病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。
1建立机构健全制度明确职责
1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。
1.2健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。
1.3明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。
2制定标准严格考核
3针对病历缺陷,采取相应措施
经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:
3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。
3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。
3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。
4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作
通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。
【关键词】品管圈；护理电子病历；护理体会
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.044
品管圈全称为品质管理圈（qualitycontrolcircle，QCC），即持续质量改善小组，同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，为了解决现场问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队，分工合作，应用品质管理工具，进行分析解决工作场所中的问题和品质管理活动，以达到改善业绩的目标[1]。品管圈活动则是这个小组的成员在相互启发和自我启发下，灵活运用各种质量控制手法对全员参与的工作现场不断进行改善与维持的活动[2]。电子病历（EMR）是指医疗机构结合计算机和数据库系统建立起来的记录患者病情变化、发病情况和就诊过程中的医疗信息，具有信息范围广和覆盖所有纸质载体病案的所有功能的特征[3]。由于笔者所在科室自开展护理电子病历以来，经检查发现护理电子病历存在较多缺陷问题，而护理电子病历也是护理文书记录规范性重要组成部分，具有法律依据。笔者所在科室于2014年9月开展了以规范护理电子病历书写为主题的品管圈活动，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.2品管圈活动方法
1.3统计学处理
采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2结果
对照组：2014年6-8月住院患者护理电子病历抽查240份，存在护理电子病历书写缺陷为183份，缺陷率为76.25%。试验组：2014年9-11月住院患者护理电子病历抽查240份，存在护理电子病历书写缺陷为59份，缺陷率为24.58%。两组护理电子病历书写缺陷率比较差异具有统计学意义（P
3讨论
笔者所在科室于2014年9月开展了以规范护理电子病历书写为主题的品管圈活动，开展品管圈3个多月以来，护理电子病历书写缺陷率由未开展之前的76.25%降低至开展后的24.58%，在缺陷率大幅度降低的同时不但使护理电子病历书写更加规范，而且还大幅度调动护理人员的积极性，使圈员自己享有更高的自、参与权、管理权。
综上所述，品管圈模式在护理电子病历中的运用不仅更大的发挥和挖掘团队的有效管理，促进成员的相互协作精神，提高护理人员工作效率，增加患者满意度，使护患关系更加和谐，值得临床推广应用。
参考文献
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工作重点：
1、内科创建优质护理示范病房
2、迎接“二甲”检查
一、开展优质护理，提高护理服务质量：
为进一步加强和改善护理工作，提高临床护理质量和护理服务水平，丰富护理服务内涵，。随着卫生部“优质护理示范服务工程”活动的积极开展，我们仙居县中医院全体医护人员将以满腔热情投入到该项工作。
1.拟定内科病区首先开展优质护理
2.成立医院创建“示范工程”活动领导小组
3.试点病房对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照有关要求认真加以落实。
4.护理部等职能部门在“示范工程”活动中全程进行督导检查;广泛收集全院职工、患者及家属的意见，引入社会参与评价的机制。
5.未开展“优质护理”病区根据科室特色开展一项优质护理服务项目。
二、根据卫生部十大安全目标，做好护理安全管理
一）做好护理安全管理
1、完善各项患者安全制度与规范，重点加强护理安全隐患及不良事件的管理及网上申报工作，为此制定了新的护理入院评估单并投入使用，每季进行护理过失分析，制订防范措施，减少护理不良事件发生。在预防跌倒图文宣教基础上，要求科室进行针对化宣教，并用视频引起重视。
2、防止错误的手术部位、手术病人、手术操作。
3、监督各项护理安全制度的落实：如药品管理制度，提高用药安全性，保障患者护理安全。
4、加强执行医嘱的环节管理：要求每日医嘱大查对，强化执行医嘱的准确性，有疑问及时与医生沟通，静脉输液要求按规范核对，医嘱执行有严格核对程序，控制静脉输注流速等，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合。
5、加强护理风险管理，各科室每月上报风险事件，每季度进行汇总分析并改进。
6、加强危重及手术病人转运安全管理。医技科室备用抢救物品，院内统一要求填写危重病人转运记录单。
7、护士长分两人一组每周夜查房两次，对存在问题汇总并反馈。
8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，提出原因分析和整改措施，每季度汇总反馈。
二)加强护理质量管理
1、检查护理质控小组人员变动情况，包括压疮质控小组等。
2、由医院护理质量委员会督促各护理单元护理质量控制小组，按护理质量分析评价标准，对科室护理质量进行检查、反馈、整改和评价并由护士长做好上报工作。
