头晕/眩晕基层诊疗指南指南基层眩晕诊疗头晕前庭疾病症状障碍脑干体征药物中枢

临床常以脑干前庭神经核为界,将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统,对应不同的临床表现,分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。

1972年美国提出的头晕分类及定义,将dizziness作为所有头晕/眩晕症状的总称,具体分为4类,包括头晕、眩晕、失衡和晕厥前(状态)。2009年Barany协会首次提出了前庭症状的共识性分类,对头晕、眩晕症状界定清晰。本指南对头晕和眩晕的定义采用最新的概念。

定义

头晕(dizziness):(非眩晕性)头晕,是指空间定向能力受损或障碍的感觉,没有运动的虚假或扭曲的感觉,即无或非旋转性的感觉。

眩晕(vertigo):(内在的)眩晕,是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉,如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动(非旋转性眩晕)。

前庭症状国际分类目录见表1

分类

临床常以脑干前庭神经核为界,将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统,对应不同的临床表现,分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。见表2

3.非前庭系统性头晕/眩晕:由于各种原因损伤维持平衡的其他系统,如眼部和颈部本体感觉系统,患者表现多为头晕和姿势性症状。

发病机制

人体平衡的维持主要依靠由前庭系统、视觉系

统和本体感觉系统组成的平衡三联,其中前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境之间关系的最重要器官。大部分头晕/眩晕疾病主要由该系统通路病变损坏或受刺激后导致。

病因

查体

在头晕/眩晕的临床诊断思路中,需要优先除外脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病,因此需要注意以下提示中枢病变的体征,包括:意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等。当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。对头晕/眩晕患者应注意检查听力,如发现急性听力下降,请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外,还应注意神经耳科专项检查(表4),尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。对于急性发作的头晕/眩晕患者,为快速识别恶性眩晕,应注意重点查体(表5)。

诊断流程

急诊室头晕/眩晕诊断流程见图2。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。

图片可横屏放大查看

鉴别诊断

常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕/眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项见表6~8(可横屏放大查看)

其他原因的头晕/眩晕疾病

(2)药物引起的头晕/眩晕:很多药物可能导致头晕/眩晕的不良反应,机制可能与耳毒性、低血压、低血糖、中枢镇静、骨骼肌松弛等机理有关。

治疗

(1)急性期药物治疗(见表9)

1)前庭抑制剂:如抗组胺类、苯二氮类或抗胆碱能类等药物,可有效控制眩晕急性发作,原则上使用<72h。急性期的症状控制后应及时停药,否则会抑制中枢代偿机制的建立。

2)糖皮质激素:前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者,可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。

4)改善微循环药物:突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂等药物。

(2)手术治疗:根据引起眩晕的不同疾病选择相应符合适应证的手术治疗,如听神经瘤、规范药物治疗无效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小脑出血、脑干小脑占位性疾病等。

(3)前庭康复训练:前庭康复训练是一种物理训练方法,通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能,减轻前庭损伤导致的后遗症。不同种类的前庭康复训练可作为各种眩晕类疾病的重要或辅助治疗方式。如可作为BPPV耳石复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗,如果患者拒绝或不耐受复位治疗,则前庭康复训练可以作为替代治疗。也可用于前庭神经炎、梅尼埃病稳定期、突发性聋伴眩晕患者的辅助治疗。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性头晕/眩晕患者,前庭康复训练均可能使其受益。

作者

神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组:

组长:王拥军龚涛

神经内科专家组成员(按姓氏拼音排序):

本指南执笔专家:鞠奕庄建华

审校专家:赵性泉

志谢(按姓氏拼音排序):陈太生(南开大学附属第一中心医院);付锦(哈尔滨医科大学附属第二医院);郭玉金(济宁市第一人民医院);韩军良(空军军医大学附属西京医院);蒋子栋(北京协和医院);李新毅(山西白求恩医院);李中实(中日友好医院);刘博(首都医科大学附属北京同仁医院);卢晓阳(浙江大学医学院附属第一医院);马鑫(北京大学人民医院);潘永惠(哈尔滨医科大学附属第一医院);戚晓昆(解放军总医院第六医学中心);邱峰(解放军总医院第六医学中心);田军茹(美国加州大学洛杉矶分校医学院);王浩(首都医科大学附属北京天坛医院);王凯(解放军第三〇五医院);王利一(北京医院);徐先荣(解放军空军医学特色中心)

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