关节镜日间手术中心可以是单独的中心，也可以是医院日间手术中心的一部分，既要为患者提供方便、快捷、安全和高效的医疗服务，又要创造安静、舒适的就医环境，功能上应包含综合服务区（接待服务台、出入院办理、患者及家属等候区）、麻醉准备与复苏区、日间手术区和日间手术病房护理单元。
关节镜日间手术团队是开展日间手术的主体，应由日间手术中心管理者、骨科或运动医学科医师、麻醉医师、康复师和护理人员共同组成：
2）主管医师的职责包括：门诊收治患者，并评估是否适合进行日间手术，完善必要的术前检查，术前再次评估患者病情、进行术前宣教和术前谈话，并签署手术知情同意书，开展手术、管理术后用药及开展术后随访；
4）康复师的职责包括：提供术前、术后的康复指导；护理人员的职责包括：患者预约、健康教育、围术期患者护理、关节镜专科手术器械管理及维护、协助手术医师完成手术和术后随访等。
1.2运行管理
1.3医疗流程
关节镜日间手术医疗流程包括：关节镜手术患者门诊接诊、完善术前检查、术前麻醉评估、预约住院和手术、手术前宣教、患者入院手术、围手术期镇痛、术后病房观察、术后康复锻炼指导、出院及术后随访。
1.4运行模式
日间手术运行模式包括：
①集中模式：即集中收治、集中管理；
②分散模式：即分散收治、分散管理；
③混合模式：即分散收治、集中管理。
只要管理规范，这3种运行模式均能够保证日间手术的顺利开展。目前，国内以集中收治、集中管理为主，即由医院设立独立的日间手术中心，包括日间手术病房和独立或相对独立的日间手术室，安排日间手术中心主任进行管理。
1.5运营效益分析
通过分析日间手术的医疗资源使用效率、医疗费用开支和患者满意度调查等，可对日间手术的社会效益和经济效益进行评价，并及时发现和解决运行过程中出现的问题。
（二）准入制度
虽然关节镜手术的风险相对较小，但是建立标准化的关节镜日间手术准入制度，是进一步降低医疗风险、确保关节镜日间手术诊疗在安全范围内顺利开展的基本要求。
2.1手术准入
③预计术中出血量在200mL以内，不需要进行术中或术后输血；
④预计术后疼痛可通过药物控制在不会影响日常生活的程度；
⑤需要着重从患者年龄、有无严重系统性疾病、重要脏器功能有无明显异常、病变大小与性质、临时改变术式的可能性等多个维度综合评价；
⑥各医学中心可结合实际情况逐步开放手术种类。
2.2手术医师准入
2.3护理人员准入
2.4运动康复师准入
2.5患者准入
2.5.1明确疾病诊断
①相应疾病诊断明确，且符合关节镜手术指征；或疾病诊断不明确，需要进行关节镜探查以明确诊断；
②未合并严重全身性疾病，重要脏器功能无明显异常；
③有重大疾病或重大手术史者，应请麻醉医师或相应科室进行会诊，根据会诊意见决定是否适合进行日间手术。原则上根据美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级进行评估，评估为ASAⅠ、Ⅱ级者可进行日间手术；ASAⅢ级者需由麻醉医师及手术医师会诊决定是否适合进行日间手术。心肌梗死患者应在6个月后才可行择期手术。近期有卒中史者的择期手术应至少推迟2周，推迟到卒中6周后更佳。
2.5.2合并症
合并全身疾病如高血压、糖尿病、慢性肺部疾病等且病情稳定的患者，应在术前继续用药，由手术医师及麻醉医师评估是否可行日间手术。
①高血压：应继续服用降压药物至术晨，控制血压﹤140～150/90mmHg，血压过高者（>160/100mmHg）手术当天需要选用合适的降血压药物，使血压稳定在<160/100mmHg，稳定血压1周以上，方可考虑手术，确保手术医师在安全范围内开展手术；
②糖尿病：血糖控制目标一般为7.8～10.0mmoL/L，根据患者身体情况及并发症，应适当调整目标血糖；
③冠心病患者无近期心绞痛发作；
④慢性阻塞性肺疾病近期无急性感染症状；术前控制症状，戒烟6～8周，以减少术后肺部并发症；
⑤肝肾功能异常：轻度异常对于日间手术无影响，但是有严重肝肾疾病的患者，须由相应专科医师和手术医师决定是否适合行日间手术。
2.5.3凝血功能障碍
2.5.4体质指数≤40kg/m2
研究表明，体质指数（bodymassindex，BMI）超过40kg/m2的患者在关节镜日间手术后当天，出现肺炎、再插管、机械通气、手术部位感染、败血症、尿路感染、需要药物治疗的深静脉血栓形成、伤口开裂、心肌梗死或输血等术后并发症的概率相对偏高。虽然这并没有达到统计学意义，但是仍然提醒医师：在为肥胖患者开展日间手术时，需要更加谨慎地进行评估。
2.5.5手术肢体血管功能评估
