1、常见呼吸道病毒感染及中医药治疗,2016年执业药师继续教育课程,内容提要,二基本概念、基本知识及重点、难点,病毒概论常见呼吸道病毒介绍呼吸道病毒性感染的中医药治疗,第一部分概述,一、呼吸道病毒疾病的防治是世界性难题,传染性疾病60%由病毒引起，传染性强、流行面广、死亡率高流行性感冒周期性大规模爆发近10年，高致死率病毒性传染病疫情频发,病毒疫情频发，严重威胁人类健康和社会安全,每年全球约有10-20%的人感染流感。其中2009年爆发的H1N1甲型流感造成全球至少20万人死于呼吸道疾病,在发展中国家，每年由RSV导致3亿多2岁以下儿童发生呼吸道感染，其中约250万病人死亡,化学药物,
2、生物药（疫苗）：品种少、研制滞后,药物匮乏疗效差、副作用大、易耐药性,抗病毒药物匮乏，研发滞后，易产生抗性,二、中医药在病毒性疾病治疗方面的优势和意义,病毒感染性疾病在中医体系中属温病、疫病范畴。关于温病、疫病的描述最早见于黄帝内经；东汉张仲景所著的伤寒杂病论一直被公认是中国传统医学疫病防治的开篇之作；明代吴又可在温疫论中提出戾气说，详论温疫病；清代温病学家叶天士和吴鞠通创立卫气营血和三焦辩证体系后，温病学成为一门独立的中医传染病学；建国以来，温病学的理论和方法广泛用于临床，在对流感、天花、小儿麻痹症、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、病毒性流行性出血热、艾滋病等许多危害人体健康的传染病的
4、治病毒性疾病有以下优点：（1）辨证论治治疗上优势：中医治疗温病体现了中医学的特点-辨证论治。可以通过审证求因，进行早期干预，以减少发病，减轻病情，缩短病程，提高疗效，改善预后。（2）整体观念-祛邪与扶正相结合的优势：呼吸道病毒性疾病患者大多正气不足，多有正虚邪实表现，倘若纯用西药抗病毒药物进行抗病毒治疗，在抑制病毒的同时可产生一定的毒副作用，削弱人体正气。但是用中医药进行辨证施治，既可驱邪，又可以护卫人体正气，提高免疫力，即将对抗病邪与机体保护相结合，发挥整体抗病毒作用。（3）不同时期温病用药，可抑制和清除病毒：温病在不同证候期，分别选用辛凉解表，清热解毒泻，清热凉血，清心开窍，滋阴熄风
5、等方药，具有中医宏观整体辨证论治，三因制宜的优势,第二部分基本概念、基本知识及重点、难点,病毒由一种核酸分子与蛋白质构成或仅由蛋白质构成生命体。个体微小，结构简单。病毒没有细胞结构，没有实现新陈代谢所必需的基本系统，所以病毒自身不能复制。接触到宿主细胞时，便脱去蛋白质外套，它的核酸借助后者的复制系统，复制新的病毒。目前，科学界公认的对病毒的定义是只能在活着的宿主细胞内复制的感染源,一、病毒概论,一）病毒的特点,1)病毒一般只含有一种核酸-DNA或RNA，而其他微生物，则都同时含有两种核酸。(2)病毒通过基因组复制和表达，产生子代病毒的核酸和蛋白，随后装配成完整的病毒粒子。(3
6、)病毒缺乏完整的酶系统，不具备其他生物“产能”所需的遗传信息，因此必须借助宿主细胞的生物合成机构复制其核酸以及合成由其核酸编码的蛋白，乃至直接利用细胞成分。病毒的生物合成实质上是病毒遗传信息控制下的细胞生物合成过程,一）病毒的特点,4）病毒没有细胞壁，也不进行蛋白质、糖和脂类的代谢活动，因此对于因干扰微生物的这些代谢过程而影响微生物结构和功能的抗生素，具有明显的抵抗力。（5）某些RNA病毒(反转录病毒)的RNA经反转录合成互补DNA(cDNA)，与细胞基因组整合，并随细胞DNA的复制而增殖，这就是所谓的DNA前病毒。（6）在离体条件下，能以无生命的生物大分子状态存在，并长期保持其侵染
7、活力。（7）有些病毒的核酸还能整合到宿主的基因组中，并诱发潜伏性感染,二）病毒的分类,从遗传物质分类：DNA病毒、RNA病毒、蛋白质病毒（如：朊病毒）从病毒结构分类：真病毒（Euvirus，简称病毒）和亚病毒（Subvirus，包括类病毒、拟病毒、朊病毒）从寄主类型分类：噬菌体（细菌病毒）、植物病毒（如烟草花叶病毒）、动物病毒（如禽流感病毒、天花病毒、HIV等）从性质来分：温和病毒（例如HIV）、烈性病毒（例如狂犬病毒,三）病毒形态结构,病毒形态是指电子显微镜下见到的病毒的大小、形状和结构。为了便于理解病毒的形态结构，介绍一些有关的术语如下,蛋白亚单位：指一条特殊折叠的多肽链。结构单
