近期在丁香园论坛闲逛，看到了这样一个病例：
「氢氯噻嗪确实会影响血糖和血尿酸，但是并没有禁用于这些情况，医生很多时候都是在权衡利弊。就算出现了副作用，血糖和尿酸也有其他调整的办法。而一旦停药导致患者血压控制不佳，甚至出现夹层、脑出血等严重并发症，后果不堪设想」。
当然，医生确实也存在问题，应该提前告知患者用药的潜在风险，并做好定期复查。
那么，临床中真的遇到这种情况究竟该怎么办呢？今天就给大家理一理。
1、利尿剂该不该用？
难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。
未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是导致难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。足以见其重要性。
该患除利尿剂（氢氯噻嗪），已应用3种降压药（ARB、CCB、β受体阻滞剂），若均已应用至合理可耐受的足量，血压控制仍欠佳，确实应加用利尿剂。
用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。
此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。
小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。
其与ACEI/ARB联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。若必须联用，应结合患者情况，做好定期复查。
2、难治性高血压的药物选择
1）需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。
2）三药联合方案推荐RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。对于血钾＜4.5mmol/L、eGFR＞45mL/（min1.73m2）的患者可以考虑使用螺内酯作为第4种药物。
4）对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对eGFR≤30mL/（min·1.73m2）的患者应采用袢利尿剂。
非透析的肾功能不全患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合β受体阻滞剂、α、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。
血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。
5）ARNI是一种同时作用于RAAS和NPs、增强NPs的血压调节作用同时抑制RAAS而实现多途径降压的新型药物。
沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗，常规剂量为200mg，1次/d，对于难治性高血压患者可增至300～400mg/d。高龄老年人、伴有HFrEF的患者、合并CKD3～4期的患者可从低剂量50～100mg/d开始。
如患者耐受，每2～4周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。
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题图：站酷海洛
参考文献
[1]孙宁玲,霍勇,王继光,等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病血杂志,2013,21(2):69-73.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):28-121.
[3]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.
[4]中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国医师协会心血管分会,中国高血压联盟,等.沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志,2021,29(2):108-112.
[5]ThomasUnger,ClaudioBorghi,FadiCharchar,et,al.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines[J].JHypertens,2020,38(6):982-1004.
[6]陈晓,崔兆强,林金秀,等.2020国际高血压学会全球高血压实践指南解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(5):54-60.