2.5.6患者
（三）入院前管理
3.1手术患者的纳入
①手术医师根据准入标准、患者初步检查结果及患者意愿，合理选择适宜行日间手术的患者；
②手术医师向患者宣教日间手术的特点、目的和具体手术风险及并发症，并告知患者，若日间手术过程中出现局部或全身并发症，可能需要转入骨科/运动医学科专科病房进行后续治疗，并及时解答患者和家属的问题。
3.2术前检查
关节镜日间手术的术前检查项目应根据患者年龄、病情及麻醉方式来确定，主要包括血常规、输血前检查、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图、患肢X线片、CT和MRI等影像学检查。术前血液生化检查要求在预定手术日期前的1周之内完成，以保证检查结果的准确性和时效性。完成所有术前检查后，患者应再次至手术医师和麻醉医师处进行术前评估；若检查后病情发生变化，应当重新评估患者是否适合日间手术。
3.3麻醉评估
关节镜日间手术术前必须经过正规的麻醉评估，建议医院设立麻醉评估门诊（anesthesiaspanoperativeevaluationclinic，APEC），这既有利于保证患者的安全，减轻患者对手术麻醉的焦虑，又可提高麻醉评估的时效性，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消。关节镜手术前麻醉评估内容具体参见中华医学会麻醉学分会“日间手术麻醉专家共识”。
3.4手术预约
手术预约是日间病房高效运转的关键环节之一，主要包括：
①手术医师提出手术预约需求；
②护士复核准入标准，统筹安排；
③预约信息反馈，医护患三方沟通。
3.5入院前宣教
主要内容有：
①日间病房住院流程；
②手术及麻醉方式、风险、并发症及处理预案；
③患者入院前准备，如：停药计划、医疗文书资料的准备和家属陪护等；
④出院标准及再入院流程；
⑤术后康复锻炼计划。
（四）手术当日流程
4.1入院及术前再评估
符合关节镜日间手术准入条件的患者，在入院后进行术前再评估，是保证手术安全性的重要步骤，可起到验证和补充的作用。患者手术当日入院后要再次采集病史和进行体格检查，核查术前检查项目结果及其时效性，再次评估手术指征，做好手术部位标识，完善病历，进行术前宣教，交代清楚日间手术的特点以及主要风险，并签订日间手术的知情同意书。
①若手术局部皮肤出现皮肤损伤（如溃烂等），需对局部皮肤进行评估，皮肤损伤程度较大者，需先行办理出院，至皮肤专科就诊处理，以降低感染发生概率，待皮肤问题好转后，再次至手术医师门诊就诊、评估以及办理日间手术住院流程；
②若血压高于160/100mmHg，可适当镇静处理，用药后血压仍不能平稳降至160/100mmHg以下者，需转入骨科/运动医学科专科病房，请心内科、麻醉科等专科医师会诊并指导处理，待血压控制平稳后再行手术；或患者暂时办理出院手续，并至心血管专科门诊就诊，待情况稳定后，再次到手术医师门诊就诊、评估，以及办理日间手术住院流程；
③术前出现发热的患者，需明确发热病因，并由手术医师及麻醉医师进行评估是否适合进行手术。
4.2术前准备
测量生命体征，完成术前准备：
①确认患者严格完成术前禁食禁饮准备；
②确认患者影像学改变，并结合体征进行术前再次评估；如患者疼痛明显，可在麻醉下查体，进行术前再次评估；
③根据手术医嘱要求，进行皮肤清洁准备，并与患者再次核对手术部位、确认手术标识准确；
④建立静脉通道；
⑤根据手术医师医嘱，准备术中用药及其他术中用物。对于Ⅰ类切口手术以及没有内植物计划的手术，原则上不预防性使用抗菌药物。
4.3手术及手术室管理
4.4麻醉
4.5术后不良反应管理
4.5.1术后疼痛
术后疼痛是导致患者延迟出院的主要原因，有效的镇痛可促进患者康复。如果术后视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）超过3分，应积极进行处理。具体可参照中华医学会麻醉学分会“成人日间手术后镇痛专家共识（2017）”。关节镜日间手术创伤较小，疼痛强度不高，如果采用神经阻滞麻醉，一般不需要自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）。必要时可以使用非甾体抗炎药镇痛，对疼痛敏感者可选择弱阿片类药物。
4.5.2术后恶心呕吐
术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是导致患者延迟出院的另一个重要原因，应积极采取干预措施进行预防。具体可参照“成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识”及“术后恶心呕吐防治专家意见（2012）”。
