本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛管理学组和中华医学会麻醉学分会ERAS学组共同完成。为各级医院各学科围术期疼痛管理医务工作者完善围术期疼痛管理提供帮助。
加速康复外科理念下疼痛管理专家共识
陈向东（共同执笔人）仓静（共同执笔人）冯艺黄宇光（共同负责人）华震刘艳红刘子嘉闵苏沈晓凤王国年王洁吴多志薛张纲姚尚龙（共同负责人）张铁铮
本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛管理学组和中华医学会麻醉学分会ERAS学组共同完成。为各级医院各学科围术期疼痛管理医务工作者完善围术期疼痛管理提供帮助。共识要求的层级表述：
1镇痛药物
1.1.1NSAIDs药物分类
NSAIDs药物是ERAS模式下多模式镇痛方案的重要部分。COX有两个亚型，即COX-1和COX-2。非选择性NSAIDs同时作用于COX-1和COX-2，如氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和双氯芬酸等，可预防性镇痛（推荐）。在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制对生理功能有重要保护作用的前列腺素，长期使用可导致血小板、消化道、肾脏和心血管副作用（高度推荐）。
COX-2选择性抑制剂主要作用于COX-2，如塞来昔布、帕瑞昔布等。其COX-2选择性比COX-1至少高200到300倍，降低了胃十二指肠毒性。COX-2选择性抑制剂对血小板功能的影响微乎其微，使用非选择性NSAIDs的出血风险大约是其3倍[2]。COX-2选择性抑制剂有潜在的肾毒性[3]。使用较高剂量时，其选择性可能受到影响（推荐）。
1.1.2NSAIDs临床应用
1.3.1曲马多
曲马多为中枢性镇痛药，有(+)-曲马多和(-)-曲马多两种异构体。前者及其代谢产物(+)-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素的再摄取，提高对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用可增强镇痛作用。其主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物[16]。此外，镇痛剂量的曲马多有防治术后寒战的作用（高度推荐）。
1.3.2氯胺酮
1.3.3钙离子通道拮抗剂
加巴喷丁和普瑞巴林是作用于大脑和脊髓电压门控钙离子通道α2亚基的镇痛药物。围术期使用加巴喷丁类药物能起到镇痛作用，并减少围术期恶心、呕吐和焦虑，有助于提高患者满意度[18]。目前没有针对加巴喷丁和普瑞巴林在围术期使用的标准剂量。此类药物主要经肾代谢，大部分药物以原型经尿排出。不良反应包括头晕、嗜睡及协同阿片类药物的呼吸抑制作用，因此在老年人群、肾功能不全患者及有过度镇静风险的人群、大剂量用药时，均需谨慎（推荐）。
1.3.4右美托咪定
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于中枢和外周神经系统α2受体产生药理作用。其具有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿作用。右美托咪定可应用于全身麻醉诱导、维持及苏醒各阶段，也可用于区域神经阻滞麻醉和重症患者的镇静镇痛。其可用做患者静脉自控镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）药物组分之一[19]，与其他镇静镇痛药物一同使用时有良好的协同效应，能显著减少其他镇静镇痛药物剂量（高度推荐）。右美托咪定围术期应用方法参见《右美托咪定临床应用专家共识（2018）》。
1.3.5肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素围术期应用比较广泛，适应证包括原先使用糖皮质激素治疗患者的围术期替代治疗、术后恶心呕吐防治[4]、抑制气道高反应、辅助镇痛治疗、过敏反应的治疗、脓毒症和脓毒性休克的治疗、防治脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等（推荐）。具体使用方法参见《肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识（2017）》。
1.3.6利多卡因
