本文基于SWOT分析法，探讨当下全科医学与全科医生队伍具备的优势与劣势，以及所面临社会环境的机会和威胁。
编者按
全科医生是指通过全科医学专业培养，在基层医疗卫生服务中提供综合型卫生保健服务的医师[1]。作为全科医疗服务的主要提供者，全科医生在保障居民个人健康、降低其医疗费用支出等方面发挥着重要作用[2]。近年来随着医改的不断深入，全科医学人才得到了越来越多的重视。2018年《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）出台，阐明了建立全科医生绩效激励机制，增强其职业吸引力的重要性。然而，当下基层医疗卫生机构却面临着全科医生岗位吸引力减弱、人才队伍缺乏稳定性的问题，并最终导致卫生服务供给的不平衡[3]。全科医生的数量和质量关系着基层卫生服务水平，只有提升全科医生队伍稳定性，才能更有效地提升基层卫生服务能力，落实"分级诊疗"制度[4]。SWOT分析法能够依据组织或事物发展过程中面临的内外部态势，针对优势（Strength）、劣势（Weakness）、机会（Opportunity）和威胁（Threat）进行梳理，得出高效的问题解决和科学管理策略[5]。本文通过对全科医生职业吸引力关键环节与决定因素的SWOT分析，旨在探索制定具体、高效的策略和措施吸引和保留高质量的全科医生人才，促进基层卫生服务能力的提升。
1全科医生职业吸引力SWOT分析
1.1优势（Strengths）
1.1.1广泛的政策支持
《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号）出台提出以全科医生和基层医疗卫生服务机构建立全民的基本医疗服务体系；《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（发改社会〔2010〕561号）中明确了基层医疗卫生人才培养的重要性，提出在十年中培养超过30万名职业全科医生的系统性目标。《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）中提出了改革职业方式、优化培养路径的全科医生培养策略。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）则指出"强基层"应当为分级诊疗服务体系建设的重点，必须依托全科医生在基层医疗中的重要作用。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）对全科医生的职业吸引力建设提出了更高的要求。各项政策为提升我国基层医疗卫生能力，建立分级诊疗制度，以及提升我国全科医生职业吸引力提供了重要的基础[6]。
1.1.2全科医学教育持续发展
《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高〔2012〕6号）中提出要大力发展全科医学教育，在2015年建立住院医师规范化培训制度，将全科医学作为紧缺性专业培养，以期扩大师资队伍。2017年《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》（教高〔2018〕4号）又将培养全科医生作为医学人才培养的重点。随着全国多个省份探索试点医学院校与政府合作的全科医生教育项目，全科医学逐渐成为医疗机构必不可少的学科。《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》（国卫办科教发〔2018〕21号）将全科医学作为一级临床科室，并对其科室建制提出了细化的要求，涉及医疗、转诊、教学等多方面，为全科医学培养提供了细化的方案。
1.1.3全科医学服务内涵符合健康中国发展目标
1.2劣势（Weaknesses）
1.2.1全科医生的社会认同不高
柔性的医患关系是全科医学的关键环节，患者的信任是达成医患和谐、满足人文关怀的根本[8]。目前，初级卫生保健的预防理念还需进一步宣传，部分居民对基层卫生服务、全科医学服务的重要性缺乏清晰的认识。全科医学与全科医生更容易被患者误认为是"差的医生"或者"分诊医生"，从而无法发挥全科医生的重要作用，易形成"社会认可度低—职业吸引力不足—队伍建设缓慢"的恶性循环。
