心理障碍
有复杂的内分泌紊乱
特殊检查符合患者及其家属的要求
法医学的原因，例如，阴茎假体植入，性虐待
表6特殊的检查
阴茎夜间胀大和硬度测试
血管性检查
-阴茎海绵体药物注射
-阴茎的多普勒检查
-阴茎海绵体侧压或者阴茎海绵体造影（DICC）
-体内会阴部动漫造影
神经学检查，例如，球海绵体肌反射潜伏期检查，神经传导检查
内分泌检查
特殊的心理诊断评估
2.2.5ED诊断评估指南
LE
GR
B
常规实验室检查，包括血糖-血脂检查和血睾酮的检测，用来检测和治疗可逆性的危险因素和可改善的生活方式的因素。
特殊检查的适应症很少。
2.2.6参考文献
3.1治疗方式的选择
大部分ED患者所接收的治疗不是特定的。这些结构治疗战略取决于疗效，安全性，侵袭性和成本以及患者的意愿。医生们应该了解所有可用的治疗方案，这样才能合理地回答患者的咨询(1)。在这种观点下，医生-患者（伴侣）的之间的对话对于治疗和管理ED是必需的。
治疗方案的评估必须考虑到患者及其伴侣的满意度及其他生活质量的因素，同时也要考虑疗效和安全性。ED的治疗原则见图3。
图3ED的治疗原则
ED的治疗
向患者及其伴侣宣教和辅导
海绵体内注射
真空装置
尿道用药（前列地尔）
磷酸二酯酶5型抑制剂
疗效不理想
·勃起反应
·副作用
·满意度
考虑阴茎假体植入
3.2伴随有危险因素的ED生活方式的管理
患者的基本检查必须明确ED的危险因素。生活方式的改善和危险因素的降低必须在伴随着药物治疗进行或者在其之前进行。
生活方式改善所带来的益处可能对伴随有特殊心血管疾病或者代谢障碍（比如糖尿病或者高血压）的ED患者特别重要（2-4）。另外，提高勃起功能，积极改善生活方式也能对心血管系统和代谢有益处，最近的研究表明生活放肆的介入对ED和患者整体的健康有益（5-6）。
然而，这些结果还没有被控制良好，长期的研究证实。类似于ED药物治疗的成功，医生们在将来需要提供有关生活方式改变获益的证据。
3.3前列腺癌根治术后的ED
治疗术后ED的方法包括阴茎海绵体注射（10），尿道微粒（11），真空装置治疗（12）和阴茎植入物疗法（13）。当口服药物无效或者为术后禁忌时，则阴茎海绵体注射和阴茎植入疗法分别是二线三线的疗法。
磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5ls）的应用给前列腺癌根治术后ED的治疗方法带来了革命性的变化，其疗效，易用性，良好的耐受性，绝好的安全性，在生活质量上的积极效应已经得到了证实。总体上说，必须强调前列腺癌根治术术后患者对PDE5ls的反应不是太敏感。然而，PDE5ls仍然是前列腺癌根治术（保留神经）术后患者的一线口服用药。PDE5ls作为一线用药受到争议是因为外科医生的经验是保留患者术后勃起功能的关键因素，另外，患者的年龄以及神经保留情况也很重要。实际上，PDE5ls对于行了严格保留神经的手术的患者是最有效的，而且这种手术更加常见（14-15）。
在前列腺癌根治术（RP）术后早期应用大剂量的万艾可与海绵体平滑肌的保留有很大的关系（17）。日常应用万艾可，相比双侧NSRP术后（其患者在术前的功能正常）应用安慰剂，可能使RP术后的患者获得更明显的自发性勃起功能（18-19）。在不同的实验中，NSRP术后的患者在应用万艾可后的有效率为35%~75%，非NSRP手术术后的患者有效率为0%~15%（18-21）。
·万艾可和艾力达作为一种按需治疗，其疗效已经在RP术后ED中患者做了评估。在一个大型多中心实验，调查了万艾可在欧洲及美国治疗双侧NS手术术后ED的效果。发现应用20mg万艾可的患者有71%改善了症状，服用安慰剂的患者有24%症状得到了改善，在尝试性交成功率上，服用20mg万艾可的有52%成功，安慰剂为26%（22）。
·同样地，在美国北部，通过对单侧及双侧NS术后ED患者进行随机，多中心，前瞻性，安慰剂对照试验，来检验万艾可的疗效。在双侧NARP术后的患者中，服用10mg和20mg剂量的万艾可的患者分别有71%和60%的得到了改善。在拓展分析相同一批NSRP手术的患者之后，其结果更加突出了万艾可在性交满意度，勃起硬度，高潮功能，性交的总满意度上比安慰剂的疗效差异（24）。
在欧洲、加拿大、南非和美国87个研究中心进行一个随机、双盲、双模拟、多中心，平行对照试验，评估双侧NSRP术后ED患者服用万艾可按需给药和每晚给药的差异。在术前患者IIEF勃起功能（IIEF-EF）评分≥26的患者中，按需给药是有疗效的，支持RP术后应用PDE5Is按需给药的方法（25）。在美国，一个前瞻性，随机，非盲，多中心的试验，调查研究了在双侧NSRP的术前是正常勃起功能的患者，发现在术后一年内，口服和经尿道给药对阴茎的恢复有相同的疗效（26）。
在NSRP术后，对口服PDE5ls无效的患者给予体内预防性的药物前列地尔。对口服药物、海绵体注射、真空装置都无效的患者，可以应用阴茎假体（29）。
3.4可以治愈的几种病因
3.4.1激素原因
内分泌医师的建议可能对有激素异常的患者有益。睾酮的缺乏可以是原发性睾丸衰竭的结果，也可能是垂体-下丘脑的原因，比如有功能的垂体瘤造成的高泌乳素血症。
睾酮的替代治疗（肌肉注射，口服或者经皮）是有效的，但只能在排除了其他导致睾丸衰竭原因后方可使用（30）。在前列腺肉瘤中睾酮的使用曾受到质疑（31）。现在看来，没有足够的证据表明睾酮替代疗法会增加前列腺肿瘤的复发和进展（32）。在开始睾酮替代治疗之前，应行直肠指检、血清PSA检测、红细胞比容、肝功、血脂检测（33）。应用雄激素补充疗法的患者应该检测临床反应性，评估红细胞比容，检测肝脏或者前列腺的疾病。睾酮替代治疗的禁忌症为治疗的前列腺癌和不稳定心脏病。
3.4.2年轻人创伤后动脉性ED
