老年男性患者，2型糖尿病病史，平素血糖控制不住，咳嗽、咳痰伴高热。两肺多发大小不等结节和团块影，短期复查病灶明显增大，部分病灶形成厚壁空洞，洞内丝丝缕缕，洞壁模糊不清，呈“反晕征”改变，结合糖尿病病史及病情发展较快，首先考虑毛霉菌感染，鉴别曲霉。
doctor:
每日一例病例考虑毛霉或曲霉。
离殇:
2022-10-24中影晨读，老年男性，糖尿病基础，平时控制不佳，感染性指标增高，双肺快速进展斑片影及厚壁空洞，边缘带晕，首先考虑毛霉可能，鉴别血管炎（以双下肺、胸膜下多见，多呈圆形或类圆形，以小叶中心性分布为主，一般无深分叶，边缘清楚或模糊，部分可见长短毛刺、晕征和血管供养征）
仲夏:
晨读病例，老年男性，糖尿病病史，咳嗽、咳痰、发热，两肺多发大小不等的结节、肿块，空洞，大病灶内拉丝、洞内小结节，短期复查，病灶明显增大，大反晕，首先考虑毛霉菌感染，鉴别曲霉菌感染？
童话伊语:
每日一例，老年男性，咳嗽咳痰10余天，伴发热。糖尿病史，血糖控制极其不佳，达30多，化验炎性指标明显高。双肺多叶多发沿支气管血管束走行斑片及大结节影，边缘模糊，部分周围晕征，支气管壁有增厚，可见树丫征。四天后增强CT检查示病变明显进展，实变影明显增大，内出现较多空洞，气囊影及反晕征。实变内见血管造影征，增强病变不均明显强化，内部有小坏死区。双肺下叶胸膜下楔形实变影，右侧斜裂上抬，右侧胸腔少量积液。临床＋化验＋影像，考虑双肺感染性病变，糖尿病患者，病变短期内进展迅速，出现厚壁反晕，首先要考虑毛霉菌感染可能，金葡菌感染可能性也有，鉴别曲霉菌感染。
清平乐:
曲霉菌可能，鉴别毛霉
放射小白:
每日一例：男，66岁，“咳嗽、咳痰10余天”入院；既往有“2型糖尿病”病史；两肺可见散在磨玻璃密度影及空洞影，部分病变可见反晕征，4天后病变进展，常规考虑感染性病变，毛霉菌放在首位，其次真菌类感染，比如曲霉菌，最后挂上结核。
不吝慷慨:
每日一例：糖尿病，大反晕，近肺门侧，并空洞形成，考虑毛霉菌感染
谌贻荣贵阳修文百信医院:
每日一例：
老年糖尿病患者，急性发病，咳嗽、咳痰并发烧，实验室多项指标升高，炎性指标升高明显，白细胞:18.33*10^9/L、中性比:91.6%，超敏C反应蛋白增高。
影像表现：双肺散在团片状实变及小结节影，部分病灶可见晕征及反晕征，可见小空泡。4天后病灶明显增多、范围增大，反晕征更明显，内部坏死明显，残留粗大分隔，部分小空泡融合成空洞，空洞内壁光滑、无液平。影像表现主要是曲霉菌与毛霉菌PK，二者影像有一定的重叠性，病灶演变快，病情凶险，毛霉菌＞曲霉菌。
患者糖尿病控制不佳，免疫功能低下，常规想到糖尿病并发感染的四大金刚“金、毛、结、克”。
诊断：双肺毛霉菌感染。
胡志勇:
每日一例，考虑毛霉菌感染，鉴别曲霉菌。
高赐忠:
每日一例：考虑毛霉菌感染，曲霉菌。
老猫:
每日晨读：毛霉菌感染，鉴别曲霉菌
平和徼福:
每日一例支持毛霉菌感染。
小瓦她哥:
祭酒:
支持毛霉菌
茹儿:
谁来说说：为什么毛霉菌血ngs比较准确
ngs可以定到科属
必有路:
晨读：老年男性，咳嗽咳痰，发热
糖尿病基础，控制不佳，实验室炎性指标高，真菌实验阳性，影像以气道为主发病，进展侵犯血管，符合侵袭性肺真菌病，曲霉/毛霉…
刘明双:
糖尿病背景感染血象多发片状反晕及弱收缩力支持真菌毛霉
姜新旺:
跟毛霉
高文:
晨读：糖尿病患者，病灶沿气道分布，进展快，反晕征，支持毛霉或曲霉？
mary:
每日一例，老年男性，糖尿病史，血象高，血沉快，炎性指标高，两肺内沿着支气管血管束分布结节及斑片，病灶进展块，出现空洞，空洞内无液平，可见丝丝拉拉的不干净，考虑真菌感染，曲霉，毛霉
蓝天白云:
每日一例，毛霉
蔡磊
每日一例：双肺多发斑片、结节影，部分边缘模糊欠清，内见散在小空腔样改变，4天后复查病灶范围扩大，出现反晕征，斑片影融合成大片实变，其内见较大空腔样改变，部分空腔内似有拉丝状物，增强后部分实变灶内小片状低密度区并血管影存在，结合长期糖尿病史，血糖平素控制不佳，最高体温39℃，治疗后体温呈低温，感染性病变，考虑毛霉，鉴别肺克/金葡。