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2.镇痛方式
患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）是一种依赖于镇痛装置的给药技术或模式，可根据患者年龄、体重、手术种类等情况设定参数，在维持稳定血药浓度的同时，满足个体化需求。PCA术后镇痛起效快、无镇痛盲区，血药浓度稳定，可通过冲击剂量及时控制爆发痛，是目前术后镇痛的最常用和最理想方法，适用于手术后中到重度疼痛（高度推荐）。
PCA根据给药途径不同可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA）、外周神经阻滞PCA（patientcontrollednerveanalgesia，PCNA）和皮下PCA（patientcontrolledsubcutaneousanalgesia，PCSA），其中以PCEA和PCIA最为常用。
2.1.1静脉PCA(PCIA)
PCIA是经静脉通路行患者自控镇痛，主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛。常用PCIA药物及推荐方案见表1[21]。阿片类药物应早期给予负荷剂量，给药后观察5-10min；NSAIDs有封顶效应，且不适合分次给药。联合应用能提高镇痛效果，减少副作用的发生（高度推荐）。
表1常用PCIA药物的推荐方案
2.1.2硬膜外PCA(PECA)
PCEA是经硬膜外腔导管行PCA，适用于脊神经支配区域的疼痛。常用药物为低浓度罗哌卡因或布比卡因，并与阿片类药物联合应用。常用PECA药物配方见表2[22]。
表2常见PCEA药物配方及参数设置（建议）
2.1.3皮下PCA（PCSA）
PCSA是利用患者自控镇痛装置经皮下给药物镇痛，适用于静脉穿刺困难和长期需要患者自控镇痛的患者。常在前臂近肘关节处皮下留置22G套管针外套管，连接PCA装置。PCSA起效慢于静脉用药，镇痛效果与PCIA相似[23]。常用药物为吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、曲马多等。哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCSA。
2.1.4外周神经阻滞PCA（PCNA）
PCNA是在神经丛或外周神经留置导管，连接患者自控镇痛装置进行镇痛。常用药物为局麻药罗哌卡因、布比卡因，可在局麻药中加适量的麻醉性镇痛药。
ERAS提倡根据患者的全身情况及手术创伤，实现个体化的预防性镇痛及多模式镇痛。硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。胸段硬膜外阻滞曾被认为是胸腹部手术ERAS方案的最佳镇痛方法。对于胸腹部开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA来替代硬膜外阻滞。腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛程度，减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。对胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛[24]（高度推荐）。
术后椎管内镇痛主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物。常用配方是0.08%-0.125%布比卡因（或0.125%-0.15%罗哌卡因）6-10ml加芬太尼20-30μg（或舒芬太尼2-3μg）。也有使用低脂溶性吗啡1-3mg（建议）。
近年来，超声引导下外周神经阻滞成为多模式镇痛的重要环节。外周神经阻滞在缓解疼痛、保护器官功能、减轻术后PONV、缩短住院天数和降低不良事件发生等方面有积极影响，对加速患者康复有益[25]（高度推荐）。
2.3.1四肢外周神经阻滞（推荐）：
2.3.2躯干外周神经阻滞（推荐）[28]：
术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用[29]。全膝关节置换的术后镇痛常以局麻药为主，联合糖皮质激素、NSAIDs等其他药物关节腔周围注射，又称“鸡尾酒”疗法。关节腔内注射局麻药或NSAIDs药物均有镇痛作用，但前者浓度过高可能致软骨坏死[30]，后者是否影响骨愈合尚无定论。NSAIDs贴剂如氟比洛芬凝胶贴膏用于浅表切口周围有明显的术后镇痛效果，但指征、剂量和局部及全身影响仍待进一步明确。胸膜腔或腹膜腔应用局麻药喷洒镇痛的方法，因存在镇痛效果不确定和局麻药中毒的风险[31]，不建议采用（建议）。