对于有骨盆和会阴处创伤的年轻患者，阴茎血管重建手术有60~70%的远期治愈率。创伤应该用阴茎多普勒检查和阴茎动脉造影证实。静脉阻塞障碍是血管重建手术的禁忌症，而且必须通过DICC来排除。因为其远期治疗效果不理想，静脉阻塞障碍中不建议使用血管手术（35）。
3.4.3性心理咨询和治疗
有严重心理问题的患者，性心理治疗可独自应用或者和协同其他治疗一起应用。性心理治疗需要持续的随访来获得不同的结果（36）。
3.5一线治疗
3.5.1口服药物治疗
在海绵体组织中，磷酸二酯酶5型水解cGMP。磷酸二酯酶5型的抑制剂通过增加动脉血流使平滑肌舒张，压迫白膜的静脉丛引起勃起（37）。
欧洲药物协会（EMA）批准通过三种高选择性的PDE5Is药物来治疗ED。他们不是勃起启动的药物，因此应该加用性刺激药物给予辅助。
3.5.1.1万艾可
万艾可在1998年开始使用，是第一个上市的PDE5Is药物。可以使阴茎达到进入阴道的硬度，服药后30~60min起效。大量、油腻的食物可以延缓其吸收，导致疗效降低。剂量为25mg，50mg，100mg。推荐初始剂量为50mg，并根据患者的反应和副作用来调整。疗效可以持续到12h（38）。其疗效的数据总结在表7中。不良反应（表8）一般在连续使用时出现，较为温和，有自限性。由于不良反应停药率和安慰剂大致相同（39）。
在24周的剂量反应研究中，服用25mg，50mg，100mg的患者，其勃起功能概述率分别是56%，77%，84%；安慰剂为25%。万艾可大大提高了患者IIEF、性生活日志(SEP)2,SEP3和一般评估问卷（GAQ）、治疗满意度的分数。
在各个分组中，万艾可的疗效比较成功。糖尿病患者中，GAQ评分中有66.6%勃起得到改善，63%性唤起得到改善，安慰剂分别是28.6%和33%（41）。
3.5.1.2他达拉非
他达拉非在2003年2月获得许可。服用30min起效，在2h后药效最高。疗效持续36h，食物对其没有影响（42）。10mg或20mg剂量用做按需治疗。推荐初始剂量为10mg，并根据患者的反应和副作用来调整。其疗效的数据总结在表7中。不良反应（表8）一般在连续使用时出现，较为温和，有自限性。由于不良反应停药率和安慰剂大致相同（43）。
在上市前的研究中，在12周治疗和剂量反应实验，ED患者服用10mg和20mg勃起功能概述率分别是67%，81%，而安慰剂组为35%。万艾可大大提高了患者IIEF、性生活日志(SEP)2,SEP3和一般评估问卷（GAQ）、治疗满意度的分数。这些都是在上市前研究的结果（44）。
他达拉非也可以改善难治组的症状。糖尿病组中，64%的勃起功能改善（例如，GAQ的提高）对照组是25%，IIEF评分为7.3，对照组为0.1（45）。然而，在按需治疗方面，糖尿病组的效果不是很理想，对照安慰剂组上升21.8%，而服用10mg和20mg他达拉非的上升仅为45.4和49.9%（46）。
3.5.1.3艾力达
艾力达在2003年3月获得许可上市，服用30min起效。大量、油腻（＞57%脂肪）的食物可以导致疗效降低。5,10,20mg用于按需治疗。推荐初始剂量为10mg，并根据患者的反应和副作用来调整。尽管在临床上疗效没有那么显著，在体外实验，它的效果是万艾可的十倍（47）。药动学数据在表7。不良反应（表8）一般在连续使用时出现，较为温和，有自限性。由于不良反应停药率和安慰剂大致相同（48）。
在12周治疗和剂量反应实验，ED患者服用5mg、10mg和20mg勃起功能概述率分别是66%，76%，80%，而安慰剂组为30%（49）。艾力达大大提高了患者IIEF、性生活日志(SEP)2,SEP3和一般评估问卷（GAQ）、治疗满意度的分数。这些都是在上市后研究的结果（50）。
他达拉非也可以改善难治组的症状。糖尿病组中，最终的IIEF-EF分数为19，对照安慰剂组为12.6,。然而，同样的，在按需治疗方面，糖尿病组的效果不是很理想，对照安慰剂组上升23%，而服用10mg和20mg艾力达的上升仅为49和54%（51）。
最近，关于艾力达用法新的包装已经上市，即分散药片（ODT）。ODT包装比薄膜包衣更加方便，而易于被患者接受。吸收和食物的摄入无关，他们相对于薄膜药衣有更好的生物利用度。几种随机对照试验证实了ODT艾力达的疗效，和传统的疗效似乎没有区别（53-56）。
3.5.1.4磷酸二酯酶5型的抑制剂的选择和取舍
迄今为止，并没有双盲或三盲多中心试验数据来比较万艾可、他达拉非、艾力达在疗效和/或病人喜好上的区别。药物的选择取决于性交频率（偶尔使用或者经常使用，一周3~4次）和患者个人经验。患者需要知道那种药物是长效哪种是短效。他们的副作用及如何服用。
3.5.1.5按需或者长期使用PDE5抑制剂
一个随机实验（n=145），显示每日服用他达拉非的人群比按需治疗可获得更高的IIEF-EF评分及成功性交的次数（63）。两个主要的随机双盲实验，连续12周应用5和10mg/天的他达拉非（n=268）（64），连续24周应用2.5和5mg/天（n=286）（65），显示每天服用可以大大改善勃起功能。然而，这些研究缺少一个按需治疗的对照。在234个患者中观察1年和138个患者观察2年的非盲实验，他达拉非5mg/天的剂量可以很好地耐受，并且有效（66）。对于更偏好临时服药而不是长期服药的患者或者经常能够安排性行为的患者，5mg/天的他达拉非可以替代按需治疗，这就使剂量和性行为不需要按照预先设定。然而，在一个持续一年的非盲、5mg的他达拉非扩展实验中，在一个四周的4周洗脱期后，大部分患者中（约75%）治疗中断时勃给功能就会下降。
在一个包括236轻中度ED患者的双盲，安慰剂对照，多中心，平行组试验，一组为10mg/天的艾力达加上按需治疗的安慰剂，持续12或24周，另一组为一天一次的安慰剂加上10mg的艾力达，并持续24周，接下来的4周停药（67）。尽管有临床前的证据，结果证实，在轻中度患者中，在停止治疗之后，和按需治疗相比，每天10mg的艾力达并没有持续的效果。