王静
双肺多发结节状，片状实变灶，周围伴有磨玻璃灶，边界不清。短期内迅速进展，可见空洞及反晕征影像。患者糖尿病。高热，白细胞高。诊断，首选肺克，鉴别，侵袭性真菌感染。
千里之外:
每日一例，老年男性，糖尿病史，双肺多发大小不等结节+肿块+晕征+GGO+空洞+短期进，考虑感染性病变，（金毛结克）首先考虑毛霉菌感染
火山:
洪洪:
黄向红零陵区中西医院珠山中心医院:
结合临床及年龄考虑真菌感染，鉴别结核
丽
晨读，咳嗽伴高热，有糖尿病病史，双肺多发结节级片状高密度影，边缘模糊，部分见空洞，内丝丝缕缕不干净，考虑感染性病变，毛霉菌可能大
红星
晨读病历，糖尿病病史，老年患者，两肺多发斑片状点状及小结节状影，晕及反晕，空洞，病灶进展快，结核？肺克？
张春雨
中影晨读病例：老年，免疫功能低下的糖尿病，发热，轻度的呼吸道症状，肺内多发不规则病灶，内有支气管征象和多发大小不一的空洞，胸腔积液，脾大，LDH增高，纵隔考虑肺malt淋巴瘤合并真菌感染（毛霉>曲霉）可能性较大，鉴别肺克！
飞鹰行动:
每日一例，老年男性，糖尿病病史，咳嗽，发热，双肺多发结节，复查可见反晕征及洞丝征，考虑霉菌感染，毛霉，其次曲霉。
冰峰焰霾:
每日一例晨读病历考虑感染毛霉>曲霉。
金豆:
晨读:糖尿病，特殊感染，支气管血管束走形，反晕，空洞内丝丝拉拉不干净，毛霉可能。
云飞扬:
感染性病变，毛霉大于曲霉
黄高晓:
毎日1例，有糖尿病，血糖控制不佳，乳酸高，病情进展迅速，双肺中带多发大小不等斑片状结节状病灶，病灶有反晕征，内有大小不等的坏死，病灶肺门侧动脉瘤形成。毛霉
笑微微:
每日一例:双肺多发大小不等结节和团块影，密度不均，边缘欠规则，部分见空洞，洞内呈“反晕征”改变，结合糖尿病病史，首先考虑毛霉菌感染，鉴别结核并曲霉。
谭:
每日一例:老年男性，糖尿病史，双肺多发结节和团片影，结节沿支气管血管束分布，密度不均，可见多发空洞，短期复查病变进展，可见反晕征，洞内丝丝拉拉。支持毛霉菌感染
病理结果
病例结果为小孢根霉和烟曲霉感染
资料拓展
肺毛霉菌病
概念与概述
●肺毛霉菌病(pulmonarymucormycosis)由毛霉菌目(Mucorales)中一些致病性真菌引起的肺部严重感染
毛霉菌目中的致病菌包括毛菌属、根霉菌属、根黏菌属、犁头霉菌属、被孢霉菌属及丝状菌属等，而毛霉菌属是毛霉菌病的主要病原菌，其次是根霉菌属，小孢根霉隶属毛霉目真菌根霉属。
●毛霉菌好侵犯下呼吸道，而根霉菌好侵犯上呼吸道和鼻窦
病理与病因
一般特征
1病因学
毛菌目真菌广泛存在于自然界，也可寄植于口咽部，当机体免疫功能下降时易引起全身感染。
主要感染途径为呼吸道吸入孢子囊孢子，也可通过血行播散或淋巴管播散。
2流行病学
少见，确切发病率尚不清楚，但发病率渐有升高趋势。好发于干燥、温暖的季节，无明显的年龄、性别和种族差异。
以医院内感染多见，好发于免疫防御机制损害的患者，以白血病、淋巴瘤及糖尿病患者最多见。
显微镜下特征
1容易侵犯血管，基本病理改变为血管栓塞及缺血坏死
2伴中性粒细胞为主的炎症反应
3可见无分隔或分隔稀少的粗大菌丝
临床表现
表现
1症状/体征无特异性，但进展迅速。
常见表现为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难
体重下降、咯血、胸痛等
病变累及肺动脉可导致大咯血
可合并其他真菌感染或细菌感染
2临床病史
多有原发基础病变或危险因素，如白血病、淋巴瘤、糖尿病、器官移植、HIV感染、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗等
实验室检查
确诊有赖于病原体的发现和培养分离
直接镜检:痰液或活检标本直接镜检可见宽大、几乎不分隔的菌丝
