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2012.03.06
很多乡村或基层医生学中医往往是自学或跟师学习，在学习中，脉诊是非常不好掌握的，但是脉诊确实又非常重要。笔者在临证40年中，深刻体会到学好诊脉，才能辨证准确，用药有的放矢，破解难症，提高疗效。
中医看病，以辨证论治为核心，在辨证论治当中，以四诊八纲为要目，在望闻问切中，虽脉诊排在最后，但它在中医诊断中占重要的一环，起决定性作用。《内经》162篇里讨论脉象的就有30篇。《难经》里的81难，前30难说的都是脉诊。历代各家无不把脉象作为辨证论治的关键，作为证变、法变、方变、药变的依据。临床中凭脉辨证兼顾其他三诊，阴阳表里虚实寒热看清了，用药就方向对了头，就不难取得疗效，甚至会治疗许多疑难杂症。
西医发展得很快，检查手段一日千里，已发展分子学，从化学的、生物的、物理等检查手段去诊断疾病，但西医的检验结果可作为参考，却代替不了中医的望闻问切。张仲景讲：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”我们中医从脉上观证，诊脉是中医的特色，这么重要的一点特色不掌握那怎么能行。
怎样能平好脉呢？《难经》言脉法，一呼一吸脉行六寸，临床练久了就能计算出脉行至何处，何处有病；如浮取、中取、沉取则是按《难经》上说的往三个指头上黏豆子逐渐加码。春弦、夏洪、秋毛、冬石是四季平脉，只有掌握了平脉才能摸出病脉。然而，初学脉时老师不让摸人的手腕，而是让摸河里的水。河流好比大地的血脉，它四季四时（早午夜晚）的变化，犹如人脉的变化，掌握了河脉的变化，有助于掌握人脉的变化。乍暖还寒的初春，把手插进河水中摸着固定的绳子细切“春弦”；炎夏头顶烈日摸着河水练“夏洪”；秋风送爽，一手举着麻雀，一手轻扶雀背，闭目体会“秋毛”；冬天砸冰伸手到河水练“冬石”。天天摸着自己的脉搏，体察脉的瞬息变化，每当季节变换的日子，哪怕是半夜，也摸着自己的脉，体会几点几分几秒，从一个季节的形状突变到另一个季节的形状。
诊脉不是容易的事情，往往心中明了，指下难明，但既难也易。如迟数以数字计算，比较容易。而浮沉两脉，到底浮在哪里，沉在哪里，难以琢磨。那么究竟如何区分和判断脉，脉学所言“木在水中浮”的感觉是什么？笔者曾做过一个实验，取一块长5厘米，宽1.5厘米，厚1厘米的长木条，漂浮在盛水容器中，闭目静神按木漂浮的感觉。当手指轻轻按在木块上，向上下起伏，才有木在水中浮的灵感；当按木块起伏运动，感觉木块向上推动力，犹如水运行碰撞手指腹感觉；如再把木块向前推走，按木起浪，木块在水中荡悠悠的感觉，这时就不是浮，而变成洪脉。经反复在病人脉上体会，才领会到濒湖脉学所言：“浮如木在水中浮，拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠”。再如芤脉，笔者把一个长方形小气球，手指下感觉是内空外实，当笔者诊到危急病人脉时，有脉无血犹如按气球的感觉。笔者深深感到古人所说芤脉的真实性。芤脉者死脉也，正如脉学所言：“浮大中空乃是芤。”
那么沉脉如何诊出，笔者做过尝试。把两根铅笔放在一起，两笔之间绷一细绳，当用指腹摸铅笔时，只能按到铅笔突起部分，而线绳不可摸测。当你在两根铅笔之间用力诊查，就可感到手腹之下线绳柔软的感觉。我们把这一感觉运用到病人身上，正如濒湖脉学所言：“水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀”那样，水的特性是湿润而下走的，沉脉也如水流一般总是呈现于深在的筋骨之间，故诊察沉脉轻取不行，重按始应。
