入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需以示区别。
)加引号(“”5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
可在现病史后另起一段予以,6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况记录。
．7.书写现病史时应注意(1)现病史描写的内容要与主诉相符。
(3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。
可先描述主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。
(4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
(5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。
(五)个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史(1)记录出生地及长期居留地。
有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。
当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。
2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。
如有,需写明用量和年限。
(3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
当考虑诊断职业病时,该项应详细描述。
4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。
生育史记录方式:孕3产1流2存1或CPAL131:2017-4-9月经史记录方式3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的员,可画家应至少询问记录三代家庭成应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,疾病。
如已死亡,系图谱表示。
(六)体格检查体格检査应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检査),脊柱,四肢,神经系统等。
体格检查应注意1.应全面查体,不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾触及不满意”等。
(七)专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检査中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。
专科检査情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
辅助检査包括血、尿、粪常规和其他检验、检査项目,如肝肾功、血脂、Ⅹ线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。
(九)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。
对待诊病例应列出可能性较大的诊断。
疾病的项时,应当主次分明,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断。
(十)医师签名由书写入院记录的医师签名。
目前国内多数医院采用电子病历,可按疾病建立入院记录电子模板,与住院病历(详见本章第二节)相比,仅免去系统回顾和病史摘要。
一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检查),脊柱,四肢,神经系统等:专科检查．辅助检查)。
现病史:惠者11年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为以前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无明显消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常(具体数值不详建议适量运动,控制饮食,未规律服药治疗。
后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊断为“2型糖尿病等药物降糖冶疗(具体用量不详),自诉血糖控制不稳定,渐岀现双眼视物模糊。
半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴疼痛,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收入院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。
今来本院就诊,为进一步诊治收入院。
患者自发病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,体重近期无明显变化。
既往史:既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平日应用“缬沙坦”治疗,血压波动大;有“冠心病”病史2年,平日应用“阿司匹林”等药物。
无“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物粉尘及放射性物质接触史,无冶游史婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。
家族史:父母及大姐均患有“糖尿病”。
否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛。
肝脾肋下未触(-)移动性浊音(-),征,Murphy及反跳痛,运动无障碍及。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
腹壁反射刺激征未引出。
辅助检查687952),检查编号糖化血红蛋白%。
现病史:患者于2天前起床后无明显诱因感上腹疼痛不适,疼痛呈阵发性胀痛,与饮食无关,无肩背部放射痛,感恶心,无呕吐,无腹泻,无发热,无咳嗽、咳、无胸闷、心慌、憋气,有排气,未排便,未行治疗。
急诊初诊为“急性阑尾炎”,给予“%NS100ml+头孢西丁钠ˉ静滴”等抗炎、对症治疗,症状缓解不明显,仍腹痛难忍,为行进一步治疗,急诊以“急性阑尾炎”收治入院。
患者自发病以来,精神状态差,食欲差,睡眠欠佳小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往体健,无“冠心病、糖尿病、高血压病”史,无“结核、肝炎等传染病史,无外伤、手术史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无长期异地居住史,无疫水、疫区接触史,无粉尘、放射有毒、有害物质接触史,无传染病患者接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好史。
婚育史:26岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健家族史:父母健在,否认家族性疾病及遗传性疾病史体格检查BP130/90mmHg分/次R19分/次P83℃．查体合,营养良好,自主体位,痛苦面容,发育正常,青年男性,神志清楚,精神不振,全身浅表淋巴结未触及肿大。
兴颅无畸形,黏膜皮肤未见明显出血点,作。
巩膜黄染,对光反应灵敏,耳鼻未见畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆口唇无紫绀,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。
胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率83次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体详见专科情况。
脊柱四肢无畸形,活动正常,腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
2017-12-12腹部CT:阑尾粪石,提示阑尾炎。
现病史:患者于10余年前健康查体发现一子宫肌瘤,直径约1cm,月经周期经期、经量无明显改变,白带不多,色白,无异味,无下腹及腰骶部不适,无尿频、尿急、尿痛,无排尿及排便困难。
定期复查彩超,提示子宫肌瘤渐增大。
近1年患者月经量较前增多,是既往月经量的2倍左右,色暗红,有血块,经期伴有下腹坠痛不适及腰骶部不适,月经周期、经期无明显改变。
今日入院要求手术治疗。
自发病以来,患者无发热,饮食、睡眠可,大小便无异常,体重无明显改变。
既往史:“乳腺增生”病史20年,“颈椎病、腰椎骨质增生”病史10年,无“高血压、糖尿病、冠心病”史,无“肝炎、结核”等传染病史,无手术及重大外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史随当地个人史:出生于原籍,无外地久居史,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,婚姻家庭关系和睦。
,配偶健康,岁结婚23。
GPAL。
23年前足月顺产1子,体健。
末次流产于15年前。
工具避孕。
家族史:母亲体健,父亲死于“骨癌”。
1弟体健,否认有家族性遗传性、传染性及精神病史体格检查℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳、鼻未见异常分泌物,双耳听力正常。
口、唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈对称,无颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。
双侧呼吸动度均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平、软,无压痛、无反跳痛。
Murphy征(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
肛门、直肠未查。
脊柱呈正常生理弯曲,无叩击痛,四肢关节无畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。
腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。
脑膜刺激征阴性、双侧Babinski征、Kernig征均阴性。
专科检查:外阴发育正常,阴道畅,官颈光滑,宫颈口见一米粒大小的小息肉,宫体平位,增大约孕2月大小,质硬,形态不规则,无压痛,活动可,双附件区未扪及明显异常。
提示:子宫肌瘤。
现病史:患儿5天前无明显诱因开始发热,为弛张热,热峰40℃,口服退热药(具体不详)效果不佳,无咳嗽、声音嘶哑,伴有左侧颈部肿痛。
诊,诊为“淋巴结炎”,给予“头孢西丁钠qd及炎琥宁”静滴3天，仍发热。
1天前到我院门诊就诊,诊断同前,予以静滴“阿糖腺苷qd”1次。
仍发热,且出现口唇干裂、双眼充血,躯干部皮肤少数红色充血性丘疹。
今日到我院复诊,以“发热原因待查,川崎病”收入院以进一步诊治。
自发病以来无头痛头晕、视物模糊;恶心、呕吐3次,呕吐物为胃内容物,偶诉腹痛,可自行缓解,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无盗汗、乏力等。
自发病以来,精神差,食欲差,大小便无异常。
既往史:既往健康,未患“麻疹”、“百日咳”、“猩红热”、“肝炎”等疾病。
无传染病接触史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史。
疫苗按期接种,无输血史。
个人史:患儿系G2P1,足月剖宫产,出生体重3000g,生后无窒息,无青紫、胎粪吸入等病史。
生长发育同同龄儿。
月经及婚育史:无家族史:父母健康,非近亲婚配,无遗传病史及代谢性病史。
其母孕期健康患儿居住条件及经济条件良好。
体格检查℃P10次/分R28次/分BP9o6mnHg体重20kg一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,神清语利,查体合作。
皮肤黏膜:躯干部皮肤可及少许红色充血性丘疹,全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
头部及器官:头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜明显充血,巩膜无黃染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物,双耳听力正常。
口唇无发绀,明显皲裂,伸舌居中,咽充血,双扁桃体I度大,充血。
颈部:颈对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大.胸部:胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。
肺部:呼吸动度一致,语颤均等。
两肺叩诊清音,肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率120次/分,律整,各瓣膜听诊未闻及杂音。
腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及,未及包块,肠鸣音活跃,未见异常。
肛门、外生殖器:未见异常。
脊柱、四肢:脊柱、四肢未见畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。
神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。