培养:标本接种于培养基中，菌落生长快，多呈长毛样
疾病人群分布
无明显的年龄、性别差异
自然病史及预后
预后差，大多在3~30天内死亡，病死率约80%-100%
不治疗，可经血行播散引起其他器官病变以脑部最常见
【影像表现】
概述
与肺曲霉菌病表现相似
部位:以上叶多见，右肺多于左肺
形态学:表现多样，可为渗出、实变、空洞、结节、粟粒影或胸腔积液等
CT表现
与X线表现相比，可更早发现病灶，且病变范围及形态显示更清楚
“空气新月征”(aircrescentsign):结节性病变或实变影内出现新月形空洞，病理特点是中心坏死组织和真菌，周围为空气间隙
“晕征”(halosign):肺内单发或多发结节周围绕以一带状磨玻璃影，密度低于结节中心而高于肺实质密度;是结节中心部坏死，周围有出血和水肿的表现。
肺栓塞:以胸膜为基底的楔形实变影，增强扫描可见肺血管受侵犯、破坏。
其他:斑片状模糊阴影、大片状实变阴影。粟粒影，空洞，纵隔淋巴结肿大，胸腔积液等
推荐影像学检查
最佳检查法:CT
鉴别诊断
细菌性感染
金黄色葡萄球菌肺炎
表现为肺结节者，边界常模糊，结节大多变，周围无“晕征”
病变进展迅速，常于起病后3天内出现空洞性病变，常为多发的肺脓肿及肺气囊)
病变范围可出现游走性
其他真菌感染
肺曲霉菌病
侵袭性肺曲霉菌病在影像学上也常见“空气新月征”“晕征”、肺栓塞等表现
临床表现无特异性
与肺毛霉菌病鉴别困难，需活检病理或病原学检查确诊
肺癌
周围型肺癌
结节或肿块边缘不光整、毛糙，可见短毛刺，周围无“晕征”
癌性空洞常内壁不光整，壁厚薄不均
可见胸膜、淋巴结及远处转移等
诊断与鉴别诊断精要
1免疫防御机制损害的患者出现肺部感染而常规抗感染治疗无效时均应考虑到本病可能
2影像学上可见“空气新月征”、“晕征”、楔形实变影等表现，但亦可见于其他真菌感染病变中
3确诊有赖于病原体的发现和培养分离
术语
缩略词及同义词
侵袭性肺曲霉菌病(IPA)慢性坏死性肺曲霉菌病=半侵袭性曲霉菌病
定义
侵袭性肺曲霉菌病
组织侵袭,或血管侵袭性或气道侵袭性;典型的发生于中性粒细胞减少或中性粒细胞功能受损患者
半侵袭性曲霉菌病
轻度免疫抑制患者的慢性肺部感染
长期应用皮质类固醇,恶性肿瘤,糖尿病,酒精中毒,结节病
影像表现
总体特征
·最佳诊断线索:发热的中性粒细胞减少患者的暴发性肺疾病
发病部位：侵袭性肺曲霉菌病,无肺叶倾向性，半侵袭性曲霉菌病,上叶多发
大小:(多发)结节从6mm~3cm不等
形态学:(多发)肿块、伴中心低密度征或晕征的实变
一血管侵袭性
1结节:单发或多发,典型的数量<10个■6mm~3cm。
2低密度征：早期征象结节或实变内部呈中心低密度，系梗死所致通常占病变的50%以上。
3晕征,早期征象：肿块样肺实变或结节,周围为磨玻璃密度.大于晕征的牛眼征，在免疫抑制患者中高度提示侵袭性曲霉菌病。在其他检查确认之前即可开始抗真菌治疗。
4CT血管造影征：周边的肺段动脉于结节边缘处中断，在病变内部血管不可见，在MIP重建像上显示最佳。
5出现空气新月征，属于晚期征象：在新月形的及最终的环状空洞形成，并可见梗死肺之碎片与邻近的肺实质分离(肺隔离)，空气新月征对诊断价值有限,最多50%的病例可见，并且于恢复期及中性白细胞计数恢复中出现,典型的出现于治疗开始后2~3周，可演变为聚集性曲真菌球或薄壁囊肿，典型的于2~3周内闭合。
6实变：以胸膜为基底的楔形实变,类似梗死，也可表现为低密度征，也可越过筋膜间隙,侵袭胸膜、胸壁、肺动脉、心包、心脏、纵隔。
二气道侵袭性曲霉菌病
1较血管侵袭少见(30%)
2小叶中央结节，树芽征
3实变以气道为中心(支气管周围)
4侵袭性气管支气管曲霉菌病一般气管及中央支气管溃疡，可伴发肺不张及实变.有时可见于肺移植受体
三半侵袭性曲霉菌病
1表现不一,可表现为缓慢生长的结节或表现为肺尖部实变灶,类似原发后肺结核.
