2、医学证据的多中心临床研究，并完成了较大样本的全国流行病学调查，在CRS发病机制研冗免疫病理学分类研究组织病理学分型研究等领域已处于国际前沿水平随着我国CRS基础和临床研究的逐步深入其诊疗策略也逐渐朝着更加符合中国人群CRS病情特征的个体化和精准化方向开展。为此，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组，决定对“昆明指南”（2012）再次进行修订。为了便于理解和临床应用，本次修订坚持内容细化，以期更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国CRS的诊断和治疗水平。定义与分型一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。二、分型.临
3、床分型：CRS在临床上可以分为两种类型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolypsCRSsNP）（2慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP）o这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。.病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性，但尚缺乏统一的分型参考标准，其临床应用还需要进一步探索。流行病
4、学中国7个不同区域代表性城市多中心CRS流行病学调杳数据说明，中国人群CRS总体患病糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。（一）鼻用糖皮质激素临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。大量随机对照研究和Meta分析说明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善病症，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用12次，每侧鼻腔至少100陷，需长期持续用药（12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持
5、续用药36个月。除鼻喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。鼻用糖皮质激素的平安性和耐受性良好，局部不良反响包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与抚慰剂比拟无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反响。（二）口服糖皮质激素临床仅推荐对CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床病症，亦称“药物性息肉切除。但口服糖皮质激素治疗CRS
6、wNP的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对CRSsNP患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRSo口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：（1）短疗程：剂量相当于泼尼松（）.51.（）mg/（kg-d）或153（）mg/d,晨起空腹顿服，疗程10-14d,无需逐渐减量，可直接停药。序贯疗法：剂量相当于泼尼松51（）mg/d,晨起空腹顿服，连续口服16个月。适用于伴有哮喘、严重变态反响、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，平安性和耐受性较好。全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反响
7、。二、大环内酯类药物大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的CRSsNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期口服，疗程不少于12周。成人剂量为250mg/d（常规剂量的1/2）LM慎用，剂量为4mg/（kg-d）。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比拟明显的患者，例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多，可以先使用常规剂量（500mg/d）治疗1周，待病情缓解后再改为小剂量（250mg/d）长期用药，疗程36个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。小剂量、长期使用红霉
8、素治疗起源于1991年。随后，1998年日本CRS治疗指南（草案2007年和2012年EPOS均推荐应用14元环大环内酯类药物。我国“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推荐了该疗法。临床研究说明，大环内酯类药物治疗CRS的有效率为62.0%92.1%,配合手术比单独用药效果好，对于CRSsNP的长期疗效优于CRSwNP,对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。大环内酯类药物的不良反响以胃肠道病症为主，多为恶心、厌食、腹泻、消化不良，发生率为1%3%,可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。偶有转氨酶升高，建议在用药前及用药1个月后进行肝功能检查。值得注意的是
9、，通过肝脏代谢的口服抗组胺药与大环内酯类药物联合使用可能会导致发生心脏毒性作用（QT间期延长、心律失常等）的风险增加。因此，对于正在接受大环内酯类药物抗炎治疗的患者，如确需使用口服抗组胺药，应注意选择无心脏毒性作用的药物，以保证治疗的平安性。三、抗菌药物CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考国家抗微生物治疗指南（第2版）推荐的急性鼻窦炎治疗方案。CRS的发病与微生物感染有一定关系，但细菌不是CRS发病的唯一和关键因素，因此治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证。从CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌，且有生物膜形成，菌株耐药现象严重，还可伴有厌氧菌感染