其他的实验（非盲，随机，被调查者数量有限的交叉实验）显示，长期的，非按需给药的他达拉非治疗提高了内皮功能，在其停药时仍保持疗效（68-69）。这在另外一组2型糖尿病人的研究中得到了证实（70）。
最近，在一个伴有糖尿病的298名ED患者的双盲，安慰剂对照实验中，连续12周给予他达拉非2.5mg或5mg/天，其效果有效且易于耐受。这种方式为一些糖尿病患者提供了按需治疗的替代疗法（71）。
表7：三种PDE5抑制剂的主要药动学数据
参数
万艾可
他达拉非
艾力达
Cmax
560ug/L
378ug/L
18.7ug/L
Tmax
0.8-1h
2h
0.9h
T1/2
2.6-3.7h
17.5h
3.9h
AUG
1685ug.h/L
8066ug.h/L
56.8ug.h/L
Proteinbingding
96%
94%
Bioavailability
41%
NA
15%
表8三种PDE5抑制剂的不良反应
不良反应
头痛
12.8%
14.5%
16%
面色潮红
10.4%
4.1%
12%
消化不良
4.6%
12.3%
4%
鼻塞
1.1%
4.3%
10%
头晕
1.2%
2.3%
2%
视力障碍
1.9%
＜2%
背部痛疼
6.5%
肌肉痛疼
5.7%
*改编自EMA报表产品特点
3.5.1.6PDE5抑制剂的安全问题
3.5.1.6.1心血管安全
临床试验结果和上市后的数据显示，三种PDE5Is（万艾可，他达拉非，艾力达）不增加心肌梗死的发生率；在另外的一些双盲，安慰剂对照试验或者非盲试验中，同龄人群的预期心肌梗死的发病率也不增加。
3.5.1.6.2硝酸盐类药是PDE5抑制剂的禁忌
有机硝酸盐（例如，硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯）和其他的硝酸盐物质通常用来治疗心绞痛，亚硝酸异戊酯或者硝酸戊酯，是PDE5Is的绝对禁忌。他们能导致cGMP聚集，不可预料地降低血压，造成低血压症状。硝酸盐类药和PDE5Is同时服用发生以上情况。
如果已经服用PDE5Is，但患者有胸部疼痛，服用万艾可（或艾力达，半衰期4h）后，硝酸甘油就不能再24h内使用；服用他达拉非（半衰期17.5h）后，48h内禁用硝酸甘油。
3.5.1.6.3抗高血压药
PDE5Is和抗高血压药（血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂，和利尿剂）共同服用可能导致血压略降。通常，PDE5Is的副作用不会因为抗高血压药物而恶化，即使患者同服几种降压药也无大碍。
3.5.1.6.4α阻滞剂反应
所有的PDE5Is都和α阻滞剂有相互作用，在某些情况下可能导致直立性低血压。
·万艾可的标签建议50mg或者100mg的万艾可与α阻滞剂（特别是多沙唑嗪）共同应用时要谨慎。在服用α阻滞剂4h后可能出现低血压。建议初始剂量为25mg。
·如果患者已经建立起α阻滞剂的治疗体系，联合治疗仅能以艾力达开始。
·坦索罗辛和艾力达的联合应用和严重的临床低血压无关（74）。
·服用多沙唑嗪后，不建议服用他达拉非，但可以服用0.4mg的坦索罗辛（75）。
当从来没有服用过α阻滞剂的健康人服用PDE5Is时，其相互反应效果更明显。因此，在联合治疗前，患者应该稳定α阻滞剂的治疗，并从PDE5Is最小剂量开始。可对PDE5Is和其他α阻滞剂（例如，阿呋唑嗪一天一次），或α/β阻滞剂混合使用（例如，卡维地洛和拉贝洛尔）之间的效应做更深层次的研究。
3.5.1.6.5剂量调整
能阻滞CYP34A通路的药物也可以阻断PDE5Is的代谢。他们包括酮康唑，伊曲康唑，红霉素，克拉霉素，HIV蛋白酶抑制剂（利托那韦和沙奎那韦）。这些药物可以增加PDE5Is的血液浓度，所以，PDE5Is的剂量可以降低。
然而，其他的药物，例如利福平，苯巴比妥，苯妥英钠，卡马西平可能导致CYP34A和PDE5Is的降解，所以PDE5Is需要更大的剂量。一些肝肾功的损害也可能需要剂量的调整，或者谨慎用药。
3.5.1.7对PDE5Is不敏感患者的管理
患者对PDE5Is无效的两个主要原因：不正确地使用药物和药物缺乏疗效。对PDE5Is不敏感患者的管理应明确其潜在的病因。
3.5.1.7.1检查患者是否使用了许可的药物
PDE5Is市场存在大量的黑市。这些药物的疗效大部分已经改变，所以必须明确患者是怎样、从何处得到这些药。
3.6.1.7.2检查患者的药的处方及用法是否正确
患者错误使用药物的主要原因是没有从他们的医生那里得到合适的辅导。下列是药物用错的主要原因：·使用时没有足够的性刺激
·没有达到合适的剂量
考虑到经济因素，一些医生可能会开低剂量的处方。检查患者是否有过药物最大剂量实验是很重要的。数据显示完整的实验包括至少六次尝试特殊的药物（82）。
对PDE5Is始终不敏感的患者可以开始二线治疗。服用他达拉非的患者，建议在性交和口服药物之间至少等待2h；建议在禁食后服用万艾可。通过上述两组实验，进一步使原本对PDE5Is无效的患者得到改善。这个实验中未涉及艾力达。
3.5.1.7.3正确服用PDE5Is的几种可行方案
当患者应用合适剂量的药物时，其疗效可能仍不能达到最佳，这就需要一些措施来提高药物疗效，即使这些方法被证明是很有限的。
ED是典型的由潜在疾病引起的症状，如，糖尿病，高血压或者血脂异常。有证据显示，如果患者性功能障碍但血睾酮正常，那么其对PDE5Is的反应性会很好（86）。像上述3.2中所讲，改变其他的危险因素也可以获益。
