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2024.08.06
在中国，克罗恩病（CD）的发病率正在急剧增加，其增长速度超过了全球平均水平。自2018年发布上一版炎症性肠病（IBD）治疗指南以来，过去五年见证了新的诊断工具、治疗药物和方法的快速进展。国内关于这一领域的研究也在不断增加，为更新指南提供了更多的依据。在这样的背景下，中华医学会消化病学分会IBD学组的专家们组建了一个工作组，包括临床、方法学、证据整合和评估以及秘书小组，他们在吸收国际最新共识的同时，也结合了国内外最新的研究成果和中国的实际情况，对2018年的指南进行了更新。
这一次的更新将IBD治疗的“共识意见”提升为更为正式的“指南”，并且将溃疡性结肠炎（UC）和CD的内容分别详细阐述在两部不同的指南中。这种更注重以临床问题为导向的表达方式，旨在更有效地指导临床实践。在制定新指南的过程中，还特别引入了专业的循证团队，并采用牛津分级系统对证据进行了分类。
新版的IBD诊治指南包括44项推荐意见，这些意见被划分为五个主要部分：“诊断与评估”、“治疗”、“CD合并肛周病变/瘘管型CD的处理原则”、“CD的围手术期管理及术后复发预防”以及“治疗监测及患者管理”。此外，更新的中国IBD诊治指南，借鉴了2018年版共识以来的国内外随机对照试验、高质量的回顾性研究、荟萃分析以及欧美的共识。
2023版的UC指南共包含53条详细的陈述意见，这些意见涵盖了多个方面：UC的诊断与鉴别诊断（11条）、UC的病情评估、治疗效果评估和预后（4条）、UC的治疗目标（4条）、轻中度活动性UC的诊断和治疗管理（6条）、中重度活动性UC的诊断和治疗管理（8条）、急性重症UC住院患者的诊断和治疗管理（12条）、维持治疗和癌变监测（8条）。
轻-中度UC的治疗推荐陈述
2023版指南
1.对于轻度（初治）活动性UC，建议口服5-ASA（2-4g/d）诱导缓解，疗效与剂量成正比关系。顿服5-ASA与分次服用疗效相同。（证据等级1，强推荐）
2.轻度活动性溃疡性直肠炎建议应用5-ASA直肠给药诱导缓解。（证据等级1，强推荐）。
3.对于轻-中度左半结肠型活动性UC，建议口服5-ASA联合灌肠治疗，灌肠药物包括5-ASA、局部皮质类固醇制剂、中药。（证据等级1，强推荐）
解读：
4.对于轻-中度活动性UC和中度活动性UC，若足量5-ASA治疗无效，建议更换为口服全身皮质类固醇或升级生物制剂来诱导缓解。（证据等级1，强推荐）
5.对于轻-中度活动性UC，5-ASA无效或不耐受，特别是合并机会感染的患者，可考虑选择性白细胞吸附治疗或中药治疗。（证据等级2，强推荐）
2023版指
6.不推荐粪菌移植作为轻-中度UC常规诱导治疗方案（证据等级2，强推荐）。
中-重度UC的治疗推荐陈述
1.重度活动性UC推荐给予口服或静脉注射皮质类固醇诱导缓解。（证据等级1，强推荐）
2.皮质类固醇依赖的中重度UC患者可联合硫嘌呤类药物以帮助激素减停，或换用英夫利西单抗、维得利珠单抗治疗。（证据等级1，强推荐）
3.对传统治疗（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫调节剂）应答不佳或不能耐受的中-重度UC，建议使用英夫利西单抗或维得利珠单抗诱导缓解。（证据等级2，强推荐）
4.英夫利西单抗或维得利珠单抗可考虑作为中-重度UC的一线治疗方案。（证据等级2，弱推荐）
5.生物制剂无效的中-重度UC患者可考虑JAK抑制剂诱导缓解。
6.中重度UC应用英夫利西单抗诱导缓解治疗，如无制衡因素，建议与硫唑嘌呤联合应用。（证据等级2，强推荐）。
7.对具有2个以上如下高危因素的中重度UC患者，包括确诊时年龄小于40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重（Mayo3分，UCEIS≥7）、CRP高、低白蛋白血症，推荐早期积极治疗（证据等级2，强推荐）。
2023版中国CD指南推荐意见
诊断与评估
推荐意见1：CD的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。（BPS）
推荐意见2：粪钙卫蛋白可用于评估CD患者肠道炎症水平。（证据等级：1，推荐强度：B）
推荐意见3：结肠镜应作为常规检查方法用于CD诊断、疗效评估及疾病监测。建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活检。（证据等级：2，推荐强度：A）
推荐意见4：CD拟诊患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见5：胶囊内镜检查主要用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查未能明确诊断者。建议行胶囊内镜前评估肠道狭窄情况，降低胶囊滞留风险。（证据等级：1；推荐强度：B）
推荐意见6：CTE/MRE/小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD者，可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见7：建议拟诊或新诊断的CD患者行MRE或CTE检查，以评估病变范围及并发症，MRE与CTE对CD小肠病变诊断准确度相似。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见8：肛周磁共振检查是CD肛瘘诊断的首选方法，应作为疑诊CD及合并肛周病变患者的常规检查项目；肛周超声检查可作为肛周磁共振检查的替代选择。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见9：肠道超声可用于CD患者的疾病监测。（证据等级：2；推荐强度：B）
推荐意见10：诊断CD需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如肠结核、肠白塞及淋巴瘤等。（BPS）
推荐意见11：完整的CD诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、并发症。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见12：确诊CD后需进行高危因素评估，CD进展的高危因素包括发病年龄小、吸烟、肠道受累范围广、穿透性或狭窄性疾病表型、肛周病变。（证据等级：2；推荐强度：A）