2进行性上叶空洞性实变,胸膜增厚可表现为曲真菌球，可与原有肺气肿并且有10%的患者出现胸腔积液。
3在肝脏、脾脏或肾脏表现为低密度,提示播散性疾病.
晕征
感染
毛霉菌病,念珠菌病,球孢菌病,隐球菌病,念珠菌:累及小血管,随机分布
肺结核,细胞内分枝杆菌
伯内特立克次体
单纯疱疹,水痘-带状疱疹,巨细胞病毒,黏液病毒
细菌性脓肿,铜绿假单胞菌,军团病杆菌
原发性肿瘤
鳞状细胞癌,Kaposi肉瘤,细支气管肺泡细胞癌,腺癌
转移
血管肉瘤,Kaposi肉瘤,绒毛膜癌,骨肉瘤，
黑色素瘤,葡萄胎,胃肠道恶性肿瘤
肺栓塞
楔形实变或肺梗死
非脓毒性或脓毒性栓塞
淋巴组织增殖性疾病
嗜酸性粒细胞性肺疾病:血吸虫病,嗜酸性粒细胞增多综合征
·Wegener肉芽肿病
隐源性机化性肺炎
淀粉样变性
肺子宫内膜异位症
医源性损伤:经支气管活检,导管所致假性动脉瘤
病理
一总体评述
在正常宿主,吸入的孢子迅速被吞噬或清除。
标志:吸入的孢子转变为菌丝并导致组织侵袭，其中血管侵袭约70%，气道侵袭性约为30%。
二病因学
中性粒细胞减少为主要危险因素
1极高危:急性白血病,骨髓移植接受者
2长期应用激素,实体脏器移植
3无其他易感因素的艾滋病患者不增加风险
4大多数感染由烟曲霉菌造成·
三流行病学
60%免疫抑制患者的真菌性肺炎由曲霉菌引起侵袭性曲霉菌病也可在大量吸入后发生于正常宿主,称作原发性曲霉菌病
大体病理及外科特征
一晕征
牛眼征对应的是灰黄色的坏死
中心磨玻璃密度对应的是出血边缘
二新月征
由中性粒细胞对坏死组织的吸收而形成的结节内空洞，其中空气新月征内的坏死肺组织并非曲真菌球
三镜下特征
1曲霉菌系双相型真菌,以两种状态存在,即分生孢子(孢子)及菌丝。分生孢子被吸入并转变为菌丝形式
2血管侵袭性曲霉菌病:菌丝侵袭血管壁,导致血管阻塞
3气道侵袭性曲霉菌病:菌丝侵袭支气管壁,导致细支气管炎及支气管肺炎
临床
最常见体征/症状：咳嗽、发热、寒战、呼吸困难、胸痛、咯血、体重下降，发热可用皮质激素消退.
临床概要：
中性粒细胞减少为最重要危险因素。
无预先存在的肺损伤
诊断方法选择
12%的HIV感染患者痰培养阳性
支气管肺泡灌洗:诊断率较低(30%敏感性):
经胸肺活检及开胸肺活检
人口统计学
任何年龄，取决于潜在的易感因素
大多数半侵袭性曲霉菌病患者系中年
自然病程及预后
侵袭性曲霉菌病在数天至数周内进展，早期诊断及积极治疗后结果较好。
起病有晕征者,治疗效果好且生存率高死亡率40%，HIV阳性者预后差。半侵袭性曲霉菌病在数周至数年内进展通常预后较好，一些患者无需治疗。
治疗
两性霉素B或伊曲康唑：有效率:50%~60%
卡泊芬净:新研发作用于真菌壁的药物
一些患者需要手术,特别对大量咯血的治疗。适用于单侧局灶性病变，术后风险包括出血、支气管胸膜瘘及脓胸