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3.ERAS理念下疼痛管理临床路径
3.1ERAS理念下术前镇痛
3.1.1患者教育（高度推荐）
3.1.2术前预防镇痛（高度推荐）
3.1.3术前急性疼痛管理
3.1.4术前慢性疼痛管
择期手术患者术前多数存在慢性疼痛，可表现为疼痛的持续存在和间断性急性发作。脊柱和关节疼痛的择期手术患者，术前可使用NSAIDs；神经病理性疼痛者可加用加巴喷丁或普瑞巴林；癌性疼痛应按癌痛控制的三阶梯原则进行，或给予高级别的阿片类镇痛药物。外伤或慢性炎症的局部刺激可能造成肌肉痉挛，进一步加重疼痛，肌肉松弛剂也是可选择的术前辅助用药。目前没有确切证据支持肌肉松弛剂对患者疼痛控制有协同作用，但仍有综述推荐肌肉松弛剂作为镇痛的辅助用药[38]。（建议）
3.1.5术前心理管理
失眠和焦虑是患者住院后因环境改变和恐惧创伤、手术的结果，可影响围术期镇痛效果。术前应加强对患者的关心和心理疏导，采用术前宣教和催眠、音乐、针灸、推拿等方式干预，必要时加用镇静抗焦虑药物[39]。（高度推荐）
3.1.6术前用药
3.2.1腹部手术
腹部手术的疼痛是手术造成的皮肤、皮下组织及部分腹膜壁层伤害性刺激引起的疼痛，以及手术引起腹腔内组织脏器损伤所造成的疼痛。做好上述两方面镇痛，可减少疼痛的继发影响，促进肠道排气，早期进食进水、下床活动，达到快速康复。
3.2.2胸部手术
胸科手术通过不同的手术刺激(切皮、牵张肋骨、刺激胸膜、牵拉膈肌等)，伤害性痛信号沿躯体神经致局部和中枢疼痛敏感化。手术触及肺门、心包、牵拉膈肌等激惹迷走神经和膈神经，以及术后引流等医源性刺激，均可活化躯体或内脏性疼痛；不同的神经损伤、肌筋膜受累等易迁延为慢性疼痛综合征，使胸部术后疼痛时程长达2～6个月[42]。
3.2.3四肢手术
行外周神经阻滞时，推荐使用超声引导。上肢手术多数能在臂丛神经阻滞下完成。肘部以下手术多选用腋路法，上臂或肩部手术多选用肌间沟法。极少数手术可尺神经、桡神经、正中神经阻滞下完成。对接受肩关节镜手术的外科患者，锁骨上联合腋路臂丛神经阻滞较单纯肌间沟臂丛阻滞能缓解术后早期疼痛。与单纯腋神经阻滞相比，联合腋神经和和肩胛上神经阻滞可降低肩袖修补术后爆发痛的发生率[44]。对双上肢同时接受手术的患者，推荐全麻辅助局部麻醉。下肢手术最常采用椎管内麻醉，对心肺功能差或椎管内麻醉禁忌的患者可选择连续神经阻滞[45]。下肢手术的神经阻滞方式有腰从+骶丛神经阻滞、腰大肌+腰大肌间沟阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞等，术中生命体征平稳，镇痛效果可持续至术后早期，便于早期功能锻炼（推荐）。
3.2.4头颈部手术
头颈部手术包括眼、耳鼻喉、口腔以及颈部等部分手术，手术创伤会不同程度影响患者的视力、语言以及吞咽等功能，会加重患者的疼痛感觉。剧烈的疼痛也会加重患者的应激反应，影响治疗效果，延缓患者康复。
①眼科手术
眼科手术年龄跨度大，患者从新生儿至高龄老人，且眼部对疼痛刺激敏感，眼眶部位神经血管丰富，应根据患者年龄、术前状态以及手术方式等综合考虑麻醉方法和用药选择。
大多数眼科手术在局部麻醉下即可完成[46]。局部麻醉有对眼压影响小，术后恶心、呕吐、嗜睡发生少等特点，有利于患者术后康复。局部麻醉方法包括表面麻醉、筋膜下阻滞、球后阻滞、球周阻滞等。应注意局部麻醉药用量过大可导致眼压增高。复杂的眼内手术和对于不能配合的小儿患者，多使用全身麻醉。全身麻醉药物的选择要避免眼压增高并预防眼心反射。
②耳鼻喉科手术
耳鼻喉科手术种类繁多，且颌面、口腔、咽喉各个部位神经分布非常丰富、加之共用气道问题，对麻醉管理要求高，尤其是在麻醉恢复期，必须保证较高的苏醒质量[47]。
耳鼻喉科手术既往多在局麻下完成，表面麻醉、局部浸润麻醉等仅适用于范围局限、操作简单的短小手术以及能积极配合的患者。耳鼻喉科可以开展的神经阻滞技术很多，包括耳大神经阻滞、上颌神经阻滞、眶下神经阻滞等。耳大神经阻滞范围可覆盖耳部绝大部分神经支配区，减少术中全麻药物用量，也可缓解鼓室乳突手术患者术后疼痛、恶心、呕吐发生率。上颌神经阻滞可用于口腔科上颌骨手术的局部麻醉、疼痛科治疗三叉神经痛及功能性鼻内窥镜手术。眶下神经阻滞可用于鼻翼皮肤手术[48]。
②口腔头颈颌面部位手术