10、。由于风险高于获益，尚无足够证据说明CRS患者口服或静脉使用抗菌药物有效，但临床经验提示抗菌药物可能有一定效果。CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头狗吠辛酯疗程710&备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头施克洛、头胞丙烯或左氧氟沙星等。儿童患者近期未用过抗菌药物，那么首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，也可选择头施克洛或头胞丙烯。对隹内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素（疗程10d）或阿奇霉素（疗程5d）。对于近期曾用过抗菌药物的患儿，首选口服阿莫西林/克拉维酸、头抱地尼或头抱泊后酯，疗程通常为10d。备选治疗包括：（1）甲氧西林
11、敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染者，采用苯理西林静脉注射；（2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染者，选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射，用药710d。系统评价和Meta分析显示，可将抗菌药物与鼻.用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。抗菌药物的不良反响主要包括过敏反响、胃肠道反响、神经系统反响、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等，在治疗过程中应引起注意。四、抗组胺药和抗白三烯药对于伴有AR的CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发
13、者的病症，包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少；白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成局部，有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，手术前后使用可能对控制疾病病症、减少外科干预和预防复发有一定价值。五、黏液溶解促排剂在CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药物，根据其潜在的作用机制可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。应用于CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂主要是调节黏液至
15、有关。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用减充血剂的不良反响多发生于有心血管疾病危险因素的患者，因此有严重高血压和心血管疾病的患者慎用；甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2周岁以内JLM、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。七、中药CRS属于中医学“鼻渊”的范畴，关于本病的最早记载见于黄帝内经之素问气厥证：“鼻渊者，浊涕下不止也二中药种类甚多，每一药物都有一定适用范围，在治疗CRS时应遵循辨证论治的原那么。八、鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效还可用作难
16、治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用，疗程不少于4周。鼻腔盐水冲洗可以改善患者的病症和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法（高容量低压力）和喷雾法（低容量高压力），前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝，但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反响。一项Cochran例说明，使用2%高渗盐水行鼻腔
17、盥洗（150ml,每天1次，36个月）对成人CRS患者生活质量的改善明显优于抚慰剂，但证据质量不高。另有研究显示，术后应用2.3%缓冲高渗海水行鼻腔喷雾（每天6次，共3周）对改善黏液纤毛清除功能和减轻术后黏膜充血有帮助。总体而言，采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善病症，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过2.7%时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感。手术治疗CRS药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（endoscopicsinussurgery,ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体
18、和纤毛清除功能的恢复。一、适应证CRS有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）原那么上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，病症改善不满意；（4）出现颅、眶等并发症。二、手术方式ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的，强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保存鼻窦黏膜。应遵循的手术原那么包括：（1）手术入路尽可能选择自然通道；（2）功能性理念要贯穿于手术的整个过程，即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构，核心是对黏膜的保护，减少鼻窦骨面的裸露；（3）手术中尽可能使用咬切钳和吸切器，