一个随机实验显示艾力达可以使对万艾可无效的患者有益，但因为实验设计的漏洞，该结果被认为是夸大了转换PDE5Is药物的作用（87）。然而，在一个随机，非盲，交叉实验对比万艾可和他达拉非，结果显示一些病人可能对其中一种药敏感而对另一种不敏感(88)。根据IIEF-EF评分，17%的患者服用他达拉非的分数高于万艾可（≥5分），而14%的患者服用万艾可的分数高于他达拉非。
尽管这些差异可以用药动学来解释，但还有可能性为即使用一种作用方式，转换PDE5Is药物可能会有效。
两组非随机实验说明每天服用PDE5Is药物对一些间断用药无效的病人有益。在一个实验中(89)，一些人从万艾可或者他达拉非的常规用药中获益，而在其他一些实验中，每天服药对一些间断用药无效的病人有益。
现今，没有任何一个随机实验证实这个干预理论。尽管他达拉非每天的剂量为2.5mg和5mg，但万艾可和艾力达都不能如此用药。
如果药物治疗失败，患者可以用其他替代治疗，比如阴茎海绵体注射治疗或者真空勃起装置。
3.5.2真空勃起装置
真空勃起装置（VEDs）使阴茎海绵体被动充血，联合在阴茎底部的收缩环来保持海绵体的充血状态。这不是正常状态下的勃起，因为没有利用生理性勃起的机制。在性交的满意度来说，其疗效高达90%，如果不论ED的病因，其满意度在27%~94%(90)。如果有一个积极，有兴趣和善解人意的伴侣，能获得最高的性满意度。两年后，长期使用VED的患者减少到50%~64%(91)。大部分人在三个月内停用VED。
最常见的不良反应包疼痛，不射精，瘀斑，青紫和麻木，不良反应的发生＜30%（92）。严重的不良反应（皮肤坏死）可以避免，比如收缩环在30min内松开。禁忌症为出血障碍或者使用抗凝剂。
VED可能是不经常性交的老年患者的治疗手段，并最好采用非侵入性的，不服药的疗法（90）。
3.5.3冲击波治疗
3.6二线治疗
对口服药物无效的患者可以应用海绵体注射治疗。成功率高（85%）（97，98）。海绵体注射是治疗ED的第一种治疗方法，迄今为止已经有20多年（99）。
3.6.1海绵体内注射
3.6.1.1前列地尔
在普通ED群体中，海绵体注射前列地尔的有效率＞70%，在一些小的分组里（例如，糖尿病或心血管疾病），注射后94%可以性生活，性满意度为87~93.5%，伴侣的满意度是86～90.3%（100-102）。
禁忌为对前列地尔过敏史的患者，异常勃起，出凝血障碍的患者。
尽管有可喜的数据，但海绵体注射治疗和高的放弃治疗率及顺应性的限制有关。放弃治疗率为41-68%，一般在治疗的2-3月内出现（106-108）。在一个相对的研究中，前列地尔的单一疗法有最低的放弃治疗率（27.5%），相比于其它的复方药物（37.6%），然后每个月有10%的患者放弃治疗。放弃治疗的原因包括想要一个永久改善症状的治疗方法（29%），没有合适的伴侣（26%），缺乏自主性（21%）。在训练时认真小心的教导和后期密切的随访对患者从阴茎海绵体注射疗法中退出有很重要的意义（109）。
现今，海绵体注射治疗已经退为二线治疗。口服药物无效者可能会应用海绵体注射，其成功率高达85%。大部分长期使用注射疗法的患者转用万艾可，尽管可能有病理生理上的问题。然而，大约三分之一的长期使用海绵体注射并服用万艾可的患者，他们仍倾向于继续使用海绵体内注射（112-113）。
3.6.1.2联合治疗
联合疗法让患者从几种不同的药物获得益处，并通过减少每种药物的剂量使副作用降低。
·罂粟碱（20-80mg）是第一种曾用于阴茎海绵体注射的口服药。现今它为联合应用中最常见的药，因为其副作用和单一用药时相同。
·酚妥拉明被用于联合治疗以提高疗效。单用时，它产生很微弱的勃起作用。
·罂粟碱（7.5~45mg）加酚妥拉明（0.25-1.5mg）；罂粟碱（8-16mg）加酚妥拉明（0.2-0.4mg）加前列地尔（10-20ug），这些组合由于其治疗率而广泛应用，尽管他们在ED治疗方面没有获得批准（116-118）。三联药物组合（罂粟碱，酚妥拉明和前列地尔）有最高的有效率，达到92%；这个组合和前列地尔单用的副作用相同，因为前列地尔的剂量较低，则阴茎疼痛的发生率也相应的降低。然而，应用罂粟碱（由总剂量决定）时纤维化更常见（5-10%）。另外，罂粟碱也可导致轻微的肝损害（119）。
尽管有高的有效率，5-10%的患者对联合阴茎海绵体注射治疗。对于31%单独用三联组合无效的患者，口服万艾可及三联组合阴茎海绵体注射可能有效（120）。然而，联合治疗和33%的患者的不良反应有关，其中包括20%头晕的病人。在行阴茎假体植入术前，这种疗法可用于某些经过仔细筛选的患者。
3.6.1.3尿道内用前列地尔
前列地尔的一个特别的用法（123-1000ug），放置于微球药丸中（MUSE），已经被证实可用于ED的治疗（121）。在尿道和阴茎海绵体的之间的血管相互交织，可以让药物穿过这些结构。勃起足以性交的成功率为30-65.9%。在临床实践中，只有高剂量（500和1000ug）用于低一致性反应（121-123）。在阴茎脚应用收缩环（ACTIS）可以提高疗效（123，124）。
治疗效率远远低于海绵体注射用药（125）。尿道用药是二线治疗方法，尽管其疗效较低，但其为更偏好少侵入性疗法的患者提供海绵体注射的替代治疗。
3.7三线治疗（阴茎假体）
阴茎假体的手术植入可能是对口服药物无效且希望永久解决ED问题的患者的治疗方法。现今有两种可用的阴茎假体，包括膨胀型（2件套和3件套）和可塑性装置（126-129）。
大部分病人更偏好三件套的膨胀型的装置，因为可以获得更“自然”的勃起。三件套可膨胀型的装置包括可拆分的安装在腹部体腔里的水袋。三件套的装置可提供最佳的硬度，最好的松弛度，因为他们可充分膨胀海绵体。然而，两件套的膨胀型假体可以用于水袋并发症风险较高的患者。可塑性的假体形成一个坚挺的阴茎，可以手动形成勃起或者疲软状态（126-129）。