滑脉如珠滚动只是一个形象的说法。而无真正尝识，如何感觉脉来运行象珠子滚动，使人难以理解，笔者曾做一个实验，做一个木质长方形小槽，把5个玻璃球放在其内，把它放入盛水盆中，水在盆中，槽在水中，球在槽中滚动，手腹一前一后、一来一往，反复体会球在指下滚动如珠的状态，把这一感觉用到病人身上时，有了相似的灵感，就是滑脉。
脉学是科学的、真实的、有形有物的，绝不像西医所说桡动脉的跳动快慢而已，而是反映四诊八纲症结所在。
2008年，山西省临汾铁路医院神经内科邀我会诊有一位脑中风患者，高烧12天，体温在38℃～39℃，白细胞11200/mm3左右，腰穿脑脊液正常。自觉症状，特别怕冷，夏天三伏天还穿着羽绒服，右侧肢体瘫痪，说话没有力气，脉象浮数而濡，浮数而热，脉儒属湿，而苔白厚似一层面粉，舌苔中心色黄，从脉判断暑湿之热过重，看外形寒而内大热的暑湿证，以清热利湿，芳香化湿，扶正祛邪投药，生石膏200克，滑石粉20克、党参30克，知母30克，连翘30克，薏苡仁30克，佩兰10克，苍术15克，藿香15克，甘草10克，令其4小时1次，服药3剂，热就退下来。此证只在望诊、问诊去思考很容易判断为风寒感冒，但从脉暑湿热证。热了12天，治疗3天就退了热，身不凉了，瘫痪肢体有所恢复。
还治过一个50岁的老妇，子宫大出血，一蹲下就出血，当我到了她家时已半盆子血，弄的床上地下都是血，观其面色苍白，语言无力，脉微细甚弱，马上煎了50克高丽参，就不出血了。还有一个年轻妇女来了月经多天不止，兼有脱肛，脉沉细弱，令其服人参30克，连续服了3天，经血就止了，脱肛也好了。书上没有说人参能止血，但上边两个例子的脉象都是气虚，用人参补气就能止血。用人参止血必是掌握脉为沉细弱，如果是浮和数均不能用，就等于火上加油，而寸沉弱能用，如果关尺脉不能用。
在学习和临床实践中，逐渐体会到脉诊的重要性，在诊病时有了它，马上心明眼亮，如在夜航中见明亮的灯塔一般，离开了它如盲人夜行。
一）脉诊基础知识
1诊脉前提。诊病是一项精神高度集中的工作。无论医生还是患者，都必须凝神静气，中医所谓“治神”，就是这个意思。如果刚刚经历车马劳顿，需要先行休息，等到气息平定，心绪坦然之后，方可诊脉。
2诊脉部位。诊脉部位，中医称为寸口，位于手腕内侧前缘桡动脉搏动处。腕后高骨（即桡骨茎突）在确定具体诊脉部位时非常重要。高骨前方动脉搏动处称寸；高骨后方动脉搏动处称尺；高骨正对的动脉搏动处称关。
3诊脉手指。医生通常用食指、中指、无名指，分别放在患者寸、关、尺三部上进行诊脉。且医生需要根据患者的高矮胖瘦，调整自己手指分布的距离。诊脉时，以手指末端接触患者寸口脉，因为指端的感觉最为灵敏。
4诊脉三法。按照手指用力轻重的不同，诊脉分为浮取、中取、沉取三法。所谓浮取，就是手指刚刚触及寸口皮肤，脉即可得；如果浮取不得，医生手指加力按压，得脉即为中取；仍不可得，手指继续加力，在筋肉深层方可得脉者，是为沉取。
这里所谓的得脉，不一定感觉到脉动就是得脉了。医生需要通过浮中沉三法，体察指下脉象最充盛有力的状态，是在浮、在中还是在沉取的层次出现，才可以称为得脉。有些脉象如浮脉，浮取即得，但中取甚至沉取也可以得到；不过总以浮取时得到的脉象最为充实有力，即属浮。
（二）中医诊脉，诊什么？
中医师将三个手指放在寸口上，究竟在体会什么呢？脉诊的基本内容，或者说基本的着眼点在以下几个方面：
1浮沉。浮沉，是指脉象的深浅部位而言。浮取即得，沉取反而脉动减弱，即为浮脉。浮脉常表示有外邪在表。下次外感风寒时，不妨留意下自己的脉象，体验下浮取即得的感受。所谓沉脉，是浮取中取皆不可得，必须沉取深层才可得的脉象。沉脉多表示里证，有力为实，无力为虚。