全科医学在社会大环境中得到了政府更多的支持，而在社会上并未形成对其认可的氛围，这大大降低了全科医生职业吸引力。受社会环境影响，部分群众对全科医学存在偏见，认为社区全科医生技术水平一定低于专科医生，面对常见病和慢性病仍选择在大医院诊疗。这种现象加重了上级医院的"虹吸现象"，不利于分级诊疗制度的落实。
1.2.2缺乏完善的基层全科医生管理制度
全科医学通常不作为一种高精尖医疗技术的创新，而是更多地体现在提供持续性的卫生服务，因此目前我国全科医生较大比例地设置在基层。但由于基层医疗卫生机构的限制，医生的奖金、职称晋升及业务培训都受到影响，加之人员配备不足、工作强度高、工作压力大，基层全科医生易产生疲惫情绪，缺乏物质满意度和成长满意度[9]。同时，由于经常面对常见病、多发病患者，基层医师职业成就感匮乏。当下的社会环境使全科医生难以取得居民的信任，社会认可度不高，易产生冷漠、易怒情绪，这些因素都导致全科医生职业吸引力下降，产生较高的离职意愿。
1.3机会（Opportunities）
1.3.1发展全科医学是医药卫生体制改革的关键环节
2019年博鳌亚洲论坛全球健康论坛大会上，习近平主席强调人人享有健康是共建人类命运共同体的重要环节，也是全人类的共同愿景[10]。发展全科医学、提高全科医生职业吸引力符合全球的健康潮流趋势。医药卫生体制的改革将卫生服务"以疾病和患者为中心"转向以"健康为中心"，为医疗机构带来了新的挑战。只有破除医院"唯高精尖仪器、高技术手段"的导向，紧紧抓住居民健康这一根本目标，发挥基层全科医生的作用，才能实现这一目标。
伴随着医药卫生体制改革的全面推进，社区卫生服务也迎来了更加现代化的发展环境。2019年《中国卫生健康统计年鉴》显示，目前我国共有社区卫生服务中心（站）共计3.5万个，乡镇卫生院3.6万个，全科医生30.9万人[11]。基层医疗卫生机构的作用正在进一步得到发挥。研究显示，我国大多数地区全科医生的工资水平已逐步达到社会平均工资水平，但仍存在部分地区全科医生待遇不及社会平均收入水平的现象，北京、上海、南京、青岛、武汉和广州6个城市的全科医生与社会平均工资水平比分别为1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17[12，13]。2014年开始，中央财政按照每年3万元/人的标准对参与规范化培训的全科医生进行补贴。全科医生薪酬待遇的提高促进了全科医生职业吸引力的提升。
区域内医疗健康服务协同体的构建，例如浙江省在全省范围内，以县域为基本单位，将乡镇卫生院纳入县级医院，这跟以往的根本区别在于，不是组成一个松散的联合体，而是打破人事权和财政权，由县级医疗机构统一管理。这样做的好处是：给予基层全科医生一个上升的通道，而作为县域龙头，与省级三家医院结成利益共同体，做成省-县-乡镇卫生院的顺畅通道，从而解决全科医生技术的可持续性发展；另外，作为县域内协同体，将乡镇卫生院纳入共同体内，可以带来品牌价值。
1.3.3全科医学的发展依托健康信息技术的进步
随着信息技术的快速发展，医疗卫生领域的智能化水平不断提升，诞生了居民电子健康档案、电子护理记录等信息化产物，为加强居民健康监测、疾病早期诊疗提供了高效的基础，也为提供针对性的治疗服务，同时拉近医患关系提供了充分的保障[14]。
1.4威胁（Threats）
1.4.1全科医生具体医疗行为的限制
我国社区卫生服务的发展尚处于初期探索阶段，缺乏该专业理论和适宜技术支持，全科医生的具体执业范围仍不明晰。尽管政府为全科医生，特别是基层医疗卫生机构的全科医生在职称等条件上给予了优惠，但由于缺乏平台优势和病例供给，基层医疗卫生机构的医务人员在诊疗技术上仍然很难得到有效提高，因而亟须训练全科医生的整体思维能力，弥补专科思维的局限性，培养以症状为导向的全科临床思维能力。
1.4.2我国全科医学发展起步晚，缺乏成熟的培养体系
全科医学于20世纪60年代兴起，我国全科医学建设和培养则起步较晚，至今仍缺乏完善的全科医学学科体系和人才培养方案，学科建设亟待加强。目前我国全科医学人才的培养仍无法在培养单位、培养体系和组织体系上实现统一[15]。