8、位：由一种或一种以上不同蛋白亚单位聚合而成的病毒组件，又称原体。聚合单位：指一组亚单位或结构单位，是形成更大结构(例如多瘤病毒和SV40病毒中的VP1五聚体)的重要中间体或亚聚合物,形态单位：又称壳粒，是指在电镜下见到的病毒表面明显的团块，大致上相当于蛋白亚单位的突出部分,衣壳：是指已经或即将与核酸进行组装的蛋白外壳，在电镜下由许多球形或管状亚单位即壳粒按一定的对称规律构成。病毒衣壳是由蛋白亚单位按物理学基本原理构造的规律性几何堆积。病毒核酸携带的遗传信息不足以生产各种不同的蛋白以形成衣壳。因此，病毒衣壳往往由一种或少数几种蛋白重复构建而成。蛋白亚单位首先形成结构单位，然后再由结构单位装
9、配成病毒衣壳。结构单位在立体构型上是不对称的，而由这种不对称的结构单位构建稳定和对称的衣壳，从理论上讲只有两种选择，也就是封闭式构型和螺旋式构型,事实上病毒衣壳的确只有这两种构型：二十面体衣壳和螺旋式衣壳,核衣壳：衣壳和核酸一起总称为核衣壳。在某些病毒，核衣壳就是病毒粒子。但在结构比较复杂的病毒，则在衣壳外面还有一层(或几层)富含脂质的外膜，亦即囊膜。病毒粒子：是在形态学上成熟的病毒个体。在有囊膜的病毒，是指核衣壳获得囊膜后的全体结构；而在无囊膜的病毒，则是成熟的核酸与衣壳的复合体。病毒粒子是病毒从细胞到细胞，或从宿主到宿主的传播形式,四）病毒的化学组成,病毒由核酸和蛋白质组成。某些病毒，特
10、别是动物病毒，除核酸和蛋白质外，还常含有脂质、糖类和少量的其他成分,1.核酸核酸是病毒遗传信息的物质基础。迄今发现的各种病毒，均只含有一类核酸，或者是DNA，或者是RNA。与其他生物的核酸构型相似，DNA是双链的，RNA是单链的,2.蛋白质蛋白质是病毒粒子核酸以外的又一重要组成成分。病毒蛋白的主要功能是对病毒核酸形成保护性外壳；二是参与病毒粒子对细胞受体的吸附。病毒粒子表面的蛋白对于敏感细胞表面相补的受体的特殊亲和力，是某些病毒感染必不可少的前提。病毒蛋白具有抗原性，可使机体发生免疫反应，例如产生特异性抗体。病毒蛋白具有较高的毒性作用，是使动物机体发生各种毒性反应的主要成分，例如发热
11、、血压下降、血细胞改变和其他全身性症状等,3.酶类酶是特殊的蛋白质，其具有不同于其他结构蛋白的独特作用，故单独叙述。病毒增殖时，大量地合成着核酸和蛋白质。尽管病毒可以利用细胞内原有的复杂酶系统，但是病毒增殖过程中的某些环节是病毒特有的，其所需要的酶类，如反转录酶，细胞无法提供，只能由病毒本身合成。病毒粒子这样的简单结构中无法承担复杂、完整的酶系统存在，但是生物合成是离不开酶的。某些动物病毒，特别是许多较大型病毒和结构比较复杂的病毒，都含有酶的成分,3.酶类酶是特殊的蛋白质，其具有不同于其他结构蛋白的独特作用，故单独叙述。病毒增殖时，大量地合成着核酸和蛋白质。尽管病毒可以利用细胞内原有
12、的复杂酶系统，但是病毒增殖过程中的某些环节是病毒特有的，其所需要的酶类，如反转录酶，细胞无法提供，只能由病毒本身合成。病毒粒子这样的简单结构中无法承担复杂、完整的酶系统存在，但是生物合成是离不开酶的。某些动物病毒，特别是许多较大型病毒和结构比较复杂的病毒，都含有酶的成分,五）病毒的增殖过程,病毒的增殖过程大致可以分为：吸附与侵入、脱壳、病毒成分的合成以及装配与释放等4个主要阶段,1.吸附和侵入病毒吸附分两步进行。首先，病毒与细胞以静电引力相结合。这种吸附是非特异性的，也是可逆的。病毒吸附的第二阶段，呈不可逆性结合。此时，病毒蛋白(抗受体)与细胞膜表面特定蛋白(受体)特异性结合,侵入与吸