2迟数。迟数，是指脉跳次数而言。古人计量脉动次数，不像今天这样方便，随时有钟表可查。于是古人发明了一种很有趣的方法，来体察患者脉动的次数。即医生一呼一吸患者脉动四次，属正常。少于四次，如三次，即称迟脉；多于四次，如五次，甚至六次，则称为数脉。迟脉多主寒，数脉多主热。
3虚实。虚实，主要指有力无力而言。主要反映人体气的充盈状况。气盛则脉动有力，气虚则脉动无力。这点其实很好理解。当我们精神饱满，气力充足时，往往干劲十足；而气不足时，就是四肢倦怠，连说话也懒得说。我们的脉也是这样的。此外，脉象有力，也经常是一种邪盛的表现，无论寒邪、热邪稽留，都可令脉来有力。所不同者，寒则迟，热则数。
4粗细。粗细是指脉的形态而言。正常脉象，粗细适中。过于洪大的脉象，常见于实热证。细小如丝般的脉象，常见于阴血虚的患者。气血充盛，则江河浩荡，在脉则充盈；阴血虚少，河流干涸，脉道不充，则脉细小。
另有几种常见的脉象，一并介绍给大家。
弦脉。弦，即琴弦，只需将手指放置琴弦上，即可感知此脉。弦脉，是临床非常常见的一种脉象，大家留意下自己和身边的家人朋友，某人心情不爽时，就经常会出现弦脉。弦为肝病主脉。另主寒证，痛证。文字很难描述这几种不同性质的病证所引起的弦脉之间有何差异。暂请大家当作公示般记下，无疾日后尽量多通过实例，来帮助大家增加体验吧。
滑脉。往来流利，如珠走盘。这是对滑脉形状的经典描述。滑脉大体有两种，一种与数脉相近，脉动次数快且流利，表示阳热，或食积。若次数不快，而流利，多表示痰湿内停。
革脉。革脉是一个非常有意思的脉象，只要遇到一次，会留下终生的印象。浮取即得，且坚硬如鼓皮；但加力中取后，脉形中间一下变得空虚无物，但边缘仍坚硬依旧。主病在“男子则亡血失精，女子则半产漏下”。亡血，大出血；失精，严重遗精，或房劳过度；半产，即流产；漏下，即月经量大，淋漓不断。阳气无形，需要依附于阴血物质上才不致耗散，所谓“血为气之母”。现在阴血物质大量耗失，气无从依附，浮越于脉上，则见浮取之坚硬如鼓。但内部空虚，故按之则见中空。
（三）诊脉之价值
1判断病性。
疾病的性质，不外乎寒热虚实。再多讲些，还可以包括气血。这些病性的差别，在脉诊上多可以进行判断。有了前面的基础，这些内容其实很容易理解。寒则脉迟，热则脉说。气虚则无力，血虚则脉细；有实邪则有力。左手寸关尺则候血，右手则候气。
2判断病位。
病位可以从两个方面来理解：一是表里，二是脏腑。
外感表证，脉多见浮；内伤里证，脉常见沉。
另，左右手之寸关尺，各自有自己代表的脏腑器官。左手寸关尺分别代表心、肝、肾（阴）；右手寸关尺分别代表肺、脾、肾（阳）。心肝二脏，一主血，一藏血，所以左脉以候血之病；肺脾两脏，一主气，一生气，所以右脉以候气之病。如此一来，结合上面讲的对病性的判断，通过脉诊，就可以对患者出现的问题，作出基本的辨证了。
3判断病势。
脉象从浮转沉，且症状加重，是表邪入里；脉象从沉弱无力，转起而有力，是正气来复。诸如此类，通过对脉象的把握，可以判断疾病从表入里，从里出表的走向；疾病从实转虚，从虚转实的变化；以及从轻加重，从重减轻的趋势。
与舌象相似，脉象的出现，往往也不是象上面讲到的，一条条独立出现的。如果相兼出现，如见到浮数有力的脉象，表示怎样的病证呢？如果是沉细无力呢？留意下自己或家人的脉象，看看具体的脉象是怎样的呢？结合出现的症状，谈谈自己的想法？
（四）诊脉的基本步骤
