关于推进红安县家庭医生签约服务高质量发展的实施方案
为贯彻落实省卫生健康委、省财政厅、省人社厅、省医保局等部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》（鄂卫通[2023]33号）精神，强化全方位全周期的健康管理服务，促进有效签约、规范履约，推进家庭医生签约服务高质量发展，结合我县实际，制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，围绕群众健康需求，依托家庭医生及团队，通过为群众提供综合、连续、协同的签约服务，转变医疗卫生服务模式，建立基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗就医秩序，不断提高群众的健康水平。
（二）基本原则
以群众健康需求为导向，围绕“扩面、提质、增效”的发展思路，积极扩充签约服务供给，逐步扩大签约服务覆盖面;推进有效签约，规范履约，不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿;提高激励和保障政策供给水平，推进家庭医生签约服务高质量发展。
（三）主要目标
签约服务以脱贫人口、65岁及以上老年人、残疾对象、计生特殊对象、低收入人群、三类监测对象、孕产妇、0-6岁儿童以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，在保障重点人群优先签约、优先服务上逐步扩大签约覆盖面。
2024年全人群签约服务覆盖率50%（签约服务任务表见附件2），重点人群家庭医生签约率100%。
到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到100%，提升履约率,通过建立包保联系责任制等方式，提高整体水平，群众签约满意度达到90%以上、知晓率达到80%以上。
二、工作任务
（一）逐步建立家庭医生基层首诊制度
各基层医疗卫生机构要推行基层首诊签约服务，明确签约医生在首诊、接诊、分诊和转诊等方面的全面责任。大力引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊。进一步推进预约就诊和智能分诊，家庭医生通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约居民联系与沟通，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择，培养居民“自己是健康第一责任人”的意识。
（二）扩充服务供给，扩大签约服务覆盖面
2.促进优质资源下沉。以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务，县医共体总医院统筹辖区内二、三级医院和具备履约条件的村卫生室、社区卫生服务站卫生人才资源参与签约服务。按照网格化布局，县医共体总医院（县人民医院)结对帮扶七里、杏花、觅儿、八里、太平、永河、皮防所，县医共体总医院中医医院院区结对帮扶城关、上新集、二程、华河、高桥、惠民医院，积极发挥医疗资源优势，指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强签约服务平台建设。做好医师常态化下基层提供医疗卫生服务与家庭医生签约服务，充分利用医共体内的专家资源，开展业务培训、适宜技术推广、健康管理等工作，落实签约居民双向转诊，提高履约质量。
3.强化家庭医生培养培训体系。全科医生是开展家庭医生签约服务的主力军。通过全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养等各类培训方式，强化全科医生人才储备，积极扩充家庭医生队伍。优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、专业技术培训体系，通过线上线下、长期短期相结合等方式，加强家庭医生专业技术培训。建立健全家庭医生轮训机制，制定培训计划，分期分批组织基层医疗机构的家庭医生赴上级医疗机构轮训，提升常见病、慢性病、多发病等诊断和规范处置能力。鼓励县中医医院选派中医类别医师为家庭医生提供技术和业务指导，开展中医骨干人才及卫生人员中医药知识技能培训，不断强化基层中医药人才队伍建设。
（三）优化服务内涵，提升服务能力
1.提升基层医疗服务能力。以“优质服务基层行”活动、基层医疗机构绩效考核、社区医院建设、村卫生室建设、百强特色科室建设等为抓手，加快对标补齐短板、补强弱项。进一步改善基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。
2.加强中医药服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医科（中医馆、国医堂）建设，改善中医药服务场地条件和设施水平，鼓励社区卫生服务站和村卫生室设置“中医阁”，打造区域相对独立、中医服务更加丰富的中医药服务场所。推进普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配备，加大基层医疗卫生机构中医适宜技术推广，鼓励家庭医生（团队）使用针刺、推拿、拔罐、艾灸、敷贴等中医药技术方法，提供中医治未病服务。
3.提升基层公共卫生服务质量。基层医疗卫生机构要对照国家基本公共卫生服务项目规范，对签约居民保质保量完成基本公共卫生服务和其他公共卫生服务。充分发挥家庭医生团队在“医卫融合”慢病规范管理和基层心脑血管疾病一体化防治工作中的作用，为患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复在内的“全流程、闭环式”健康服务。逐步推进电子健康档案向签约居民个人开放，提供优质健康教育服务，优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度，增强居民对签约家庭医生的依从性。探索在已签约家庭医生服务的家庭中，选择一名家庭成员培训成为家庭健康助理，协助家庭医生团队开展健康管理工作。