13、附是一个连续过程。目前发现病毒侵入细胞有3种方式：病毒直接转入胞浆；细胞吞饮病毒；病毒囊膜同细胞膜融合。无囊膜病毒以前二种方式侵入，囊膜病毒常以第三种方式进入,2.脱壳病毒脱壳，包括脱囊膜和脱衣壳两个过程。在囊膜病毒(除痘病毒外)，脱囊膜的过程就是上述侵入的过程。在没有囊膜的病毒，则只有脱衣壳的过程。病毒核衣壳的进一步裂解，也就是衣壳的脱落和核酸的逸出，主要发生在细胞浆内。吞饮泡和溶酶体可能起着将完整核衣壳送入这些部位的作用,3.病毒成分的合成实验观察证明，吸附于细胞上的病毒通常迅速消失。这一事实说明，吸附病毒很快侵入细胞，并且迅速裂解。从种入的病毒粒子消失开始，到新的子代
15、胞浆的聚核糖体上译制出具有病毒信息的酶以及其他早期蛋白质。这种早期蛋白质主要用于抑制细胞的正常生物合成。这些蛋白质主要通过对细胞RNA聚合酶的抑制(尤其是对聚合酶的抑制)，以及对细胞特异性蛋白系统的关闭，抑制细胞本身的生物合成,3)病毒核酸的复制：当感染细胞内出现上述早期病毒蛋白，尤其是病毒特异性酶类后，病毒核酸的大量合成就有了条件。(4)mRNA的再度转录：在新合成的RNA聚合酶的作用下，由母代病毒和子代病毒的DNA进一步转录出第二批mRNA。某些RNA病毒则仍由RNA直接转化。(5)mRNA的再度译制：mRNA在聚核糖体上进一步译制出“晚期”蛋白，包括病毒衣壳蛋白以及病毒编码的
16、其他蛋白，后者主要用于调节病毒自身成分的合成程序,4.装配和释放新合成的病毒核酸和病毒蛋白在感染细胞内逐步成熟。所谓成熟，是指核酸进一步被修饰，病毒蛋白亚单位以最佳物理方式形成衣壳。病毒的装配效率甚低，常因核酸不能与衣壳有机地结合，形成缺乏感染性的空壳病毒。一般认为，由于细胞的生物合成被病毒阻断，细胞发生变性及死亡，细胞自身的溶解就将病毒释放出来。某些不产生明显细胞病变的病毒的释放方式，目前还不十分清楚,一）鼻病毒（HRV）鼻病毒是指一些与人类普通感冒有关的病毒，是二十面立体对称的小圆形病毒。病毒粒子直径为2030nm，没有囊膜。病毒粒子实际上就是内含RNA和外包衣壳蛋白的核衣壳,二、常见
17、呼吸道病毒介绍,RNA为正链，具有mRNA性质，单股，长约7000核苷酸，对乙醚和氯仿有抵抗力。但对酸敏感，在pH35环境中迅速灭活，这是与肠道病毒的重要区别。对热比较敏感，56515分钟即可完全灭活。室温放置几小时，将有50%的病毒灭活,人鼻病毒感染后常表现为感冒症状，所引起的症状包括：咽喉痛，流涕，鼻塞，打喷嚏和咳嗽；另外一些患者同时会出现肌肉酸痛，疲劳，乏力，头痛，肌肉无力，食欲不振等。大约有10%20%的成年人感冒是由HRV感染引起，而婴幼儿感冒有15%30%是由HRV致病,HRV是感染具有自限性，但是有时会引起诸如哮喘、充血性心衰、支气管扩张，包囊纤维化等严重并发症，并且
19、性呼吸道疾病这一综合征由咽炎、发热、咳嗽和全身不适为特点，多因突然紧张、劳累、聚集等所致。此感染多由腺病毒4、7型引起，也可见于3型。肺炎腺病毒肺炎约占儿童期肺炎的10%，多由腺病毒3、7型引起；在青年人腺病毒肺炎的病死率为8%10,急性发热性咽喉炎通常为婴儿和儿童发病，由C组病毒引起，出现咳嗽，鼻塞、发热和咽喉部溃疡等症状，这些表现难以与其他病毒引起的轻型呼吸道感染鉴别。咽结膜热症状与急性发热性咽喉炎相似，但常同时发生结膜炎。咽结膜热有暴发流行倾向，如游泳池结膜炎，多由B组腺病毒3和7型所致，愈后尚好，一般无后遗症,三）流感病毒（influenzavirus）是正粘病毒科的
20、代表种，呈球形，新分离的毒株则多呈丝状，其直径在80至120纳米之间，丝状流感病毒的长度可达4000纳米。抵抗力较弱，不耐热，5630分钟即可使病毒灭活。室温下传染性很快丧失，但在04能存活数周，-70以下或冻干后能长期存活。对干燥、日光、紫外线以及乙醚、甲醛、乳酸等化学药物也很敏感。动物流感病毒通常不感染人，人流感病毒通常不感染动物，但是猪比较例外。猪既可以感染人流感病毒，也可以感染禽流感病毒，但它们主要感染的还是猪流感病毒。少数动物流感病毒适应人后，可以引起人流感大流行，如禽流感,1.结构,流感病毒结构自外而内可分为包膜、基质蛋白以及核心三部分。核心：病毒的核心包含了存贮病毒信
