王凤燕、张冬莹、梁振宇、苏冠升、郑劲平、陈荣昌
中国全科医学,2021,24(29):3660-3663,3677,F01.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.304
近日，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心项目研究与随访部团队发表题为《面向全科医生的<慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）>解读》学术论文，主要面向全科医生，围绕慢阻肺筛查、基本药物治疗、长期随访管理、健康教育和康复治疗等几个方面，对2021年修订版慢阻肺指南进行解读。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[1]（以下简称修订版指南），不同级别医疗机构在慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的分级诊疗中承担不同任务。基层医生在慢阻肺诊治、预防工作中可以主导疾病预防，通过问卷调查和普及简易肺功能检查的应用来落实慢阻肺的早期筛查，通过对患者教育、督导和定期随访来落实稳定期维持治疗的药物治疗，指导和核实患者吸入药物的使用正确性，提高患者依从性，贯彻落实呼吸康复治疗等[2]，是慢阻肺早期筛查与稳定期管理的中坚力量。
慢阻肺筛查
修订版指南提出了慢阻肺的诊断流程（图1）：对于年龄≥40岁和/或有危险因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的患者，应考虑行肺功能检查明确诊断[1]。当不具备肺功能检查条件时，基层医生可以通过问卷筛查发现高危人群，提醒疑诊患者到上级医院行肺功能检查以便使患者早日接受诊治。非高危个体则建议由基层医院定期随访。
基本药物治疗
修订版指南指出：慢阻肺患者在二级及以上医院明确诊断、确定治疗方案后，应到基层医疗机构接受长期管理。稳定期药物治疗是长期管理的核心内容。全科医生应掌握稳定期慢阻肺的基本药物治疗。
支气管舒张剂是慢阻肺药物治疗的基石，吸入剂型为首选，其中短效药用于按需缓解症状，长效药用于长期维持治疗。目前临床上已有十几种常用的吸入装置，临床医生应综合考虑患者的吸气流速、手口协调能力、药物可获得性和价格等各方面因素，帮助患者选择合适的吸入装置（图2）。当全科医生在患者长期管理中发现所用吸入装置不适合患者时，应转诊或建议患者到二级医院就诊选用更合适的吸入装置。
长期随访管理
长期规律随访有助于改善慢阻肺患者治疗依从性及预后。修订版指南指出，当慢阻肺患者诊断明确、病情稳定、由二级及以上医院在确定治疗和管理方案后，应到基层医疗机构接受长期管理。具体包括：稳定期随访、急性加重患者出院后访视、长期肺功能监测。
健康教育
呼吸康复治疗
呼吸康复的场所不影响康复效果，医院、社区和居家均可，传统的医务人员监管仍然是首选。稳定期患者康复疗程至少6-8周，医务人员监督下至少2次/周。全科医生还应通过营养干预改善患者运动能力[3]，通过心理干预改善患者焦虑抑郁症状[4]，通过健康教育促进患者自我疾病管理。全科医生可指导因呼吸费力而日常生活不能自理的患者居家康复节能，例如：走路时控制吸呼比、借助助行器行走等，以此降低活动耗氧量、减轻呼吸困难症状和对他人的生活依赖。
总结
基层医疗卫生机构在慢阻肺的全程管理过程中承担着重要的网底作用。该文从修订版指南提到的慢阻肺分级管理角度出发，提炼解读全科医生在不同环节的任务及注意事项。期待在各级医疗机构的临床全科医生和专科医生的共同努力下，我国慢阻肺患者可以得到更好的医疗照护，实现早诊早治、全程管理，以降低漏诊率，减少急性加重事件，改善生活质量。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44（3）：170-205.DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44（3）：170-205.DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031.
[3]GOUZIF，MAURYJ，HéRAUDN，etal.AdditionaleffectsofnutritionalantioxidantsupplementationonperipheralmuscleduringpulmonaryrehabilitationinCOPDpatients：arandomizedcontrolledtrial[J].OxidMedCellLongev，2019，2019：5496346.DOI：10.1155/2019/5496346.
[4]GORDONCS，WALLERJW，COOKRM，etal.EffectofpulmonaryrehabilitationonsymptomsofanxietyanddepressioninCOPD：asystematicreviewandmeta-analysis[J].Chest，2019，156（1）：80-91.DOI：10.1016/j.chest.2019.04.009.