4.保障合理用药。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一。做好医共体内药事管理，保障药品供应。为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具412周长期处方。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。做好高血压、2型糖尿病患者的健康状况监测随访，根据病情变化针对性调整用药方案。
5.开展上门服务。家庭医生要掌握辖区群众健康状况，做到“底数清”，对各类重点人群进行分级分类管理，主动联系居民开展健康管理服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供可及的上门巡诊、随访管理、康复、护理、安宁疗护、居家药学服务、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。
6.优化转诊服务。统筹区域内优质卫生资源，县医共体总医院（县人民医院)、县医共体总医院中医医院院区应将不低于20%的医院专家号、预约挂号、住院床位预留给下级对口协作的基层医疗卫生机构，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、住院。县医共体总医院（县人民医院)、县中医医院、县妇幼保健院、县精神病医院、县苏区医院等二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊和住院的签约患者建立更加高效顺畅的绿色转诊通道。
（四）优化服务方式，提升签约居民满意度
1.由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。推广弹性化服务协议，明确签约双方的责权利，列出服务清单。服务协议有效期可为13年，可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效期的服务协议。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签订补充协议，以疗程为服务期。家庭医生与居民签订服务协议，与居民个人签约，也可以家庭为单元签订服务协议。
2.由团队签约向医生个人签约拓展。鼓励基层医疗卫生机构结合特色科室建设，充分发挥“名医工作室”作用，以基层名医、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。
3.由全科向专科拓展。通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊专科等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，将基本公共卫生服务体检普遍性筛查与各级各类医疗机构诊疗机会性筛查相结合，促进基层医防融合、信息共享，增强签约服务的连续性、协同性和综合性，构建“全生命周期”的家庭医生服务链条。
4.由基层医疗机构向二、三级医院、专业公共卫生机构拓展。鼓励县域内二级以上医院、专业公共卫生机构，结合科室特色和专业优势，探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老院、托幼机构等功能区域为签约对象，签订服务协议。支持县妇幼保健院、县精神病医院、县疾控中心利用业务优势与基层医疗卫生机构合作针对妇女、儿童、严重精神障碍患者、结核病患者开展家庭签约服务,满足群众个性化、多元化健康需求。
5.由公立医疗机构向民营医疗机构拓展。在做好基层医疗卫生机构家庭医生服务的基础上，鼓励有条件的中医诊所、社会办民营医疗机构参与提供家庭医生服务，为有需求的城内社区居民提供差异化的健康管理服务。
6.由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。统筹三级医疗卫生资源，探索建立以县医共体总医院（县人民医院)为主的慢病管理团队，针对高血压、2型糖尿病、高血脂患者开展签约服务，推进多病共管，并根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理，提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体化服务。在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，推动慢病管理向慢病和传染病共管拓展，总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。
7.推进“互联网+签约服务”。依托紧密型县域医共体建设，推进“智慧家医”服务。一是打破信息壁垒，推进数据共享。围绕强基层、促协同，建设乡村统一的基本医疗服务、公共卫生服务和家医签约管理平台，真正实现各基层医疗机构间业务协同；实现移动医疗卫生服务车健康信息与区域全民健康信息平台联通，医疗与家庭医生签约信息、基本公共卫生服务信息互联共享，促进居民电子健康档案信息的整合完善。强化医共体间信息共享，逐步整合县直医疗机构信息资源，推动人口信息、电子病历、电子健康档案、诊疗信息和公共卫生信息互联互通，实现居民健康信息连续记录、动态更新。推动医共体内电子处方自由流动，床位、号源统筹使用，药品追溯、医保结算、医疗服务监管等信息共享。二是发展远程医疗，推进数据服务。加强县域远程医疗数字化建设，建立县乡村三级远程医疗服务体系，推进医共体间检验检查结果的互通互认，逐步实现远程会诊、预约转诊、预约复检无障碍，确保居民在家门口就能享受到优质的县乡医疗资源。
8.提供个性化签约服务。以居民健康需求为导向，按照“专科专病、重点人群、按需分级”的原则，优先保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫重点监测人群、计划生育特殊家庭成员以及慢病患者等重点人群签约服务需求，确保优先签约、优先服务，面向重点人群和有需求的一般人群提供个性化的升级服务包。加快推进一般人群基础服务包签约，结合基本公共卫生服务项目内容，积极提供健康档案、健康咨询、健康指导等服务。对县域内常住的所有脱贫重点监测人群力争每年开展一次免费健康体检。
10.家庭医生团队信息公开。在网站等信息公开专栏发布全县家庭医生团队名称、团队成员姓名、联系方式、服务范围、所属基层医疗卫生机构等信息，各家庭医生团队应将上述公开信息张贴在服务社区的公示栏，便于居民出现健康问题时主动联系家庭医生并享受签约服务。