我国全科医生队伍就业方向多样，涵盖社区卫生服务机构、综合医院及农村定向培养。现有的培养体系尚且无法根据生源和就业方向的差异给予培养方案，缺乏具有侧重和提升的递进教育模式。目前，我国的全科培训大纲聚焦培训内容，而分层分级培训和考核则缺乏相应的规范。我国全科医生在通过以临床基地轮转和社区基地实践学习为主要内容的规范化培训后，即可参加技能和临床考核，通过则可获得规范化培训合格证书，考核流程缺乏过程性评价和淘汰分流制度。全科医生培养体系的不完整可能成为影响全科医生职业吸引力持续性的重要因素。
1.4.3缺乏全科医生持续培养的硬件基础
全科医生的课程体系内容丰富，既包括通识课程、公共基础课程、专业基础课程、拓展选修课程等理论课程，也包括实习培训。新时代背景下，全科医生亟待提升人文关怀、人际沟通能力。每个培养阶段都不能缺失医学人文培养、职业素质培养。我国目前尚且无法将基础知识、临床实践、社区基地培养融合为完善的课程体系，我国全科医学教材编写处于起步阶段，教学素材内容不够丰富完善，缺乏针对基层医疗卫生服务的教学素材，制约着全科医学教育的发展[16]。
2提升我国全科医生职业吸引力可持续发展的策略与措施
依据当下全科医生职业吸引力的内生现状和外部环境，分析全科医生实践中存在的问题并提出政策建议，为全科医生职业吸引力的发展和提升提供参考。
2.1依靠内部属性优势，利用外部环境机遇（SO）
我国正处于医疗卫生体制改革的关键时期，提升全科医生职业吸引力是加强基层卫生服务体系建设、发挥基本医疗和公共卫生服务作用的重要一环。应增加财政对全科医生的支持力度，保障全科医生的薪酬水平，提高规范化培训中的补助标准；社区一线工作的全科医生优先获得晋升，对于愿意到边远地区工作的全科医生给予子女教育、收入等方面的政策倾斜；鼓励专科医师转岗制度，使愿意从事全科医疗的人才不断补充到基层和社区，为促进实施医院分级诊疗制度、提高医院基层医疗服务水平、构建合理的就医秩序奠定基础。
在卫生改革的大背景下，应当尝试引入医疗保险政策，作为撬动全科医生职业吸引力提升的杠杆。发挥医疗保险具备的导向作用，以报销条件和支付标准为杠杆，引导患者完成"社区首诊"。同时，放开全科医生的资源分配权，建立绩效机制引导费用控制，社区居民诊疗费用按人头支付签约全科医生，全科医生为居民购买适合的二、三级医疗服务，实现资金跟着患者走。这样不仅可以促进基层全科医生服务模式向主动服务转变，提升医患间的信任度；而且有利于保障全科医生收入水平，激励医疗服务的供给。
2.2克服内部属性劣势，利用外部环境机遇（WO）
除了医联体建设，还应发挥社会资本的作用，利用政策引导和购买服务，鼓励有条件的企业和社会组织根据医疗机构设置与发展规划，立足基层，举办全科医疗服务机构，提供预防保健和慢性病护理等多元性全科医学服务，参与健康产业链，弥补政府举办的公立性卫生机构服务能力不足的问题，同时也助于形成市场竞争，在提升全科医生各项待遇的同时，促进整个健康服务业的发展。
2.3利用内部属性优势，克服外部环境威胁（ST）
全科医生职业吸引力的不足主要来自资源配置不合理，应当拓宽全科医生职业晋升平台，完善绩效考核与晋升制度，建立起多维度递进的培养体系，每学年规划不同的培养目标，以避免碎片化的培养逻辑，定向输出具有高层次岗位胜任力的全科医学人才。
2.4减轻内部属性劣势，规避外部环境威胁（WT）
近年来，我国更加重视以全科医生为核心的家庭医生签约制度，采取了多种措施普及、推广这项服务。家庭医生签约制度的实行，能够为居民带来规范化、专业化的基层医疗服务，将健康管理、健康宣传等工作有效地落实在诊疗服务当中。鼓励全科医生与社区、单位签订协议，建立起长期的健康维护协议，稳定医生的患者流，将会为居民带来更加充分的健康保障[17]。
优化家庭医生服务团队的人员配置，引入多学科医务人员联合开展全科医学服务，实现服务方式、服务内容的转变。目前，政府逐步将基本公共卫生服务职能下放到社区卫生服务机构，利用市场机制提升公共卫生服务效率，缓解医疗资源紧张的现状。提高全科医生职业吸引力，是加强全科医学建设、优化家庭医生签约服务的重要基础，也是满足群众对优质卫生服务需求的关键环节。