19、以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路（Messerklinger术式）和从后向前进路（Wigand术式）。.筛窦开放术：包括局部筛窦开放术和全组筛窦开放术。要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动脉的辨识和保护，以免造成手术并发症。.上颌窦开放术：包括经中鼻道上颌窦自然口开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦口为原来的2倍，如果要切除上颌窦内病灶，可以适当扩大开窗范围。应注意对窦口区域黏膜的保护，尽量防止对窦口的环形切除，减少瘢痕狭窄；中鼻道开窗时
20、，应将自然口和副孔或原开窗口融合，以免形成黏液循环，引起上颌窦炎症迁延。.额窦开放术：常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时，在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦；当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上局部叉时，应在钩突外侧（即钩突和纸样板之间）进入额窦。推荐在45。或70。内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜，减少或防止造成术后瘢痕狭窄。Draflib和DrafIH型额窦手术（经鼻改良Lothrop手术）需要磨除局部上颌骨额突和额鼻靖，分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。手术需使用高速电钻。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复
21、。.蝶窦开放术：可以分为经前后筛、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔（蝶窦自然口）四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位，并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房，那么其可作为定位蝶窦的解剖参考标志，蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁。三、填塞物的选择手术结束时，术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。临床常用填塞材料包括以下几种。.不可降解材料：如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等，需填塞后2448h取出。.可降解材料：主要为高分子生物聚合材料，如纤维素止血材料。.生物活性材料：主要为透明质酸类凝胶，
23、制订。（二）术中处理（见手术局部）（三）术后随访和综合治疗ESS只是CRS整体治疗中的一局部，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于ESS术后的患者，应该制订像慢病管理一样的术后管理策略，包括定期进行病症和生活质量评估、术腔鼻内镜检查的形态学评估、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案，即所谓个体化治疗。.药物治疗：与前述药物治疗原那么和内容基本相同，可参照。.局部处理：术后鼻窦黏膜的恢复有其自身规律，可分为3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段，与国外学者提出的炎性反响期、肉芽期、上皮化重
24、塑期相对应。一般来说处理原那么和方法为：（1）术后早期（24周）主要针对窦腔积聚的黏液、假膜、结痂或残留填塞物进行清洁处理；（2）对于形成阻塞的囊泡，采用外科手段进行清理；（3）假设有中鼻甲外移或与鼻腔外侧壁的粘连，应及时骨折中鼻甲后使用明胶海绵或膨胀海绵等材料隔断；（4）术腔黏膜基本上皮化后，孤立的新生息肉或囊泡如无阻塞，可用药观察；（5）假设窦腔黏膜（特别是额隐窝）发生局部水肿或息肉再生，可使用局部放置含糖皮质激素的明胶海绵、糖皮质激素稀释液局部盥洗或窦腔放置糖皮质激素药物缓释支架等方式进行处理；（6）对于窦腔大范围息肉样增生，鼻用、口服糖皮质激素或大环内酯类药物治疗效果不佳
25、者，可以使用切割器予以清除；（7）对窦口挛缩狭窄或闭塞者，简单的机械性扩张通常无效，应采用瘢痕切除的方式重新开放窦口。五、修正性手术及适应证CRS术后经过规范化处理后病症无改善，并伴有影像学及内镜检查异常者，需考虑修正性手术（见难治性鼻窦炎局部）。六、影像导航鼻腔鼻窦与眼眶及颅底毗邻，在解剖变异导致位置判定失误、术中因出血较多难以识别解剖标志、重复性手术导致原有解剖结构破坏等情况下，都有可能发生较为严重的并发症。影像导航系统有助于提高手术平安性，降低手术并发症风险，并增加术者自信心。ESS术中使用影像导航系统的主要适应证有：（1）鼻窦解剖结构复杂变异（包括有外伤史）；（2）复发CR
28、应谨慎使用动力系统，术后尽量防止鼻腔填塞，并予以口服糖皮质激素减轻眶内水肿。防止用力损鼻，延缓鼻腔冲洗。.眶内血肿：可引起眶内压力增加，导致视网膜或视神经缺血而造成失明。临床分为2种类型：（1）动脉性出血引起的急性眶内血肿，见于术中损伤筛前或筛后动脉后，血管断端回缩至眶内所致，一旦发生应即刻使用双极电凝止血，必要时行筛前动脉结扎。（2）静脉性出血导致的延迟性眶内血肿，是由眶内壁破损后进而损伤眶内脂肪中的小静脉所致，一旦发现应立即去除或减少鼻腔填塞，应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶内压，必要时可行外眦切开或者眶减压术。注意应及时请眼科医师紧急会诊，协助治疗。.鼻泪管损伤：在行上颌窦
29、自然口开放时，用反咬钳过度向前扩大窦口前缘易损伤鼻泪管。一旦损伤，通常即刻或在术后23周内出现溢泪病症，可能在数周内随着鼻腔内炎症的消失而缓解。如果持续性溢泪，可行鼻腔泪囊造口手术。.内直肌损伤：导致术后眼球内收受限。黏膜钳造成的内直肌挤压伤可在36个月恢复，切割器造成的内直肌损伤致残率接近100%,多不可也内直肌损伤分为4种类型：完全截断型、局部截断型、轻度挫伤型和受压型。术中尽早发现纸样板损伤及脂肪组织暴露，是预防和防止产生更严重并发症的关键，如果存在骨片压迫要立即清除。增强MRI对评估内直肌损伤的性质和程度具有重要意义。由于纸样板（尤其是后筛纸样板）与内直肌紧密相邻，在其附近