三、健全保障措施
（一）强化组织领导。成立家庭医生签约服务高质量发展项目工作领导小组(具体名单见附件1)，定期召开联席会议，研究解决项目推进中遇到的工作堵点。县卫生健康局负责具体实施家庭医生签约服务高质量发展项目。县财政局负责对省级专项资金加强管理，及时拨付项目经费。县医疗保障局负责落实家庭医生签约服务中医疗服务费用医保分担部分，据实给付;按规定新增和调整基层医疗卫生机构服务项目和价格,规范医疗服务价格项目。县人社局负责落实家庭医生职业上升通道，以实践能力业绩为导向优化评价标准,对参加家庭医生签约服务且效果较好的，优先推荐职称评定和职级晋升。
（二）完善签约服务费政策。签约服务费是家庭医生(团队)与居民建立契约服务关系、履行相应健康服务责任，打包提供医疗服务、健康服务以及其他必要便民服务的费用，应涵盖基础服务包费用。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。要合理测算家庭医生签约服务费结算标准，家庭医生签约服务费收入在剔除成本消耗后可用于人员薪酬分配，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，实现多劳多得、优绩优酬，签约服务费在考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。使家庭医生通过提供优质签约服务合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。升级服务包费用在不高于包内所有项目指导价总和的前提下，由县卫健局或基层医疗卫生机构自主确定收费价格并报医保部门审核备案。
（三）发挥基本医保引导作用。在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。落实家庭医生签约服务费医保分担部分，积极参与家庭医生签约服务考核并根据考核结果予以给付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生(团队)。医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。
（四）加强监督考评。加强家庭医生签约服务质量考核和监督力度。县卫健局会同县财政局、县医保局制定家庭医生签约服务的考核评价机制，要由“签约工作完成数量的导向”向“签约质量与健康管理的过程和结果导向”转变，运用标准化工作量、信息化手段对家庭医生团队的基本医疗、基本公共卫生服务、康复护理等服务进行整体考核。将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式开展考核，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生,建立相应惩处机制。
附件：1.红安县家庭医生签约服务高质量发展项目领导小组
2.红安县2024年度家庭医生签约服务项目工作指标一览表
附件1
组长：王昌盛县卫健局党组书记、局长
王笔峰县人社局党组书记、局长
朱建波县医保局局长
夏仲舒县财政局党组成员、副局长
副组长：梁波蔡霖薛威李晓红
李莉平
成员：阮应东方冰桥周遵民陈会明
占立军郑海松刘建月董德志
吴复新阮浩刘军谢伟
陈运初方红星龚清强李成界
肖斌李秋波刘红波黄国良
何振华陈仕银韩明周王基俭
但强李川韩涛张明月
熊翠菊程小玲梅再军陈威
领导小组下设办公室，办公室设在县卫健局基层卫生健康股，负责具体协调和推动工作。
附件2
红安县2024年度家庭医生签约服务项目工作指标一览表
单位名称
辖区常住人口数
全人群签约服务人数
0-6岁儿童
孕产妇
65岁及以上老年人
高血压患者
2型糖尿病患者
肺结核患者
严重精神障碍患者
估算目标人数
签约管理人数
健康管理人数
城关
67960
33980
4286
680
6796
16600
5768
6390
1772
70
374
杏花
68707
34354
4097
687
6871
16782
5831
6460
1791
50
378
高桥
43798
21899
3272
438
4380
10709
3717
4122
1142
25
241
觅儿
27136
13568
2186
271
2714
6646
2303
2558
707
15
149
八里
26374
13187
2210
264
2637
2238
2487
688
145
太平
20237
10119
1608
202
2024
4963
1718
1910
528
10
111
永河
47420
23710
3589
474
4742
11592
4025
4462
1236
261
七里
67752
33876
4980
678
6775
16549
5750
6370
1766
40
373
华河
37517
18759
3050
375
3752
9177
3184
3532
978
206
上新集
29909
14955
2274
299
2991
7322
2538
2818
780
164
二程
33484
16742
2626
335
3348
8194
2842
3154
873
20
184
皮防所
20116
10058
1686
201
2012
4934
1707
1899
524
惠民
19779
9890
1658
198
1978
4852
1679
1868
516
0
109
合计
510189
255095
37522
5102
51019
124780
43300
48030
13300
325
2806
表格数据说明：2024年全人群签约服务覆盖率50%，0-6岁儿童应管理人数＝乡镇实际统计人数；孕产妇应管理人数＝常住人口数*1%；65岁及以上老年人应管理人数＝常住人口数*10%；35岁及以上原发性高血压患者应管理人数＝常住人口数*81.28%*25.2%；35岁及以上2型糖尿病患者应管理人数＝常住人口数*81.28%*9.7%；严重精神障碍患者应检出人数＝常住人口数*5.5‰。重点人群家庭医生签约率100%。
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