4.5.3术后关节肿胀
关节镜术后应密切观察手术侧肢体情况，常规进行冰敷和抬高患肢以预防患肢肿胀，膝关节镜术后可用大棉垫从踝关节到大腿均匀加压包扎，有助于减轻术后肿胀。当肿胀难以缓解且关节积液过多时，可在无菌操作下抽出液体，再用弹力绷带加压包扎。
4.5.4止血带综合征
4.5.5术后急性尿潴留
4.6术后管理
术后患者回到日间手术病房休息。由日间病房值班医师及护理人员为主进行术后管理。主要内容包括：
①密切观察病情变化，定时观察术肢末梢血运，进行疼痛评分，并及时给予适当处理，减少并发症的发生；
②膝关节患者术后需使术肢远端抬高，使膝关节处于完全伸直位，肩关节患者予以肩关节支具或吊带悬吊，并在关节处予以冰敷处理，踝关节患者术后需远端抬高术肢，使踝关节处于功能位，其他部位关节镜手术应根据手术医师的要求安置体位；
③麻醉药物作用消退后尽早下床活动，但应结合患者基础情况、手术及麻醉方式等综合评估，详细宣教，首次下床活动应有康复人员或护理人员在场指导，有陪护人员看护，严格预防跌倒；未下床前鼓励加强肢端（手、足）活动，维持血液循环通畅，有条件的单位可使用足底静脉泵等仪器设备来预防深静脉血栓；膝关节韧带重建及半月板缝合患者需使用支具或扶拐活动；若为神经阻滞麻醉，回病房后即可开始正常饮食；
⑤指导患者及家属掌握术后康复锻炼方法；
⑥血栓高危患者，建议术后给予抗凝治疗2周。
（五）出院与随访
5.1出院标准
在决定患者出院前2至3h，应充分评估患者是否适合出院。患者适合出院的标准如下：
①生命体征平稳，意识清楚，有清楚认知；
②可耐受疼痛或疼痛能通过口服药物得到控制；
③无明显发热、恶心或呕吐；
④手术部位无明显出血；
⑤麻醉后离院评分系统（post-anaesthesiadischargescoringsystem，PADSS）评分达8分（满分10分）及以上；
⑥患者能正常步行或扶拐行走；
⑦患者有成人家属陪护，了解出院注意事项，签字同意出院，并有纸质版出院医嘱。
5.2应急处理
日间手术应急预案是为了保障患者住院期间或出院后的医疗安全，紧急处理患者在院和出院后发生的突发状况。住院期间或随访时，患者如果出现以下异常情况，按日间手术应急预案处理。
5.2.1住院期间应急预案
①住院期间患者PADSS评分不足8分、剧烈疼痛、严重恶心呕吐的，未达到出院标准，应通知主刀医师查看患者，评估病情，予以相应处理；
②若24h内病情不允许出院，如发生深静脉血栓等并发症时，应由主刀医师安排患者转入骨科/运动医学科专科病房或康复科病房继续治疗。
5.2.2出院后应急预案
患者离院后出现相应症状或并发症时，随访人员应做如下处理：
①指导患者或家属进行简单的处理或救治；
②告知患者到急诊就诊，必要时收入住院；
③报告日间手术中心负责人与手术组医师团队，参与协调处理。
5.3出院康复指导及随访
（六）日间手术安全质量评估
6.1临床路径的建立和应用
临床路径是通过科学的过程管理方法，针对某一病种的监测、治疗或手术、康复和护理所建立的一个标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，以提高医疗服务质量，控制医疗成本，促进医疗服务质量持续改进，并在一定程度上提高医疗安全。关节镜日间手术临床路径的主要内容包括：手术指征、术前评估、术前检查、围手术期用药、手术安全核查、术中耗材、麻醉管理、护理措施、康复锻炼、术后随访等。
6.2日间手术质量安全评估
医疗质量与医疗安全评估可以及时发现和解决日间手术所遇到的问题，保障日间手术的安全高效实施和健康发展。日间手术病房需要建立体现日间手术安全质量特点的监控指标，并要求全员参与全过程管理。环节质量直接影响终末医疗质量，通过加强对环节的质量管理，有助于及时发现日间手术医疗及护理过程中的问题，并能及时补救。
通常采用的评估指标包括：住院期间中重度疼痛发生率、恶心呕吐发生率、健康教育知晓率、24/48h延期出院率、转专科发生率、不良事件发生率、非计划性再次手术率、出院随访率、院外异常情况发生率、72h急诊就诊率、7d非计划性再入院率和患者满意度等。
（七）结语
参考文献（略）
——全文刊登于《中国内镜杂志》第26卷第6期
本文作者：刘丙立
本文作者：刘华
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