对于阴茎假体的植入有两种手术方法：经阴茎阴囊及经耻骨下（126-129）。经阴茎阴囊法可以有个非常好的暴露视野，如果允许，可以暴露出近端脚，避免背部神经损伤并允许可视化的水泵植入术。然而，水袋要放入耻骨后是非可视化的，对曾经有过骨盆手术的患者可能比较困难（如根治性膀胱切除术）。经耻骨下方法的优势在于水袋的放置是可视化的，但植入水泵会比较困难，而且患者背部神经损伤的几率会轻微升高。修复手术更难，且手术效果不好。
3.7.1有效率及满意度
基于合适辅导的ED治疗方法，可以使假体的植入获得高的满意度（在患者中为92-100%，伴侣中为91-95%）（130-137）。Mulhall和他的同事应用IIEF和ED治疗满意度索引（EDITS），进行为期3个月的膨胀假体术后的随访调查。在手术术后的稳定的9-12个月，患者的IIEF和EDITS评分均有所改善。所有的评价指标，包括勃起，射精，高潮，总的性满意度，在手术后一年内的提高均在基线以上。然而，经过三个月的随访调查，结果不理想，提示要在术后获得9-12个月的满意度和阳性结果，术后的辅导和对患者的鼓励是非常重要的（134）。
在一个研究AMS700CX三叶膨胀性假体的长期多中心试验中，在随访调查48个月后，结果显示有79%的患者一个月中至少有两次使用该装置，有88%的患者把该装置推荐给亲友（135）。在另外一个59个月的随访多中心研究中，在术后5年中，92.5%的患者平均每周用1.7次该装置，患者及其伴侣对此装置的满意度极高（132）。
3.7.2并发症
阴茎假体植入的两个最主要的并发症是机械故障和感染。几个最常用的三件套假体（AMS700CX/CXR和ColoplastAlphaI），其术后5年的机械故障率＜5%（135，139）。仔细谨慎的手术方式加上合理地应用预防性抗生素，在初次手术和低风险的患者中可减少感染率2-3%。应用抗生素的假体（AMSInhibizone）或者有亲水外衣的假体（Coloplastitan）可以再减少1-2%的感染率（140-143）。
高危人群包括翻修手术术后的患者，免疫力损害的患者（免疫抑制，糖尿病，脊柱损伤）或者有阴茎纤维化的患者（126-129）。尽管糖尿病患者被认为是引起感染的主要危险因素，但现在并无数据支持。在脊髓受损的患者中，感染和糜烂的发病率更高9%。如果发生感染，则需要除去假体，并用抗生素治疗。另外，除去被感染的假体，并换上新的假体被认为是在＞80%中的病例中获得成功（144-145）。大部分翻修手术均继发于机械故障和糜烂/感染。总体来说，93%的的患者均可成功翻修，且假体功能完好。
3.7.3结论
阴茎假体植入是患者对保守疗法不敏感的而采用的方法。有足够的证据表明其高疗效，安全性和满意度是对于对保守疗法不敏感的患者的推荐疗法。
3.8治疗ED的指南
生活方式的改变和危险因素的消除必须伴随着ED的治疗
A
勃起治疗是在RP术后的早期
当发现可以治愈的病因，首先治疗此病因
PDE5Is是一线用药
对于PDE5Is不敏感的原因主要为不合理/错误的处方和宣教辅导的不足
在有稳定性关系的患者可以使用VED
C
阴茎海绵体注射治疗是二线治疗
阴茎假体植入是三线治疗
3.9参考文献
4.1介绍
尽管早泄在男性性功能障碍中非常常见，但现在对其知之甚少。患者们往往不愿意讨论他们的病情，而且许多医生不知道有效的治疗方法。结果是患者可能被误诊或者被错误治疗。另外，现在对PE没有许可的药物。
指南提供一个对已发表的定义，临床评估和治疗进行基于证据的分析。为医生提供PE的诊断和治疗的建议，而不是取代医生的判断。
4.2PE的定义
4.2.1综述
对于PE有两种官方的定义，但都没被广泛地接受。
最近，有两个新的定义：
·）第二国际性及ED委员会的定义是，PE为“在最小性刺激下射精，并且比性渴望出现的要早，在插入阴道前或者插入后很快射精，可导致情绪低落，从而使患者不再或者很少去自愿控制症状。”（5）
4.2.2分类
近期，另有两个PE的症状被提出（11）：
增加的这些新类型有助于患者分层，诊断和治疗，但他们作用需要规范明确（13）。
4.3流行病学
4.3.1患病率
评估PE患病率的主要问题是当调查开始时，缺乏准确的（有效的）定义（14）。然而，流行病学的调查很一致的显示，PE，至少根据DSM-Ⅳ定义，在性功能障碍中最为常见，患病率约为20-30%（15-17）。
进一步的实验需要调查原发性PE和获得性PE。有限的数据建议原发性PE的患病率，IELT＜1-2min，大约为2-5%（26）。有证据表明IELT＜1min的PE可能存在基因因素（27）。
4.3.2病理生理学和危险因素
PE的病因现在不明，很少有数据支持生物学和心理学假设，包括焦虑，阴茎高反应性，5-羟色胺受体功能障碍。另外，PE病理生理学也不清楚。和ED相反，PE没有导致尿道口精液的排出病理生理学的因素。
根据NHLS，PE的患病率不会像ED那样受到年龄因素的影响（16,17）。早泄也不受婚姻或者经济地位的影响。然而，PE在黑人，西班牙人和穆斯林中更加常见（28,29），比较低教育水平的人群的PE患病率高。其他危险因素，可能包括，基因倾向，总体较低的健康率，肥胖，前列腺炎（31,32），甲状腺功能失调，情绪障碍和压力（16,34），性交创伤史（15，16）。
目前只有一份已发表的关于修改/预防策略的研究，相对于对照组，消除慢性前列腺炎的影响，可使其IELT增加。
4.4生活质量的影响
有早泄的男人对他们的性关系、性生活不满意，在性交中难以获得舒适感，性交次数也因此减少（36,37）。然而，早泄的消极影响不仅仅为性功能障碍。早泄在自信，和伴侣的关系，上都有负面的影响，并可能导致精神疾病，焦虑，失望感，抑郁。性冲动和性兴趣却和早泄无关（39）。然而，伴侣对性关系的满意度随着男性的症状加重而降低（40）。