22、亚型的依据。如：H1N1、H7N9等,2.分类,人流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，在核蛋白抗原性的基础上，流感病毒还根据血凝素HA和神经氨酸酶NA的抗原性分为不同的亚型。如H1N1、H5N1、H7N1、H3N2等。甲型流感病毒，抗原性易发生变异，多次引起世界性大流行。19181919年的大流行中，全世界至少有2000万4000万人死于流感；乙型流感病毒对人类致病性也比较强，但是人们还没有发现乙型流感病毒引起过世界性大流行；丙型流感病毒只引起人类不明显的或轻微的上呼吸道感染，很少造成流行,3.变异性,变异性是流感多次大规模流行的主要因素。流感病毒变异最主要的是抗原性变异。抗
23、原性变异与其他病毒不同，特点是表面抗原HA和NA易变异。流感病毒表面抗原变异幅度的大小，直接影响到流感规模。若变异幅度小，属于量变，称为抗原漂移，产生病毒的新株，可引起中小型流行。如果抗原变异幅度大，属于质变，称为抗原性转变，形成新的亚型，此时人群普遍缺乏对它的免疫力，往往引起较大的流行，甚至世界性流行,4.主要症状及传播途径,传染源主要是患者，其次为隐性感染者，被感染的动物也可能是一种传染源。主要传播途径是带有流感病毒的飞沫，经呼吸道进入体内。少数也可经共用手帕、毛巾等间接接触而感染。病毒传入人群后，传染性强并可迅速蔓延，传播速度和广度与人口密度有关。进入人体的病毒，可感染少数呼吸道上
24、皮细胞，引起细胞产生空泡、变性并迅速产生子代病毒体扩散至邻近细胞，再重复病毒增殖周期。流感病毒侵袭的目标是呼吸道粘膜上皮细胞，偶有侵袭肠粘膜的病例，则会引起胃肠型流感。流感病毒感染将产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染症状，当病毒蔓延至下呼吸道，则可能引起毛细支气管炎和间质性肺炎,人群流感病毒普遍易感，潜伏期长短取决于侵入的病毒量和机体的免疫状态，一般为14天。起病后患者有畏寒、头痛、发热、浑身酸痛、乏力、鼻塞、流涕、咽痛及咳嗽等症状。在症状出现的12天内，随分泌物排出的病毒量较多，以后则迅速减少。无并发症患者发病后第34天就开始恢复；如有并发症，则恢复期延长。流感的特
25、点是发病率高，病死率低，死亡通常由并发细菌性感染所致。常见的细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。并发症多见于婴幼儿、老人和慢性病（心血管疾病、慢性气管炎和糖尿病等）患者,四）呼吸道合胞病毒（RSV）属副粘液病毒科。RSV在电镜下所见与副流感病毒类似，病毒颗粒大小约为150nm，较副流感病毒稍小，为RNA病毒。对乙醚敏感，无血球凝集性，在人上皮组织培养形成特有的合胞，病毒在胞浆内增殖，可见胞浆内包涵体。合胞病毒只有一个血清型，最近分子生物学方法证明有二个亚型。RSV是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，可引起间质性肺炎，及毛细支气管炎,RSV经空气飞沫和密切接触传播。多见
29、，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安,药理作用】1.抗菌痢疾杆菌、白喉杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球杆菌、肺炎双球菌、脑膜炎球菌、尖孢镰刀菌和白色念珠菌。2.抗病毒流感病毒、艾滋病毒3.抗炎作用4.清除氧自由基及抗氧化作用5.对免疫功能的调节作用6.对细菌内毒素的抑制作用,常用方剂,1.黄芩汤-清热止痢,和中止痛，治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、胃脘痛、痹证、黄疸、白带、崩漏等病2.葛根芩连汤-外解表邪,内清里热,以达表解里和。治疗外感表证未解，热邪入里，身热下痢。3.黄连解毒汤-清热燥湿、解毒等功效。可用于治一切高烧、烦躁及疔疮等证。4.