了解了上述脉法知识以后，临证真正开始诊脉时，基本的步骤是怎样的呢？其实诊脉没有一定之规。无疾这里仅介绍自己平日诊脉的方法，简而言之，为初学者提供些参考的思路。
首先三指用力均匀，浮取三部寸关尺；继续齐力中取。一些脉象，通过这样的初步诊察就可以发现了。比如浮脉和弦脉。
接下来，将注意力凝聚在一个手指末端，用浮中沉三法，在寸关尺每一部脉上依次探寻体察。
诊毕，再诊另一只手，过程相同。
以上给大家介绍了望闻问切四诊的基本知识。再次重复下开始将的话，中医是一门实践性很强的学科，四诊方法更是带有鲜明的实践特征，而绝不仅仅只是知识。对四诊方法的掌握，必须依赖于亲自的实践和体验。实践过程中遇到问题，欢迎来博客上给无疾留言。无疾一定尽己之力，为大家提供些帮助。。。
（一）诊脉部位
（二）诊脉方法
常用指法介绍于下：
1．举法是指医生用较轻的指力，按在寸口脉搏动的部位，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。
2．按法是指医生用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。医生手指用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法称为“中取”。
3．寻法寻是指切脉时指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力的方法。在寸口三部细细寻找脉动最明显的部位，统称寻法，以捕获最丰富的脉象信息。
5．单诊用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征，此外，儿童切脉时往往一指定三关。
实：腹痛胀满拒按，按腹充实，叩之声音重浊，或按之有包块不移者。
学习脉诊之基本观念及认知：脉诊之学即是以患者两手之桡骨动脉为诊测疾病的部占。医者以左右手『食』『中』『无名』三指在该处仔细推研以寻求疾病之本质及治疗之方向。而人身血管众多，且左右手解部学看之并无不同，何以可在桡骨动脉上细分左右寸关尺并据以诊知人体内部五脏六腑之生理、病理变化？其理至今尚不可知，但吾人可确定者，人身两手桡骨动脉，正如穴道经络学说一般是一种体内生理、病理变化之『反应区』。即体内之脏腑情况会在桡骨动脉之『跳动』及『外形轮廓』上显现出来。故笔者经过多年来的研究、体认，并应用『何种疾病－＞何种脉象－＞何种疾病』欴法则配合临床治验反复修正整理出一套非常完整的脉诊体系－『张氏脉法』。脉诊之目的是求精确的病理诊断。将指下之感觉加以分析、研究，做为治疗处方的依据而医者三指之下的感觉即是本文中所称之『脉象』。所谓『脉象』者，实在包括两大类：一是脉管之『跳动』；二是脉管之『形状』。患者左右手桡骨动脉之：１.〔跳动〕：包括快、慢、强而有力、弱而无力、浮、沉、凸起、凹下、滑、涩等。２.〔形状〕：包括粗、细、软、硬、长、短、弦、钩等变化。
医者将上述『外形』及『跳动』两种变化再配上该脉所出现之部位，将此三种因素排列组合，即可获得一病理上之结论。
学中医在后期一定得学会诊脉。
这个表竖着去记，横着去用。
春季脉稍弦，夏季脉稍洪，长夏脉稍缓，秋季脉稍浮，冬季脉稍沉。你说的那个口诀我不知道，把这个五行归类表给你截过去，希望对你有用。
正常的脉象是什么，一个正常人一呼一吸4至，和缓均匀，即为有神，为常脉，其余即为病脉，当然也要考虑特殊人群，如老人脉略弦，小孩脉数，胖瘦，春夏秋冬，相信书里也不泛记载。知道了常脉，下一步就是要知道4种脉象，即浮，沉，迟，数，
浮脉轻轻搭手既得，沉脉需重按方得，小于4至的为迟脉，大于4次的为数脉，