尽管早泄对心理及生活质量都造成很不利的影响，但仅有少数人就诊。在GSSAB的调查中，78%的人报道有性功能障碍，但不对他们的性功能的问题进行咨询或者就医，而ED的患者与之相反（15）。在PEPA调查中，只有9%的早泄患者曾就诊（17）。
患者的尴尬情绪和对治疗的无望是患者不就诊的主要原因。医生通常不和患者讨论性功能，也是因为尴尬和缺乏治疗早泄的训练和专业知识（41,42）。医生应该鼓励患者讨论他们的早泄问题。
4.5诊断
很多ED患者都继发有早泄，通过获得或者维持勃起困难造成的焦虑有关。更重要的是，一些患者没有意识到射精后的不能勃起是正常的（45），会错误的主诉为ED，而实际上为PE（46）。
对于PE有几个相互重叠的定义，有四种危险因素（表7），导致一个多维度的诊断(47)。
表9：不同早泄定义中的相同因素
知觉控制
情绪低落
4.5.1阴道内射精潜伏期（IELT）
在每个临床实践中，自我评IELT分是足够的。在我估计和秒表测量IELT是可以互换的，而且有80%的灵敏度和80%的特异性来正确地评价早泄（49）。
射精的控制、性交的满意度、个人的情绪低落及人际交往障碍（0=没有；4=极度）结合IELT和单个患者报告（PRO，0=结果很差；4=结果很好）可以使特异性提高到96%。然而，在临床试验中，秒表测量是必须的。
4.5.2早泄的评估问卷
客观地评估早泄需要导致了基于PROs几种调查问卷的出现。只有两种问卷可以区分患者是否有早泄：
·早泄诊断工具（PEDT：基于专家小组和美国，德国和西班牙的面试结果，用5个项目来评估控制，频率，最小刺激，情绪低落和社交困难（50,51）。
尽管仍需要进一步的跨文化确认，这些工具在简化早泄药物研究的方法学上是很大的进步（53）。
其他的问卷涉及早泄的特点，决定治疗方案的有PEP，早泄指数（IPE），和男性健康问卷早泄版（MSHQ-EJD）。现今，他们在每天的临床实践中被选择应用。
4.5.3体检和调查
体检是早期检查早泄的一个部分。包括对血管，内分泌和神经系统的简单检查用来明确潜在早泄或者其他性功能障碍（例如慢性病，内分泌疾病，自主神经病变，纤维性海绵体炎，尿道炎或者前列腺炎）的病因。实验室检查和体格检查可以从特殊的病史或者体检中施行，但是并不是常规检查（44）。
4.6诊断早泄的建议
早泄的诊断和分类是基于医疗和性功能史的。应该对早泄采取多维度，评价IELT，知觉控制，情绪低落和人际交往困难。
临床上使用自我评估IELT是合适的。在临床试验中，秒表测量IELT是必需的。
患者报告结果（PRO）有明确诊断早泄的潜力。在PRO用于临床之前要做进一步的实验。
体格检查在初始评估早泄可能是必需的，用来明确潜在的和早泄及其他性功能障碍（特别是ED）有关的病理状态。
常规的实验室或者神经生理学测试不是必需的。他们应该用于特殊病史或体检结果的病人。
4.7参考文献
4.8治疗
许多因素早泄的影响的并不是太大。在这种情况下，治疗应该局限于性心理的辅导。在开始治疗前，必须彻底地了解患者的期望。ED、其他性功能障碍或者泌尿生殖系统感染（例如，前列腺炎），应该早于或者和PE同时治疗。
治疗的原发性早泄的基础治疗是药物治疗。由于现今没有EMEA或者FDA许可的药物，目前所有治疗早泄的药物都是没被临床试验认可的。只有选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和按需给药的局麻药在治疗上持续有效。但目前长期用药的效果未知。
一个有关所有现今的治疗用药的分析给出证据水平和建议级别和治疗整体框架（图3）。
4.8.1心理学/行为学策略
行为学治疗主要包括Semans的“停止-开始”模式和其改良方法（1），Masters和Johnson的“挤压”技术。
·在“停止-开始”模式中，伴侣刺激患者的阴茎在患者快要射精时停止。等到射精的感觉过去，然后刺激重新开始。
·“挤压”技术与“停止-开始”模式相似，但伴侣要对阴茎头进行加压至患者射精前夕，同时患者射精感觉消退。
总体上，在短期内的成功率为50%-60%。然而，没有对照试验来支持行为技术的疗效（3,4），而一个双盲，随机，交叉实验显示药物治疗（氯米帕明,舍曲林,帕罗西汀和西地那非)相对于行为疗法在IELT上有更大的改善（5）。进一步说，临床经验说明这些技术所带来的改善往往不能持续很久（6，7）。
4.8.1.1早泄的心理行为治疗推荐
心理/行为学疗法可以尝试但是没有临床数据支持延长的疗效。
4.8.2局部麻醉剂
4.8.2.1利多卡因-丙胺卡因软膏
在一个随机双盲，安慰剂对照的实验中，对照组IELT增加1min，治疗组为6.7min（11）。在另外一个随机，双盲，安慰剂对照，利多卡因-丙胺卡因软膏可以大幅度地增加秒表测量IELT，从1.49至8.45min，而对照组没有什么变化（1.67至1.95min）（12）。利多卡因-丙胺卡因软膏在性交前20-30min使用。再大部分人群中延长使用局部麻醉剂（30-45min）可能导致阴茎麻木而勃起不能。避孕套可以防止局麻药进入阴道导致伴侣的阴道麻木。或者，在性交前移除避孕套，清洗阴茎上残留的药物。尽管没有很显著的副作用，但患者或其伴侣对其过敏者禁用。
最后，在一个随机，双盲，安慰剂对照的平行试验中，利多卡因-丙胺卡因软膏和万艾可（性交前给予50mg）同时应用有相似的疗效，比万艾可单独应用要好的多。然而，没有特定的IELT数据来证实。
4.8.2.2SS软膏
4.8.2.3早泄的局部治疗
利多卡因-丙胺卡因软膏
1B
SS软膏
4.8.3选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
射精由脊髓的射精中枢控制，并由几个大脑区域减弱其信号（20,21）。选择性5-羟色胺再摄取剂也包括在此射精系统中。5-HT的衰减效应可能是因为5-HT1B和5-HT2C受体在中枢的活动（例如，脊髓和脊髓上），而刺激5-HT1A可以促使射精。