30、应慎行等离子射频和电凝操作。术后出现眼球内收受限需立即请眼科医生会诊。完全截断型或局部截断型的病例可考虑在术后3个月由眼科医生行眼肌手术。.视神经损伤：可分为直接和间接损伤2种类型。直接损伤最常发生在从后组筛窦区域纸样板直接进入眶内或在Onodi气房外侧壁进行手术时，也有在蝶窦外侧壁由直接钳夹、吸引器戳碰和破碎骨质压迫所致，表现为患侧直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在（Hunts瞳孔）。间接损伤常由眶内出血致使眶内压增高、引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍所致。眼底检查（特别是眼底血管造影）可以鉴别。静脉滴注大剂量糖皮质激素和行视神经减压术是视神经损伤的有
31、效处理方法，但对神经离断者无效；有残存视力者预后较好。.眶内炎性假瘤：乂称石蜡瘤，是在术中损伤眶壁和眶筋膜的情况下，用含石蜡成分的材料填塞术腔，石蜡进入到眶周或眶内脂肪组织，在眶内或眼睑形成的肉芽肿。术中如怀疑或确认有眶壁损伤，应防止使用含有石蜡油的填塞材料，如凡士林纱条和含抗菌药物软膏的纱条。炎性假瘤可采用手术方法切除，但易复发。（二）颅内并发症.脑脊液鼻漏：最常见的位置是筛凹的内侧骨壁。处理额隐窝时误将额隐窝当成额窦底加以开放、开放前组筛窦时过于向上、把筛顶当成筛窦间隔切除、开放蝶窦时位置过高等都是发生脑脊液鼻漏的常见原因。术中发现脑脊液鼻漏应立即予以修补。如果在术后发现脑脊液鼻
32、漏，可先保守治疗，包括抗感染和降颅压措施，90%的小范围脑脊液鼻漏可以自愈，必要时采用腰大池引流，使用抗菌药物预防感染。如2周后仍未痊愈再行修复。.其他颅内并发症：如出现脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等并发症，应请神经外科会诊进一步治疗。（三）严重鼻出血多与蝶腭动脉、筛前和筛后动脉及颈内动脉损伤有关。1.蝶腭动脉损伤：术中损伤蝶腭动脉或其分支会造成术中或术后较严重的鼻出血。出血多见于向下切除蝶窦前壁外下方、向后卤扩大上颌窦自然开口及处理中鼻甲尾端附着部外侧黏膜的操作过程中，故在该区域操作时，对出血应有一定预见性，通常可直接电凝止血。术中如出现可疑蝶腭动脉的直
33、接分支出血，无论出血是否己止，均需对该区域进行电凝止血，或开放翼腭窝后再电凝蝶腭动脉。【治疗方案及原那么】.非手术疗法（1）基于慢性扁桃体炎是感染-变应性疾患的观点，本病治疗不应仅限于抗菌药物或动辄手术，而应结合免疫疗法或抗变应性措施，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），以及各种增强免疫力的药物。如注射胎盘球蛋白。（2）局部涂药、隐窝灌洗及激光疗法等均有人试用，远期疗效不理想。（3）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。.手术疗法施行扁桃体切除术（tonsilleclomy）【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册、中华
34、耳鼻咽喉头颈外科杂志】第二章鼻出血鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。在参考国内外最新研究进展的基础上，结合国内临床具体情况，经中华耳鼻咽喉头颈外科编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充分讨论，制订本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐步规范化，提高治疗效果。一、临床分类.按病因分类：分为原发性鼻出血（特发性或自发性）和继发性鼻出血（病因明确）。.按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二、病因导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。成人鼻出血常与心血
35、管疾病、非能体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反响、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。表1常见鼻出血的原因局部因素全身因素创伤（包括手术创伤）凝血功能障碍（血液系统疾病、肝脏或肾脏功能障碍、非错体类抗炎药物使用、酗酒等）鼻腔鼻窦炎症心血管疾病鼻中隔病变急性传染病率为8%,其中广州8.44%、4晾4.18%乌鲁木齐9.24%、武汉9.76%、长春10.23%、淮安4.56%成都9.38%。这一患病率高于巴西圣保罗（5.51%）、朝国（6.95%）和加拿大（*5.7%,男3.4%）,略低于欧洲（10.9%）和美国（12%14%）。流行病学研
38、同时合并内脏转位那么称为原发性纤毛不动综合征。（三）变态反响变态反响可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生开展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反响。（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。基于细菌16SrRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎病症态及治疗效果有关。另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和开展，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。局部因素全身因素鼻部肿瘤内分泌疾病解剖变异遗传性出血性毛细血管扩张症血管畸形三、诊断.临床表现：多为单侧
39、鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞病症。咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达500ml时，多有头昏、口渴等病症，失血量到达1000ml时可出现血压下降、心率加快等休克前期病症。.检查：目的在于查明出血原因和确定出血部位。（1）前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。（2）鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域。（3）数字减影血管造影术（digitalsubtractionan
