3、者发生率升高医源性因素：使用机械通气、应用抑酸药物、预防性应用抗生素者发生率升高其他：男性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等。第四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月常见危险因素风险情况卒中患者肺部感染危险因素:一项临床观察的荟萃分析第五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月常见危险因素风险情况Factorsage65DMAFHDCHDCOPD既往卒中史高血压OR2.321.682.472.461.891.61.381.11FactorsMV吞咽困难鼻胃管抗菌治疗H2拮抗剂PPI多发半球梗塞多发椎体动脉区梗塞OR10.27.59.877.14.982.325.0222.99Fact
4、orsNIHSS15Gcs20天大脑中动脉区梗塞面超过66%OR14.636.725.97.453.824.98危险因素超过20种,但风险程度不一,最高达22.99,最低为1.11第六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月常见危险因素风险情况排前5位的SAP危险因素依次为：多发椎体动脉供血区梗塞，OR22.99(95%CI4.04-130.83)NIHSS15分，OR14.63(8.54-25.08)机械通气，OR10.20(95%CI7.15-14.57)鼻胃管，OR9.87(95%CI6.21-15.70)吞咽困难，OR7.50(95%CI2.60,2
6、SAP增加卒中患者致残率的机理脑-肺炎症反应恶性循环学说卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制，使免疫细胞不会识别因血脑屏障和脑组织破坏而暴露出来的脑部抗原，从而避免免疫系统对中枢神经系统进行攻击。卒中后发生的SAP引发的全身炎症反应可以反过来作用于中枢神经系统，重新启动针对脑部抗原的免疫反应，从而引起中枢神经系统的二次损伤。第十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP诊断照搬现存的CAP或HAP诊断标准存在困难临床表现不典型，甚至无咳嗽意识状态改变可来自卒中，也可能来自肺炎低氧血症可能来自于并存的心肺疾病如心衰、COPD、肺栓塞、肺不张急性相反应如发热、白细胞及CRP升高
7、可来自感染、也可来自卒中本身或卒中发生前存在感染，且可能会被使用的抗血小板药（Aspirin）及扑热息痛掩盖X线胸片可因处疾病早期渗出尚不明显而无特殊发现，也可因深呼吸能力及膈肌功能受损而影响拍摄效果。需要一个恰当的诊断标准Stroke.2015;46:1202-1209第十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月卒中肺炎共识小组意见(pneumoniainstrokeconsensus，PISCES)2014年9月在英国曼彻斯特举行的特别会议上制定适用于临床实践和科研工作中非机械通气患者SAP的诊断因数据因素，并未涉及SAP治疗方面的内容(如抗生素治疗启动时机及方案选择等)。第
8、十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PISCES共识概要建议将非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎统称为SAP。住院的卒中患者在发病7d后新出现的肺炎应归于HAP的范畴。接受机械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的VAP诊断标准。建议采用改良的美国疾病预防控制中心(CDC)肺炎诊断标准(以下简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准。根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良CDC标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例。对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊2d后再次进行胸部影像学检查。第十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PISCES共识概要关
10、项:无其他明确原因出现发热(体温38)白细胞减少(12000个/mm3)年龄70岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意2项:新出现的脓痰,或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率25次/min)肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音气体交换障碍如低氧血症(PaO2/FiO2240),需氧量增加第十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP诊断标准(改良的CDC标准，非机械通气卒中患者)并且2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项（如果最初CXR阴性，应该于第2和第7天复查CXR）:新出
12、球菌占12%以混合感染多见。第十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP病原学一项meta分析研究显示SAP与早发医院获得性肺炎和社区获得性吸入综合征的致病菌谱相似，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌（如肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肠杆菌属等）与卒中患者鼻腔及口咽部的常见定植菌分布大致相吻合。郭伟等对367例SAP患者病原菌及耐药情况进行研究发现病原菌以革兰阴性菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为优势菌，上述菌株总体耐药率比较高，以鲍曼不动杆菌最为显著，哌拉西林/舒巴坦对临床分离的优势菌具有相对较好的敏感性；革兰阳性菌以金黄色葡萄
13、球菌为主，并且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA）。第二十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP病原学一项针对老年SAP患者进行的病原学回顾性研究显示病原菌以革兰阴性菌为主，占81.82%，其中前4位病原菌分别为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌革兰阴性菌对头孢他啶、头孢呋辛和头孢西丁等常用抗菌药物耐药率均超过50革兰阳性菌占9.41%，以金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、替考拉宁耐药率较低真菌占8.77%，以白色假丝酵母菌为主。第二十一张，PPT共五十二页，创作于2022年
15、eventiveANtibacterialTHERapyinacuteIschemicStroke）Chumblers评分（多用于NICU）Kwons评分（少用）ISAN评分等中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)第二十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PLAN评分（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、浅昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）第二十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PLAN评分刘改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名SAP发生率为12%SAP发生率随着PLAN评分增高而增高。PLAN评分小于6分，SAP的发生率为1.38%，当评分大于19分时，SAP的