32、毒，凉血消斑。用于温病高热，神昏，发斑发疹，痄腮，喉痹，丹毒，痈肿,药理作用】1.抗菌金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、沙门氏菌、李斯特氏菌、炭疽杆菌、肠炎杆菌和大肠杆菌。2.抗病毒甲型流感病毒、单纯性疱疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、登革病毒、乙型脑炎病毒、腮腺炎病毒3.抗内毒素活性4.免疫调节活性【用法用量】915g,常用方剂,1.新复方大青叶片-功能主治：清瘟，消炎，解热。用于伤风感冒，发热头痛，鼻流清涕，骨节酸痛。2.清火片-功能主治：清热泻火，通便。用于咽喉肿痛，牙痛，头目眩晕，口鼻生疮，风火目赤，大便不通。3.小儿退热口服液-功能主
34、青翘”；果实熟透时采收，晒干，除去杂质，习称“老翘”。【性味归经】苦，微寒。归肺、心、小肠经。【功效主治】清热解毒，消肿散结，疏散风热。用于痈疽，瘰疬，乳痈，丹毒，风热感冒，温病初起，温热人营，高热烦渴，神昏发斑，热淋涩痛,药理作用】1.抗菌广谱抗菌作用，革兰阳性菌、革兰阴性菌等均具有良好的抑制作用。2.抗病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒7型（Ad7）、柯萨奇B3型、流感病毒甲3亚型以及淡出疱疹病毒3.抗内毒素活性4.抗炎作用,常用方剂,1.连翘败毒丸-清热解毒，散风消肿。用于脏腑积热，风热湿毒引起的疮疡初起，红肿疼痛，憎寒发热，风湿疙瘩，遍身刺痒，大便秘结。2.双黄连口服液-
36、纯疱疹病毒以及乙型肝炎病毒。3.抗内毒素活性4.免疫增强作用5.抗炎作用【用法用量】915g,常用方剂,1.上呼吸道感染-本品配伍羌活、防风、黄芩、甘草、夏枯草治疗感冒；配伍羌活、柴胡、黄芩治疗外感发热；配伍金银花、连翘、黄芩治疗流行性感冒；配伍金银花、大青叶、连翘、甘草治疗小儿腮腺炎。2.以板蓝根为原料的中成药制剂有板蓝根颗粒、板蓝根注射液、板蓝根片、板蓝根干糖浆、抗病毒口服液、清开灵注射液等。这些制剂都是采用板蓝根中的水溶性成分制成。功效均为清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、
40、、夏二季采收，除去叶，晒干，或切片晒干。【炮制加工】除去杂质，洗净，润透，切厚片，干燥。【性味归经】辛、甘，温。归心、肺、膀胱经。【功效主治】发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气。用于风寒感冒，脘腹冷痛，血寒经闭，关节痹痛，痰饮，水肿，心悸，奔豚,药理作用】1.抗菌霉菌、炭疽杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、结核杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌、枯草杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、二氧化碳噬纤维菌。2.抗病毒甲型流感病毒和孤儿病毒。3.解热镇痛4.抗炎、抗过敏作用【用法用量】3-10g,常用方剂,1.桂龙咳喘宁颗粒-止咳化痰，降气平喘。用于外感风寒、痰湿阻肺引