40、giography,DSA）：对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦屡等可能，行DSA有助于明确诊断。（4）其他检查：血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和/或MRI等检查。四、治疗治疗原那么包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见以下图。在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征平安的情况
41、下，必要时转上级医院进一步诊治。假设鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。（一）局部治疗首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1%丁卡因（含减充血剂）棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法。.指压止血法：适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。方法：患者取坐位、头部略前倾，用手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10-15min,同时令患者吐出口内血液，防止误咽。.电凝止血法：适用于出血点明确的患者。注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝1（）w、单极电凝25wo在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续
42、烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。位于鼻中隔的出血，应防止同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。.鼻腔填塞术：包括前鼻孔填塞术和后鼻孔填塞术。（1）前鼻孔填塞术：适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥漫性出血。采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞2448h取出。填塞期间酌情使用抗菌药物。（2）后鼻孔填塞术：适用于前鼻孔填塞无效者。填塞物一般应在3d内取出。因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻-鼻窦炎、中耳炎以及低
43、氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证或采取以下替代疗法。填塞期间应使用抗菌药物。.血管凝固（结扎）术：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝（结扎）术。包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固（结扎）术等。（1）经鼻内镜蝶腭动脉凝固术：适用于顽固、严重的鼻腔后部出血。患者取仰卧位，局部或全身麻醉后，以1%丁卡因（含减充血剂）棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲及中鼻甲分别向外侧及内侧骨折移位，充分显露中鼻甲后端和中鼻道。用针状电刀在中鼻甲尾部外侧1cm黏膜处做一弧形切口。然后用吸引器剥离子沿腭骨垂直板外表
44、向内侧别离黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切迹，即可在蝶腭孔上方确认蝶腭动脉，用电凝器将血管凝固并切断。（2）经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。方法：开放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动脉横跨筛顶。如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极电凝直接烧灼。如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折，然后别离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，电凝烧灼。注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造成眶内血肿。必要时沿筛顶向后约10mm处，暴露并凝固筛后动脉。（3）颈外动脉结
45、扎术：鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介入治疗的条件下，可考虑颈外动脉结扎。.血管栓塞术：适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA,对出血责任血管定位、栓塞治疗。（二）全身治疗.维持生命体征：严重的鼻出血应注意监测血压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。当血容量减少导致血红蛋白低于70g/L时，需要考虑输血。如出现失血性休克，应及时进行抗休克治疗等急救处理。.镇静剂：有助于缓解患者紧张情绪，减少出血。.止血剂：仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。动脉性出血不建议应用。.针对病因治疗：如有明确的出血原因，应选择适合的治疗
46、措施，积极治疗原发病。（三）儿种特殊鼻出血的处理.头颅外伤所致的严重鼻出血：应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘦的可能，与神经外科或血管外科协作，进行相应的介入治疗。.遗传性出血性毛细血管扩张症：该病属于常染色体显性遗传病，导致血管壁脆弱和血管畸形。治疗包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗攀无效者可以选择永久性封闭前鼻孔。.鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：可选用鼻腔填塞术或血管栓塞术。.凝血功能障碍所致鼻出血：建议应用可吸收性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈
47、外科学分册、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志】第三章鼻骨骨折【临床表现】1、受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，可嘱患者一周后复查，待消肿后可观察畸形情况。2、鼻黏膜撕裂后可出现鼻出血，局部疼痛。3、鼻中隔也发生骨折移位，如明显可造成一侧或双侧鼻塞，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1、外伤史。2、临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。鼻背部塌陷、畸形。3、鼻黏膜破裂后用力揖鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。4、鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5、X线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方
48、向。6、鼻骨CT可明确显示骨折部位。【治疗方案及原那么】1、鼻背有伤口者需要清创缝合。2、根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3、伴有鼻出血，宜先止血。鼻部肿胀时先抗感染治疗，一周后复诊。4、鼻部明显畸形时，可行鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第四章鼻中隔偏曲【概述】鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，引起鼻腔功能障碍或产生病症。发病以成年人为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1、鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。C形偏曲或崎突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。S形偏曲引起双侧鼻塞。2、头痛
49、偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3、鼻出血多见于偏曲的凸面或崎、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软骨组织供血丰富，易出血。4、鼻窦炎高位鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流时可出现。5、邻近结构受累病症如偏曲部位在中鼻甲及中鼻道相对应处,压迫中鼻甲外移，黏膜肥厚，中鼻道狭窄阻碍鼻窦引流，可诱发鼻窦炎并出现各种病症。【诊断要点】1、病症鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多（如脓涕）嗅觉减退。2、体征（1）鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈C形、S形、棘或喳；根据偏曲部位，有高低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。（2）外伤所致中隔偏曲多不规那么，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的鼻
50、中隔偏血外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。（3）鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔粘膜增厚。【治疗原那么】1、鼻中隔轻度偏曲不引起病症者，不必治疗。2、外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。3、手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第五章慢性化脓性中耳炎【概述】慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之。【临床表现】临床上以耳内长期间歇或持续性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。按病理变化和临床表现分为单纯型、骨疡型
51、和表皮样瘤型中耳炎。1、单纯型（1）耳内间断流脓，量多少不等，分泌物为黏液性或黏脓性，一般不臭。（2）鼓膜穿孔位于紧张部，大小不一，常有残垣，又称中央性穿孔。（3）可有不同程度的传导性聋。2、骨疡型中耳炎（肉芽型中耳炎）（1）耳内长期持续流脓，分泌物为黏脓性或脓血性，有臭味。（2）鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉。（3）可有不同程度的传导性聋。3、表皮样瘤型中耳炎分为先天性和后天性，后天性又分为原发性和继发性。后天原发性者可无耳内流脓史，继发性者长期持续性流脓，有特殊恶臭。传导性耳聋轻重不等，上鼓室表皮样瘤，听力可基本正常；听骨局部破坏，听力损失亦可不甚严重；当病变
52、涉及耳蜗时，呈混合性聋。（3）鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见鼓室内有灰白色鳞片或豆腐渣样物。【诊断要点】1、根据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断不难。2、影像学检查包括颍骨X线或撅骨CT,有助于对病变的类型作出诊断。3、注意与慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和结核性中耳炎鉴别。【治疗原那么】治疗原那么为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听力。1、病因治疗。2、根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。（1）单纯型：以局部用药治疗为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈。穿孔不愈者须行鼓膜成形术。急性发作时应全身应用抗生素。（1）骨疡型：引流通畅者