一个有关所有药物治疗方法系统的回顾和荟萃分析指出，尽管在大多数研究中有方法逻辑问题，但仍有几个设计良好，双盲，安慰剂对照试验支持SSRIs的早泄每天治疗（26）。开放设计研究和应用主观报道或者调查问卷显示在射精延迟方面比用秒表测量的双盲实验要更加多变。
基于荟萃分析，SSRIs可增加IEFT的几何平均值2.6倍至13.2倍。帕罗西汀的疗效好于氟西汀，氯丙咪嗪和舍曲林。舍曲林比氟西汀好，而氯丙咪嗪的疗效和氟西汀和舍曲林差别不大。帕罗西汀剂量为20-40mg，舍曲林为25-200mg，氟西汀10-60mg和氯丙咪嗪25-30mg，发现在不同药物中，剂量和反应没有很大的关联。一个有限的证据表明西酞普兰可能和其他SSRIs相比疗效更差，而氟伏沙明可能无效（27,28）。
射精延迟可能在药物服用后的几天内生效，但在1-2周后更明显，因为需要受体的脱敏效应的发生。但疗效保持几年，快速抗药反应（通过长期的管理减少药物反应）可能在6-12月后发生（24）。
SSRIs的常见副作用包括疲乏，昏睡，打哈欠，恶心，呕吐，嘴干，腹泻和出汗；他们通常轻微且在2-3周后改善。性欲降低，性冷淡，不射精症和ED也被报道过。
在一项对照研究中，在性交前3-5h按需给药应用氯丙咪嗪（但不是帕罗西汀）证明有效，尽管IELT改善相比每日用药较差。然而，按需给药可以结合每日初始给药实验或者伴随低剂量的每日疗法来减少副作用（30,31）。
4.8.3.1达泊西汀
达泊西汀是一种强力的SSRIs，是一种按需治疗早泄的口服药。1.5小时后可以快速吸收，而且快速降解，避免累积。
有一个有关达泊西汀的，结合两盲，随机，对照试验（1958个患者）发表。在性交前予1-3小时前给予患者30和60mg。在对照组IELT改善为0.9min至1.75min，30mg达泊西汀为2.78，60mg为3.32min。患者服用30mg和60mg组的患者射精改善为51%和58%。第一次剂量的两种达泊西汀的剂量均有效。30mg和60mg达泊西汀常见的不良反应分别为恶心（8.7%，20.1%），腹泻（3.9%，6.8%），头痛（5.9%，6.8%）和头晕（3.0%，6.2%）。
这两种研究的亚分析中，32%的男性报道说有两个类型（总分5分，“很差”到“很好”）或者在治疗后有在控制射精和性交满意度中有很大的改善。在总体改善印象的评分（总分7分，从“非常差”到“非常好”）中95%以上的患者分为“轻度好转”，“好转”或者“明显好转”，而67.1%在“好”和“非常好”。他们在IELT上比小于2分类增加的对照组要高，其中平均值为3.7（4.3）比0,77（1.8）。在有2分类或者更高增加的对照试验中，当达泊西汀的剂量为30和60mg时，其比例为36.3%和44.5%（对照组为15%）。
在另一个双盲，随机，平行，安慰剂对照的二期临床试验中（34），（包括来自22个国家116名患者），在试验终止时，其平均IELT从基线0.9上升到对照组的1.9min，30mg达泊西汀3.2min和60mg达泊西汀3.5min；几何平均IELT从0.7min分别上升到1.1min，1.8min和2.3min。所有的PEP测量和IELT评分在12周和24周的实验中，达泊西汀对比对照有很大的提高。最常见的不良反应是恶心，头晕，腹泻和头痛。在对照组和达泊西汀30mg组中，不良反应导致停药率1.3%，3.9%和8.2%。最终，在一个随机，双盲，安慰剂对照的三期临床试验中（美国和加拿大患者1238名），达泊西汀由早泄引起的减少人格抑郁和人际交往障碍（35）。
达泊西汀按需治疗早泄在欧洲7个国家中被证实（2008年12月，瑞典，奥地利，芬兰，德国，西班牙，意大利，葡萄牙）。目前第一个也是唯一一个被证实有这样标签的药物。
4.8.3.2治疗早泄的建议
选择性5-羟色胺受体抑制剂
1A
4.8.45-型磷酸二酯酶抑制剂
最近的几个研究支持PDE5抑制剂在治疗早泄的地位。因为其有更好的勃起功能，而且可能有更低的勃起阈值来达到性唤起，从而使得更大的性唤起来达到射精阈值，患者可能由此减少性交焦虑。然而，很多机制仍然没得到证实（33,36-38）。
仅有一个设计良好，随机双盲安慰剂对照试验来对比西地那非和安慰剂。尽管IELT没有大幅度改善，但西地那非可以增加患者信心，控制射精和提高总的性满意度，减少焦虑，减少不应期使患者射精后能再次勃起。
在另外一个随机双盲安慰剂实验中，利多卡因-丙胺卡因软膏与联合使用西地那非（性交前50mg）相似，而单用西地那非的疗效和安慰剂没差别（无IELT数据）。相反，在一个随机双盲平行试验中，相比于SSRIs和“挤压”技术，西地那非可以大幅度提高IELT和性满意度，并减少总的焦虑度，IELT的基底线为1min，西地那非提高至15min，氯丙咪嗪为4min，舍曲林为3min，帕罗西汀为4min，“挤压”技术为3min（5）。
最终，几个非盲试验显示西地那非联合一种SSRI药物疗效好于SSRI单用。相比于单用帕罗西汀，西地那非联合帕罗西汀大幅度提高的提高IELT和性满意度（40）。相对于舍曲林单用，西地那非合并舍曲林可以大幅度提高的提高IELT和性满意度（41）。西地那非联合帕罗西汀和心理及行为学咨询可以大幅度提高其他方法无效的患者的IELT和性满意度（42）。总之，相对于单用行为学治疗，西地那非联合行为学治疗可以大幅度提高的提高IELT和性满意度。
其他的PDE5抑制剂对于治疗早泄的数据有限（他达拉非和艾力达）。PDE5抑制剂在治疗非ED的早泄患者的地位并没建立起来，只有最小的安慰剂对照试验的数据是可靠的（43）。
4.8.4.1应用5-型磷酸二酯酶抑制剂的建议
如果患者有早泄，5-型磷酸二酯酶抑制剂可以试验性应用