治疗
推荐意见13：克罗恩病患者治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解；近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎症指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎症指标正常、内镜下黏膜愈合。（证据等级：2；推荐强度：B）
推荐意见14：存在高危因素的患者，建议早期、积极使用生物制剂或糖皮质激素诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见15：轻度活动期CD可考虑使用局部或系统性激素进行诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见16：对于伴有高危因素或传统药物治疗失败的轻度活动期CD，可考虑使用生物制剂进行诱导缓解治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见17：推荐系统性糖皮质激素用于中、重度活动期克罗恩病的诱导缓解。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见18：推荐抗-TNF单抗用于中、重度活动期克罗恩病的诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见18a：英夫利西单抗用于克罗恩病诱导缓解治疗，如无制衡因素，建议联合使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。（证据等级：2；推荐强度：B）
推荐意见18b：当阿达木单抗作为二线生物制剂用于CD诱导缓解时，可考虑联用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。（证据等级：4；推荐强度：B）
推荐意见19：维得利珠单抗可用于中、重度活动期克罗恩病患者的诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见20：推荐乌司奴单抗用于中、重度活动期克罗恩病患者的诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见21：选择性JAK抑制剂可用于TNF治疗失败的中、重度活动期克罗恩病患者的诱导缓解。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见22：全肠内营养有助于活动期克罗恩病患者的诱导缓解。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见23：合并感染或存在肛周复杂瘘管的克罗恩病患者推荐使用抗生素。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见24：糖皮质激素不应用于克罗恩病的维持治疗。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见25：嘌呤类药物及甲氨蝶呤可用于克罗恩病的维持治疗。（证据等级：1；推荐强度：A）
推荐意见26：使用生物制剂诱导缓解的CD患者，建议继续使用同种生物制剂维持治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见27：使用选择性JAK抑制剂诱导缓解的CD患者，建议继续使用同种药物维持治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见28：对于长度小于5cm的肠道狭窄CD患者，可考虑使用内镜下球囊扩张或内镜下狭窄切开术。（证据等级：3；推荐强度：B）
CD合并肛周病变/瘘管型CD处理原则
推荐意见29：合并肛周脓肿或/和复杂性肛瘘，需内外科联合评估及治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见30：不推荐单用抗生素及硫嘌呤类药物治疗CD合并肛瘘。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见31：推荐英夫利西单抗用于CD合并肛瘘的治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
CD围手术期管理及预防术后复发
推荐意见34：外科手术适应证包括严重的CD并发症。内科治疗无效者可酌情考虑手术治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见35：择期手术的CD患者术前应进行评估，并进行围手术期管理，包括营养支持治疗，药物管理等。（BPS）
推荐意见36：对于有复发危险因素的CD患者，建议在肠切除术后进行积极预防性治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见37：硫嘌呤类药物能够有效预防CD术后的临床和内镜下复发。（证据等级：2；推荐强度：B）
推荐意见38：生物制剂可有效预防及治疗术后CD复发，可使用术前有效生物制剂在术后继续治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见39：推荐CD患者术后6个月或出现症状时复查内镜，以评估是否复发。如果不能耐受内镜检查，使用粪钙卫蛋白联合CTE/MRE替代评估。（证据等级：2；推荐强度：A）
治疗监测及患者管理
推荐意见40：接受硫嘌呤类药物治疗的CD患者，治疗前可考虑进行NUDT15基因型检测，有条件的单位可在治疗中监测6-TGN浓度指导药物剂量调整。（证据等级：2；推荐强度：B）
推荐意见41：接受英夫利西单抗治疗的患者，建议进行治疗药物监测指导治疗。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见43：CD患者应常规进行营养评估与营养监测，并根据结果制定个体化的营养支持治疗方案。（证据等级：2；推荐强度：A）
推荐意见44：建议对CD患者的精神健康状况进行评估，对伴随心理问题的患者，应及时干预。（证据等级：1；推荐强度：A）