③颈部手术
根据手术方式、手术时长和患者身体情况及耐受度，选用颈部神经阻滞、全身麻醉或二者相结合的方式，减少并发症和不良反应，维持血流动力学稳定[50]。
如果病变较局限、手术范围小，患者耐受度和配合度较高，可以选择局部麻醉。颈丛神经阻滞具有镇痛范围明确，用药剂量小等特点，可满足部分手术需求[51]。同时，患者处于清醒状态，手术时可以即时配合，防止误伤神经等情况发生。即使颈丛神经阻滞非常完善，在手术牵拉时患者仍会感到不适，还有声嘶、心血管及呼吸等方面的并发症风险。
3.2.5会阴部位手术
会阴局部浸润麻醉是传统的麻醉方式，但镇痛不完善，肛门括约肌松弛度不足，影响术野充分暴露，导致手术并发症增多，因而仅适于会阴部短小手术。
会阴切开等手术术前推荐采用双侧阴部神经阻滞[52]，能松弛盆底肌肉，使会阴皮肤肌肉得到最大限度伸展。对于分娩患者，可增大娩出口，减小分娩阻力，减少胎头对膀胱的压迫；同时减轻产妇因惧怕疼痛而不敢用力，一定程度上缩短了第二产程，使会阴侧切率下降；有利于产后的体力恢复和母乳喂养，促进母婴健康。
腰硬联合麻醉适用于大多数会阴部位手术，既保留了腰麻起效快、腰骶神经阻滞完善和盆腔阻滞松弛的优点，又可经硬膜外按需追加药物，也便于术后镇痛。椎管内麻醉禁忌的患者可选择全身麻醉（推荐）。
3.3.1意义
术后镇痛是ERAS疼痛管理临床路径中的重要一环，直接关系到患者的转归与预后。应积极参与患者术后疼痛管理，保障ERAS疼痛管理的连续性和完整性，提高患者术后生活质量。
3.3.2原则和目标
根据不同术后疼痛类型，可以分为切口痛、炎性痛和内脏痛。
术后镇痛的原则是，根据手术创伤程度，有无内脏痛、炎性痛，结合患者术后功能康复需求，优化围术期多模式镇痛方案，以获得最优转归。管理目标包括：
3.3.3方法
3.4.1意义
3.4.2原则和目标
出院后镇痛的原则类似术后镇痛，但对安全有效、简单实用的要求更高。传统的术后镇痛方式，如阿片类药物自控镇痛和椎管内镇痛技术，不适于出院后疼痛的管理[56]。出院后需要多模式镇痛方法，联合阿片类和非阿片类镇痛药作用于中枢和外周神经系统不同位点。
3.4.3方法
3.4.4随访
出院后镇痛必须在确保安全的前提下进行，要牢记每种治疗方法的风险，包括过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、局麻药中毒等。简单明了的患者教育，认真完备的随访和记录，是保证出院后镇痛质量的基本要求。
出院后的疼痛管理充满挑战，建立具体的疼痛管理临床指南是达到良好镇痛效果和使患者满意的基础。个体生物学差异可导致患者对镇痛需求不一，故需为每位患者制定出院后个体化多模式镇痛方法，并定期随访和随时调整方案。良好的疼痛治疗需要团队合作，这不仅包括医疗团队，也包括患者和护理人员。
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4.ERAS理念下疼痛管理的常见并发症
4.1.1诊断
阿片类药物镇痛治疗期间的常见并发症为中枢性呼吸抑制，临床上表现为呼吸深度、频率减低甚至出现呼吸暂停。任意途径给予阿片类药物（包括椎管内注射）时均可能出现，与高龄、个体对阿片类药物耐受性差异、合用其他中枢神经抑制药、腹内压或胸内压增高、术前存在的呼吸功能不全等因素有关。
4.1.2处理
4.2.1诊断
区分记录患者恶心与呕吐次数与程度。
4.2.2处理
选用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、东莨菪碱透皮剂以及神经激肽受体拮抗剂等药物进行预防的效果通常较好。多模式镇痛，特别是联合使用区域麻醉阻滞技术或非阿片类镇痛药物，可进一步减少术后恶心呕吐的发生。当预防性治疗失败时，需选择其他种类药物进行补救性治疗，包括氟哌利多、甲氧氯普胺，必要时可辅以小剂量丙泊酚。低剂量阿片类药物拮抗剂可用于治疗蛛网膜下腔给予吗啡导致的难治性恶心呕吐。此外，若术后恶心呕吐是由椎管内镇痛期间的低血压引发，可通过纠正低血压来解决[58]（推荐）。
4.3.1诊断
多见于椎管内应用阿片类药物，尤其是蛛网膜下腔给药的患者，且发生率呈剂量依赖性[59]。
4.3.2处理
联合应用局麻药进行椎管内镇痛可降低瘙痒发生率。症状较轻者可通过减慢阿片类药物输注速度或降低其药物浓度，并尝试给予抗组胺药治疗以缓解。无效时可给予小剂量阿片受体拮抗剂治疗，如纳洛酮40-80μg静脉注射或使用阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺1-2mg或纳布啡2.5-5mg静脉注射,必要时可在5min后重复给药或以0.25-1μg/kg/h的速率持续静脉输注纳洛酮（推荐）。