4.8.5其他药物
肾上腺素能受体阻断剂治疗早泄的目的在于减少输精管道的交感紧张度，因此可以延长射精（44）。曲马多是常用的镇痛药，可以联合阿片受体激动剂和5-型磷酸二酯摄取抑制剂和去甲肾上腺素应用。
研究建议α-受体阻滞剂，特拉唑嗪和阿呋唑嗪，曲马多可能对治疗早泄有效（45,46）。然而，需要进一步的实验来全面证实（47,48）。现今，不建议在临床中使用（49）。
4.8.6治疗早泄的建议
ED，其他性功能障碍或者生殖泌尿系统感染（例如前列腺炎），应该首先治疗。
对于原发性早泄，药物是最基本的治疗
SSRIs的每日给药是一线，非盲，早泄的药物治疗。药动学建议不要按需给药。
达泊西汀，一种短效SSRI，已经在7个欧洲国家证实有按需治疗早泄的作用。
局麻药可以作为SSRI的替代疗法（非适应证用药）。
在治疗的间期可能会复发。
行为学治疗可能会增加疗效来预防复发。
ED=勃起功能障碍；PE=早泄；SSRI=选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；pm=按需治疗
图4：早泄的管理
临床对早泄的诊断基于患者/伴侣的病史
·射精控制的感知度
·烦恼/不安的程度
·心理/社会关系
·治疗史
早泄的治疗
·患者的咨询
·讨论治疗方案
·如果早泄继发于ED，首先治疗ED或者同时治疗
原发性早泄
继发性早泄
行为学治疗
药物治疗
社会关系的咨询
联合治疗
6-8周后尝试逐渐减药
·行为学治疗包括“停止-开始”技术，“挤压”技术和感觉集中s
·药物治疗包括SSRIs（每日服用）和局部麻醉剂；在原发性早泄中是一线用药
·达泊西汀用来按需治疗（唯一被证实的早泄药物）
ED=勃起功能障碍；PE=早泄；SSRI=选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
4.9参考文献
对口服药无效或禁忌的患者，其治疗选择包括阴茎海绵体注射治疗，尿道给药，真空收缩装置或者阴茎假体植入。
医生应该告诫患者性交是个剧烈的体力活动，可以增加心理和心脏工作量。在治疗ED前，医生应该评估患者的心脏功能。
任何成功治疗ED的药物需要阴茎勃起机制的完整。关于个人用药和一些可用物质的协同作用的进一步的研究正在进行。对完美的药物治疗ED的调查目的是满足以下特征：良好的疗效，易于管理，避免毒副作用，有一个快的开始和尽可能持久的疗效。
早泄是男性性功能障碍中另外一个较为常见的症状，患病率为20%-30%。现今使用四种主要的早泄定义和广泛应用的早泄分类方法包括“终身性”（原发性）和“获得性”（继发性）。
在每天的临床实践中早泄诊断基于医疗和性交史，IELT的评估，知觉控制，与早泄有关的人际交流困难。体格检查核实验室检查可能只用于某些特定的患者。
药物治疗是原发性早泄的基础用药，包括每日服用的SSRIs和局麻药。单用行为学治疗或联合其他药物可能有效，但他们难以实施。在每个病例中，在治疗终止时可能出现复发。
6.文中所用的缩写
5-HT5-hydroxytryptamine
AIPEArabicIndexofPrematureEjaculation
AUCareaundercurve-serumconcentrationtimecurve
BMIbodymassindex
CADcoronaryarterydisease
cGMPcyclicguanosinemonophosphate
CGRPcalcitoningene-relatedpeptide
CHFcongestiveheartfailure
maximalconcentration
max
DICCdynamicinfusioncavernosometryorcavernosography
DREdigitalrectalexamination
DSM-IV-TRDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersIV-TextRevisio
EAUEuropeanAssociationofUrology
EDerectiledysfunction
EMEAEuropeanMedicinesAgency
FDA(US)FoodandDrugAdministration
FSHfollicle-stimulatinghormone
GAQGeneralAssessmentQuestion
GRgradeofrecommendation
GSSABGlobalStudyofSexualAttitudesandBehaviors
ICD-10InternationalClassificationofDiseases-10
IELTintravaginalejaculatorylatencytime
IIEFInternationalIndexforErectileFunction
IIEF-EFInternationalIndexforErectileFunction-erectilefunctiondomain
IPEIndexofPrematureEjaculation
ISSMInternationalSocietyforSexualMedicine
LElevelofevidence
LHluteinisinghormone
LVDleftventriculardysfunction
METmetabolicequivalentofenergyexpenditureintherestingstate
MImyocardialinfarction
MMASMassachusettsMaleAgingStudy
MSHQ-EjDMaleSexualHealthQuestionnaireEjaculatoryDysfunction