RAIR-DTC指南重磅发布引领诊疗新规范
《指南》以《共识》为基础进行编撰，并兼具4大特色：（1）更贴合临床实践：《指南》的撰写模式为依据临床诊治思路提出明确的临床问题，解释并提供循证医学证据，最后给出相应的推荐意见；（2）更科学规范：《指南》推荐条款依据GRADE分级标准给出推荐强度等级和证据质量分级；（3）内容更丰富：《指南》包括RAIR-DTC的界定、分子机制、预测与诊断、综合处置及随诊管理4个方面的内容，共计27个临床问题，形成42条推荐；（4）纳入的临床证据更多且贴合中国国情：《指南》共包含参考文献92篇，其中中国学者贡献的文献多达35篇。
因此，《指南》兼顾科学性和实用性，它融合了国内外最新的研究成果，凝聚了多学科专家的智慧与心血，为临床关切的问题提供了中肯的推荐建议，这将为我国RAIR-DTC的规范化诊疗提供新参考。
RAIR-DTC界定简化多方法助力精准诊断
《共识》中RAIR-DTC的界定细分为了4种情形，但其在实际临床应用中存在一定的不便，故《指南》编写专家组基于RAIR-DTC的本质，将其简化为了两种情形：（1）所有已知DTC病灶均不摄碘；（2）尽管部分或全部病灶摄碘，但131I治疗后（1年内）出现疾病进展。患者一旦界定为RAIR-DTC，就意味着后续从单一131I治疗中获益的可能性极低，这种情况下，应结合患者病情制定个体化治疗决策。
重视治疗前临床评估，制定个体化治疗决策
在RAIR-DTC的治疗部分，《指南》特别新增了“治疗前临床评估”的内容，强调在患者接受治疗之前，需进行全面系统的综合评估，以制定个性化的治疗决策，充分体现了RAIR-DTC精准治疗理念。患者具体临床综合处置路径如图1所示，临床需要依次评估患者伴随症状、肿瘤进展速度、肿瘤负荷以及转移病灶的位置和数量，并最终确定采取何种治疗方案。
图1RAIR-DTC临床综合处置路径图2
RAIR-DTC的治疗方法主要包括促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、局部治疗和系统治疗。其中，对于无法局部治疗和（或）全身多脏器受累的有症状或肿瘤快速进展的RAIR-DTC患者，系统治疗是常用的手段，而基于分子机制的靶向治疗则是一线系统治疗的标准选择。《指南》针对靶向治疗前评估、靶向治疗临床获益和药物选用原则及一线靶向药物治疗进展后的探索性策略等方面作了详细说明。
靶向治疗前评估
与整体治疗前评估类似，靶向治疗前也应对患者进行全面综合的临床评估（表1），以把控治疗指征及时机，同时便于指导靶向药物的选择。比如，合并严重基础疾病的患者不良反应发生风险可能相对升高，可以优选不良反应发生率低的药物，同时治疗中应密切监测不良反应发生情况。
表1RAIR-DTC靶向治疗前的评估及考量内容2
靶向治疗临床获益与药物选用原则
由于BRAF突变、NTRK重排等基因改变导致的RTK-BRAF-MAPK和PI3K-AKT-mTOR通路异常激活是RAIR发生的主要机制，故国内外学者探索了多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）在该领域中的应用前景。多项临床试验证实多靶点TKIs能显著延长RAIR-DTC患者的无进展生存期（PFS），提高患者客观缓解率（ORR）。不同多靶点TKIs的临床获益情况见表2。
表2RAIR-DTC常用多靶点TKIs临床研究结果一览表2
表3RAIR-DTC常用多靶点TKIs安全性数据对比2
一线靶向药物治疗进展后的探索性策略
有关RAIR-DTC经一线TKIs治疗进展后的治疗策略仍在探索中。多项临床试验结果证实，多靶点TKI可进一步延长已接受TKIs治疗后病情进展患者的PFS。如DIRECTION研究的亚组分析显示3，对于一线已接受TKIs治疗后病情进展的RAIR-DTC患者，多纳非尼治疗相较安慰剂组可进一步延长患者的PFS（11.0mvs3.7m），这一结果提示，多纳非尼在RAIR-DTC患者的二线治疗中仍具有巨大的应用潜力。鉴于此类临床证据，《指南》推荐，一线TKIs治疗后进展的RAIR-DTC患者，可考虑没有暴露过的同类药物作为后线治疗。同样，对存在RET等特定靶点变异的一线TKIs治疗后进展的RAIR-DTC患者，可选择相应的特定性靶向药物作为后线治疗。
结语
《指南》以甲状腺癌精准诊疗理念为导向，结合了最新的研究成果和临床实践经验，为RAIR-DTC患者的个体化诊疗提供了科学依据，有助于进一步提升我国RAIR-DTC精准诊疗的规范性。期待未来随着医学证据的不断积累，RAIR-DTC的诊疗规范能够进一步完善，以造福更多RAIR-DTC患者。
专家简介
林岩松教授
王任飞教授
温强教授
黄蕤教授
参考文献：1.中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专家委员会,等.碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版)[J].中国癌症杂志,2019,29(006):476-480.2.中国临床肿瘤学会核医学专家委员会,等.放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南(2024年版)[J].中华核医学与分子影像杂志,2024,44(6):359-372.3.LinY,QinS,YangH,etal.MulticenterRandomizedDouble-BlindPhaseIIITrialofDonafenibinProgressiveRadioactiveIodine-RefractoryDifferentiatedThyroidCancer.ClinCancerRes.2023Aug1;29(15):2791-2799.