多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
1．2流行病学
不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降，2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（XDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（XDA-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为2.0%、14.6%。
1．3细菌耐药及传播机制
细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2ａ与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产ESBLs是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药，如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。
医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
1．4MDRO主要感染类型与危害
目前，认为MDRO感染的危险因素主要包括：（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的肿瘤患者）；（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（4）近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；（5）既往多次或长期住院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。
2MDRO监测
MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。
2．1监测方法
临床标本MDRO监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO株的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率；培养基的种类、质量和培养方法也会影响目标MDRO株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、MIC测定、E-test等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。MDRO主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本，以提高检出率；MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果；VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的医院可开展对特定MDRO的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。
2．2监测指标
2．3监测中应注意的问题
2．3．1区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。
3MDRO医院感染预防与控制
3．1手卫生管理
手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行《医务人员手卫生规范》。
3．2隔离预防措施的实施
实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。
3．2．1MDRO感染/定植患者安置
应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。
3．2．2隔离预防措施
隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。
MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。
3．3环境和设备清洁消毒的落实
3．3．1环境和设备清洁消毒原则
医疗机构应按《医疗机构消毒技术规范》要求加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率。
3．3．2常用环境和设备消毒方法
（2）1000mg/L二氧化氯消毒剂擦拭，作用30min；
（3）70%～80%（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min；
（5）酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用3～5min或反复擦洗消毒5min；
（7）在密闭空间内，相对湿度≥70%，采用浓度为60mg/m3的臭氧作用60～120min；
（8）紫外线灯消毒物体表面，作用30min；
（9）其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书。
3．3．3环境和设备清洁消毒考核方法
目测法是考核环境清洁工作质量最常用的方法，目测环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑；此外，还有ATP检测法，需记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量；荧光标记法计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量等。各类考核方法按《医疗机构消毒技术规范》要求评价效果。
3．4暴发医院感染控制
3．4．1暴发调查
初步调查步骤包括初步评价、初步调查。在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施。在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的措施，评价其效果，并据此直接检验初步假设是否正确。深入调查的方法有病例对照研究、队列研究、干预试验、实验室检测等。医院感染暴发原因的假设最后均需通过干预措施的效果进行验证。
3．4．2暴发处置
识别感染和定植者至关重要。除常规临床标本检测发现MDRO感染者外，主动筛查是防范MDRO医院内传播，降低易感人群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一。
防止医务人员传播MDRO的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。在ICU，建议将相同MDRO感染/定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。
当MDRO感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。只有将病房（区）彻底关闭后才能对仪器、设备彻底消毒；同时对环境进行清洁消毒，对所有可能有MDRO污染的设备进行全面清洗、维护。
发生MDRO医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告及处理管理规范》的要求及时、准确报告。
3．5特殊防控措施
其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。去定植常在主动筛查之后进行。有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。
4抗菌药物合理应用与管理
抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生。
4．1抗菌药物合理应用原则
4．1．1严格掌握应用指征
根据患者的症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。
4．1．2尽早实施目标性治疗
尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。
4．1．3正确解读临床微生物检查结果
对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。
4．1．4结合药物PK/PD特点选择合适的抗菌药物
根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物PK/PD特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要的静脉输注抗菌药物。
4．1．5规范预防用药
严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。
4．2针对不同MDRO已有可以考虑的治疗方案见表1。
5质量评价及持续改进
5．1．1直接指标
评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO感染的病死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数。计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。
5．1．2间接指标
评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教育培训指标，MDRO感染目标监控等。这些指标均从不同角度反映MDRO感染防控措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。
5．1．3综合评价与持续改进
直接指标与间接指标相结合的综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。医疗机构可开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如PDCA法等，检查MDRO感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。
5．2网络信息平台建设
MDRO网络信息平台可供卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督机构与医疗机构实现信息共享和交换，帮助上述部门及时、全面、准确地了解MDRO感染动态，发现和预警MDRO感染风险，有助于应对风险及辅助管理决策。
5．2．1加强医疗机构内部和区域性医院感染管理网络信息平台建设，其中应包含MDRO信息管理系统，形成不同级别的医院感染监测、报告、数据共享和交换的信息平台，提供对MDRO感染的风险监控、预警、评估与处置依据。
5．2．2信息平台应具备MDRO的监测、报告和管理功能，每3个月或半年向临床医生报告本机构临床分离主要细菌的分布情况，分析当前主要抗菌药物敏感率（耐药率）变化趋势，指导临床应用抗菌药物。
5．2．3信息平台可帮助临床医务人员识别定植或感染MDRO患者，便于医务工作者在患者就诊或者转诊前就了解其感染状况，有助于落实接触隔离和采取环境消毒措施。
5．2．4无微生物实验室的医疗机构，如家庭保健、长期护理机构、小型急救医院，可以采用合约形式，委托其他机构微生物实验室提供药敏数据，或借助公共网络信息平台获取区域性的耐药监测数据，以了解MDRO在本地区的流行情况及趋势。
5．3多学科协作管理模式的建立
MDRO发生与传播的影响因素多，包括抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性及环境卫生学等；其涉及多个学科与部门，诊治和预防的难度较大，故应建立多学科协作体系。多学科协作体系在预防、发现、解决临床感染问题方面具有独特优势。该模式可以改变传统的个体、经验式医疗模式，对预防与控制耐药菌医院感染传播具有积极意义。依照此模式，可成立临床诊治组和预防管理组，临床诊治组可考虑涵盖重症医学科、呼吸科、儿科、血液科、感染病科等临床专家，以及临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员；承担的任务包括指导MDRO感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等。预防管理组可以考虑由医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成，负责监督指导MDRO预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和MDRO检出较多的科室每季度联合查房，现场解决问题。两组间互相配合，职能部门（医院感染管理科）既参与决策的制定，又参与决策执行的组织领导和检查监督。
5．4培训、宣传、教育
5．4．1培训
5．4．2宣传
5．4．3公众健康教育
致谢：《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》在完稿过程中，以下165位专家提出了宝贵的修改意见，在此表示衷心的感谢（按姓氏拼音排名）
艾红艳（武汉市汉阳医院）、艾尼瓦尔那斯肉拉（新疆自治区人民医院）、白玉兰（中国医科大学附属第一医院）、白元松（吉林大学中日联谊医院）、曹素艳（北京医院）、曹先伟（南昌大学第一附属医院）、陈红（成都市第十人民医院）、陈虹（重庆医科大学附属第一医院）、陈建（许昌市中心医院）、陈亮（安阳市人民医院）、陈琳（宁波市第二医院）、陈琦（贵州省人民医院）、陈世雄（宜昌市中心人民医院）、陈土祥（常山县
人民医院）、陈修文（江西省儿童医院）、陈颖（梧州市红十字会医院）、程进（长兴人民医院）、程君（安徽医科大学第一附属医院）、程颖（中国疾病预防与控制防传处）、崔海燕（南方医科大学第三附属医院）、邓继岿（深圳市儿童医院）、邓杰（舟山人民医院）、邓群益（深圳市第三人民医院）、丁玉伟（中山大学附属第一医院）、杜成（南京胸科医院）、高凌云（四川省人民医院）、葛颖（川北医学院附属医院）、耿荣华（中国医