17、分以上者发生率则升至75%。AUC为0.86（95%CI0.784-0.911）Hoffmann等观察15335例脑梗塞患者，总SAP发生率7.2%.A2DS2评分为0者SAP发生率0.3%，评分为10者SAP发生率为39.4%，AUC为0.84;（95%CI,0.830.85)Li等观察1142例脑梗塞患者，总SAP发生率18.8%,A2DS2评分为0-4者SAP发生率9.0%，评分为10者SAP发生率为65.0%，AUC为0.836(95%CI,0.8030.868)第二十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月A2DS2评分Sm
18、ith等观察11,648包括出血性卒中在内的患者，也发现A2DS2具有很好的预测SAP能力，但其AUC稍低，为0.79（95%CI,0.770.81)，可能与其对脑出血患者的预测能力稍低有关，对脑出血者的AUC为0.72(95%CI,0.67-0.77)目前认为，A2DS2对德国及中国卒中患者具有很好的预测SAP能力，尤其是脑梗塞患者，且可有分层价值。Zhangetal等观察1239脑梗塞患者，总SAP发生率7.3%.A2DS2评分低者SAP发生率3.3%，高者SAP发生率为24.7%。A2DS2评分为5-10者发生SAP危险是A2DS2评分为0-4者
19、的9倍Hoffmann及Li等认为，A2DS2评分达5分以上者为发生SAP高危病人，应密切监测或开始预防性抗菌治疗。第三十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月A2DS2评分A2DS2评分系统对华人SAP预测价值的外部验证：前瞻性群组研究第三十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月AIS-APS量表（美国国立卫生研究院卒中量表）（小卒中及以下）（昏迷）（中度残疾及以上）第三十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月AIS-APS量表杜庆霞等观察309例急性脑梗塞患者，总SAP发生率12.9%.依据AIS-APS评分法：极高危组28-35分，发生率为9
20、0.8高危组21-27分，发生率为66.5中度危险组14-20分，发生率为23.5低危险组7-13分，发生率为8.32极低危险组0-6分，发生率为3.85认为：利用AIS-APS评分有助于临床工作中快速筛选出SAP高危患者，实现对SAP患者的早诊断和早期干预。第三十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PANTHER-IS评分Factors值Score合计Gcs120Age802260-801200mmHgyes22no0WBC11000/ulyes33no0合计12第三十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月PANTHER-IS评分H
21、arms等2013年首次提出共观察NICU335例急性脑梗塞者，SAP总发生率31.3%不同得分的SAP发生率分别为：0-2分9.5%；3-5分21.1%；6-8分67.5%；9-12分85.7%以=5分为折点，其预测SAP的敏感性为77.6%，特异性84.0%，PPV67.5%，NPV89.7%。AUC为0.85（95%CI0.80-0.91）认为可较好预测SAP发生ActaNeurolScand2013:128:178184第三十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较Tamer
22、等观察70例脑梗塞患者，比较A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS评分对SAP预测价值。结果发现，A2DS2评分对SAP预测价值优于AIS-APS、PANTHER-IS评分（AUC分别为0.847、0.798、0.715）发生SAP高风险的A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS评分折点分别为6、12、3第三十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较第三十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月评分量表预测效能差别原因根据文献资料，NIHSS超过15分及吞咽困难分别可使SAP发生风险分别增高1
23、4.63、7.5倍AIS-APS虽然包含有NIHSS，但权重过低，在总分35中仅占8分，而且未包含吞咽困难这一危险因素。PANTHERIS则这两个重要危险因素均未包括在内，故此两项评分量表预测SAP效能要低于A2DS2。第三十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月Kwons评分第三十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月Kwons评分评分012345肺炎发生率00.95.338.274.2100N=286优点：简单易用缺点：病例数较少，且观察的为30天内肺炎发生率，与目前SAP主流观点不符，指标虽为回归分析得出,但赋值较为单一，现少用。AJICVol.34No.2第
24、四十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月ISAN评分（integer-basedpneumoniariskscore）第四十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月ISAN评分由Smith等2015年提出共分析11551例卒中（梗塞和出血）患者，用11648例患者进行验证。SAP总发生率6.7%。对梗塞者，预测SAP效能与A2DS2相似，AUC分别为0.79，（95%CI0.77-0.81）；0.78（95%CI0.76-0.80）根据评分结果，可分为4个层，低危组（0-5）、中危组（6-10）、高危组（11-14）、极高危组（15），其SAP发生率分别为
25、1.6%、4.9%、12.6%、26.4%。JAmHeartAssoc.2015;4：1307第四十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月ISAN与A2DS2比较AUC分别为：A2DS20.80395%CI0.728-0.878;ISAN0.78395%CI0.731-0.829A2DS2ISAN第四十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月ISAN、A2DS2及AIS-APS预测效能比较共观察201例出血或缺血性卒中患者。SAP发生率15.5%。高ISAN、A2DS2及AIS-APS得分与SAP发生有关。AUC分别为0.83(95%
26、CI,0.76-0.91)fortheISAN，0.80(95%CI,.70-.89)fortheA2DS2score，and0.82(95%CI,0.74-0.90)fortheAIS-APSscore。A2DS2score敏感性最高（87%），AIS-APSscore特异性最高(92.8%)。第四十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月NLR(中性粒细胞与淋巴细胞比率)NLP=外周血中性粒细胞绝对数/淋巴细胞绝对数Ki-WoongNam等观察1317例急性脑梗塞患者，分析NLR对发生SAP预测价值，结果发现：NLR是独立于年
27、龄、房颤等SAP危险因素外的危险因子(OR=1.55，95%CI1.15-2.11）无SAP者NLR均值为2.35（1.59-3.81），发生SAP者NLR均值为3.87（2.09-6.66）高NLR者更易发生SAP，且SAP更重，更易出现MODS及更差预后但文中未能提及分层折点，尚需要进一步研究Stroke.2018;49:1886-1892.第四十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP预防非药物预防防误吸保持床头抬高30-45入院初期避免经口进食接受吞咽功能筛查清除分泌物进行呼吸肌功能训练，增强咳嗽功能间断声门下吸引加强手卫生和口腔护理早期被动活动康复第四十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月SAP预防药物预防策略预防性应用抗生素动物实验显示可降低卒中的病死率及改善预后临床上一直饱受争议。有荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率。一项卒中的预防性应用抗生素研究（PreventiveAntibioticsinStrokeSt