4.4.1诊断
4.4.2处理
4.5.1诊断
常与椎管内镇痛使用局部麻醉药、阿片类药物导致膀胱充盈感下降、排尿能力下降有关。低浓度局麻药的硬膜外镇痛方案可减少尿潴留发生。
4.5.2处理
治疗上可首先尝试物理疗法或药物治疗（如新斯的明或酚苄明）来促进排尿。无效时宜留置尿管以解除尿潴留，待患者停用PCA后拔除尿管（推荐）。
4.6.1诊断
低血压通常定义为血压较基线下降20%以上。术中失血造成的绝对血容量不足、椎管内麻醉后血管扩张引起的相对血容量不足，是导致低血压最主要的原因。
4.6.2处理
防治措施包括吸氧、抬高双下肢、输液扩容等。严重低血压时可适当静注麻黄碱或去氧肾上腺素，同时检查椎管内麻醉平面、镇痛泵药物及设置，及时鉴别和处理可能的原因（高度推荐）。
4.7.1诊断
常由椎管内麻醉后的交感神经阻滞所致，术前存在心动过缓或传导阻滞、长期口服β受体阻滞剂的患者更易出现。
4.7.2处理
一般无需特殊处理，出现严重的心动过缓时可静注阿托品0.5～1mg，如无反应可静注小剂量肾上腺素5～10μg，同时加强生命体征监测（高度推荐）。
4.8.1诊断
一般由选用高浓度局部麻醉药进行硬膜外或神经阻滞所致，偶可因神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外导管压迫一侧脊神经根等引起[60]。
4.8.2处理
主要处理包括：
5
5.ERAS理念下疼痛的组织管理
5.1.1疼痛评估的总体原则
疼痛评估是围术期疼痛有效管理的重要环节。疼痛评估的准确性直接关系到镇痛治疗方案的选择和实施。疼痛评估应以统一的标准，以达到同质化的目的。定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。应注重评估—治疗—再评估的动态过程，将患者活动时的疼痛缓解率作为疼痛管理的重要指标，且在疼痛治疗结束后由患者评估满意度[62]。
5.1.2具体原则
5.1.3常用疼痛评估方法
5.1.4镇静评估
患者术后镇痛治疗过程中，需及时准确评估患者镇静程度。适度镇静利于患者获得良好的术后镇痛效果，避免躁动不安，以免增加机体氧耗，不利于患者恢复[64]。更重要的是，需预防过度镇静，以免导致呼吸道梗阻和自主呼吸抑制等不良反应。镇静程度评分以Ramsay镇静分级、镇静反应程度（LevelsofSedation，LOS）分级和警觉/镇静（Observer’sAssessmentoftheAlertness/Sedation，OAA/S）评分较为常用，详见表3、4和5。患者术后镇静程度以RamsayⅡ或Ⅲ级、LOS低于2级或OAA/S评分不低于4分为宜。
表3Ramsay镇静分级标准
表4LOS分级标准
表5OAA/S评分标准
5.1.5运动阻滞评估
运动阻滞常见于区域神经阻滞或椎管内阻滞的患者，通常情况下镇痛效果较好，但运动神经阻滞会给患者带来一定不便，临床上应对其充分评估[65]。评估方法通常使用改良Bromage评分（见表6），可用于评估上肢或下肢运动阻滞情况，具体见表6。
表6改良Bromage评分
评估上肢运动阻滞
0分
无运动神经阻滞
1分
感上肢沉重
2分
不能抬肩但能屈肘
3分
不能屈肘
4分
不能曲腕
5分
不能活动手指
评估下肢运动阻滞
不能抬腿
不能弯曲膝部
不能弯曲踝关节
5.2.1目的
建立统一的急性疼痛服务组织对急性疼痛进行管理，可有效减少术后急性疼痛的发生及程度，防范和减少并发症及不良反应，为患者术后康复提供良好的条件，以减少患者花费并改善预后。急性疼痛服务团队有多种模式，以麻醉科医师督导护士为主体的模式目前被认为是优化的术后疼痛管理模式（高度推荐）[67]。
急性疼痛服务团队的任务包括：
5.2.2人员组成与职责
麻醉科医师、外科医师、病房护士、麻醉专科护士和康复科医师等。
③护士：
b)麻醉专科护士：对术后PCIA、PCEA、PCNA应用进行随访记录，在床旁对病房护士进行培训。定期参加急性疼痛服务会议，了解最新进展。对病房护士反映的问题进行反馈，针对各个科室制订相应的急性疼痛管理护理规范。
5.2.3急性疼痛服务的闭环管理
基于ERAS理念的急性疼痛服务闭环管理（图1），减轻患者围术期疼痛，缩短住院时日，缓解患者术后康复过程中的疼痛，达到加速康复的目的（推荐）。
图1APS疼痛闭环管理
参考文献：
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