53、，以局部用药为主（同单纯型）但应注意定期复查。d、的肉芽可用10%-20%硝酸银烧灼；大的肉芽最好在显微镜下刮除。一般建议行乳突手术。（2）表皮样瘤型：应及时施行手术行鼓室成形术。3、预防彻底治疗急性化脓性中耳炎；积极治疗慢性上呼吸道的慢性疾病。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第六章分泌性中耳炎【概述】分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病。根据中耳积液产生的机制和液体的性质，其称谓甚多，常见的如渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、咽鼓管鼓室卡他、咽鼓管鼓室炎、非化脓性中耳炎、胶耳等。【临床表现】1、主要病症包
54、括听力下降、耳痛、耳闭塞感和耳鸣。2、检查见鼓膜内陷，透过鼓膜可见液面与液中气泡。积液多时鼓膜向外隆凸，活动受限、音叉Rinne试验阴性，Weber试验偏向患侧。【诊断要点】1、根据病史及对鼓膜的仔细观察，结合听力测试结果，诊断一般并不困难。2、诊断性鼓膜穿侧抽出鼓室内积液可获确诊。3、听力学检查纯音为轻度传导性聋。声导抗测试为平坦型（B型）高负压型（C型）声反射消失。4、颍骨CT扫描可见鼓室内有密度均匀一致的阴影，乳突气房中可见液气面。5、患感音神经性聋小儿合并本病时易漏诊。6、鉴别诊断包括鼻咽癌、脑脊液耳漏、外淋巴漏和胆固醇肉芽肿。【治疗原那么】清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，以
55、及病因治疗为本病的治疗原那么。1、非手术治疗(1)抗生素抗炎治疗。(2)糖皮质激素。(3)1%麻黄素或鼻腔局部激素(喷)鼻。(4)咽鼓管吹张。2、手术治疗鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术、腺样体切除术、扁桃体切除术，必要时鼓室探察术和单纯乳突凿开术。3、病因治疗。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第七章慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎(chronictonsillilis)多因急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。【临床表现】.常有急性发作病史，而平时多无明显自觉
56、病症。.咽部经常不适或有口臭。.扁桃体具有丰富的末梢神经感受器，故在炎症时期容易产生各种反射失调现象。如阵发性咳嗽，咽异物感，刺痛感或各种感觉异常。.扁桃体过于肥大，可引起呼吸困难，咽下困难，或言语含糊不清，但皆少见。.隐窝脓栓被咽下，对胃肠敏感患者可引起消化障碍。.由于毒素吸收，可引起头痛，四肢无力、易疲劳或低热。上述病症并非全部出现，也可全无自觉病症。【诊断要点】L检查扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，黏膜呈红色，用压舌板挤压聘舌弓时，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多缩小，但可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。患者常有下颌角淋巴结肿大。应根据病史，结合
57、局部检查进行诊断，患者有反复急性发作的病史，为本病诊断的主要依据。扁桃体的大小并不说明其炎症程度，故不能以此作出诊断。木病应与扁桃体生理性肥大，扁桃体角化病及扁桃体肿瘤等病相鉴别。【治疗方案及原那么】.非手术疗法（4）基于慢性扁桃体炎是感染.变应性疾患的观点，本病治疗不应仅限于抗菌药物或动辄手术，而应结合免疫疗法或抗变应性措施，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），以及各种增强免疫力的药物。如注射胎盘球蛋白。（5）局部涂药、隐窝灌洗及激光疗法等均有人试用，远期疗效不理想。（6）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。4.手术疗法施行扁桃体切除术（tonsillecto
58、my）,局麻下行低温等离子辅助下扁桃体切除术是目前主流手术，具有损伤小、出血少、恢复快、效果好等优点。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第八章声带息肉喉息肉发生于声带者称为声带息肉，喉息肉绝大局部为声带息肉。用声不当或过度导致声带机械性损伤、上呼吸道病变影响、烟酒刺激、内分泌紊乱、变态反响都是可能导致该病的原因。【临床表现】声嘶持续不易缓解，巨大息肉者可有呼吸困难和喘鸣。【诊断要点】.职业用声、用声不当、过多史。.有声嘶病症，可伴有呼吸困难和喘鸣。.检查见声带边缘前中1/3交界处外表光滑半透明带蒂新生物，单侧多见，也可双侧同时发生。.活
59、检除外真性肿瘤和特异性肉芽肿。【治疗方案及原那么】手术切除为主，辅以糖皮质激素、雾化吸入、中药等治疗。.带蒂或较小息肉发音质量要求不高者可在间接喉镜和纤维或电子喉镜下切除。.较大息肉、广基息肉、声带息肉样变、局部麻醉无法配合的患者行支撑喉镜下显微手术,可保证术后较好的发音质量.特别巨大息肉或不能排除肿瘤者可行喉裂开术切除新生物。【参考耳鼻咽喉科学、实用耳鼻咽喉头颈外科学、临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科学分册】第九章突发性聋急性特发性感音神经性听力损失，也称突发性聋或特发性突聋，为了规范名称，防止混淆，本指南统一命名为突发性聋（简称突聋）。1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻
60、咽喉科杂志编辑委员会组织制定了突发性聋诊断依据和疗效分级，2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会修订并刊出了突发性聋诊断和治疗指南。既往国内虽然有很多突发性聋临床研究，但多为回顾性分析，指南的制订缺乏强有力的循证医学数据支持。2007年启动的中国突发性聋多中心临床研究提供了大量随机、对照的研究数据，我们在此基础上参考德国和美国新版突发性聋诊疗指南及最新研究进展，对我国2006版突发性聋诊疗指南进行了再次修订。注：目前约90%的突发性聋病因不明，因此治疗上缺乏针对性。由于缺少高质量的临床研究和循证医学证据，文献报告的各种突聋治疗方法及疗效常有很