3、每月由护理部质控组进行全院护理质量检查，护理部每月行政查房2次，护理部负责每月每季度检查结果汇总并及时反馈。
4、坚持每季度召开护理质量委员会，对全院护理质量存在问题如1压疮、跌倒、坠床进行汇总、分析，寻找原因，提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理方法。
5、护理病历：进一步规范护理病历书写，按浙江省中医护理病历质量检查标准，体现专科水平及动态变化，在护理病历书写中，要求“写我们所做的”、“做我们所写的”，病历书写与临床不可脱节，以更好地进行循证护理。对现病历及归档病历进行检查并反馈。
6、规范出院随访工作，提高病人满意度。
7、实施目标管理，要求全院护理质量达到以下指标：
1)、住院病人满意率≥90%
2)、基础护理落实率100%
3)、危重病人护理合格率100%
4)、病历书写符合率≥95%
5)、抢救设备完好率100%
6)、护理事故数为0
7)、护士基本理论平均成绩≥85分
8)、护士基本技能平均成绩≥90分
1、成立项目小组，制定名单
四)、突出中医护理特色，提高临床护理效应
1、采取中医护理措施，体现辨证施护，并能正确应用中医术语，积极开展专科(专病)中医特色护理。
2、积极开展中医操作，加强宣教。
3、科室每季度对中医特色护理进行评价并制定改进措施，护理部针对全院中医护理操作情况每季度予以评估。
4、中药帖敷治疗压疮自制1号方，2号方，效果明显病人反映良好，积极在全院推广。
5、提高护理人员中医操作及理论水平，邀请院内专家理论培训，理论考核1次，要求全院护士考核通过。
五)加强在职教育，重视内涵素质：
1、加强护理人才梯队的培养：
(1)护理管理人员培养：选派护士长及骨干外出学习，回来后制作PPT汇报;
(2)年轻护士培养：选派手术室，骨科、外科骨干护士台州医院进修
(3)完成20xx继续教育登记工作
2、加强专科理论知识及技能考核：
(1)组织全院护理人员进行业务学习，每季护理部组织疾病查房一次(中医疾病查房2次)，不定期进行疑难病例讨论。
(2))对全院中级职称人员进行护理体检考核。
(3)全年三基理论考试两次，中医理论考核一次，操作技能考核一次。
(4)护士长每季对本科室护士进行专科知识考试一次，护理部定期抽考。
(5)毕业分配人员岗前培训并通过考核，对工作三年内护士每月安排一次理论或操作培训考核。
六)、实习生带教工作：
1、20xx毕业生于3月份正式结束。
2、妥善安排20xx年实习生各项工作：包括接待实习同学、、制定临床实习带教计划、安排实习科室轮转等。
3、每月理论培训一次，
4、规范教学查房，提高教学查房质量及带教水平。组织者精心准备、逐步分析讲解;学生认真听讲、积极提问;图文并茂、授听互动，使学生对专科知识有了更深刻的了解，更易掌握。
一、在全院职工中强化学习。在医院管理层和临床科室主任中加强医疗法律、法规、部门规章的学习，做到依法办院，依法行医，持证上岗。
二、加强病历质量管理，规范病历书写。发挥专家组作用，加强检查力度。对高风险科室和存在薄弱关节的重点科室进行跟踪监控。继续加强终末病历管理，强化相应的病历监控程序和制度，强化量化考核。定期组织病历规范书写交流，不断提高病历书写质量。
三、进一步落实核心制度。通过组织人员参与查房，抽查运行病历，规范交接班记录等进一步落实各项核心制度。重点强化疑难讨论、术前讨论的制度化，内容的规范化，内涵深度化。检查结果与科室、个人的业绩挂钩。
五、强化三基培训。督促科室对各级医师进行x线读片、心电图、心肺复苏等培训。对突发事件的医疗队针对性培训呼吸机使用，心肺复苏等。医院继续推动“青苗培养计划”，加强对各级医师的三级考核。
六、强化医患沟通制度。以开展医院管理年活动为契机，加强医患沟通，和谐医患关系。规范沟通要求和提出沟通的方法及技巧，即：“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免”。建立健全临床科室的自查制度。
七、注理基础管理。进一步明确台帐记录具体规范。落实基础台帐的工作要求和责任人。医务处明确专人进行定期抽查。
九、各种检验单落实专人管理，领取各类检验检查报告单时，必须有签收制度。
[关键词]护理记录；缺陷；护理对策
护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。在《医疗事故处理条例》颁布实施后，护理记录已作为举证的重要客观资料，因此，对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解护理记录中存在的主要缺陷问题，进行调查分析，现报告如下。
1.1随机抽取2007年3月至2008年2月13个病区出院病历，每病区每月5份，共计780份，以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定为检查标准，对780份病历中护理记录单进行检查，一处问题记缺陷一次，780份护理记录单中，查出缺陷226处，并将发现的缺陷及时反馈到病区改正。一共缺陷情况见表1。
2缺陷分析
2.1法律观念淡薄，缺乏保护意识。如没有按要求测量或漏记体温、呼吸血压；患者外出检查，返回医院未及时记录，造成护理记录的不完善，都是因为护士未充分认识到记录在医疗纠分举证中的重要作用。有时护士为保持页面清洁和应对检查，记录内容有刮痕、涂改，书写内容前后不符，这些都是缺乏法律意识和自我保护意识所致，一旦发生纠纷，将在可信度上大打折扣[2]。
2.2责任心不强，记录不完善。护理记录的准确性要求书写内容符合医疗护理的实际过程。护士对书写护理记录单不够重视，个别护士只注重实际操作，而对护理记录单的书写马马虎虎，没有认识到如果记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就可能出现举证不力。如眉栏填写不完整，出入量记录不准确或错误，吸氧无记录流量，留置导尿患者拔除尿管后无记录排尿情况，护理计划实施后无记录等，是护理记录在真实性方面的缺陷。
2.3病情观察描述不确切。观察病情是护理工作的一项重要内容，及时准确的病情观察及描述能为患者的诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷主要表现在对患者的病情观察描述未能突出重点。体现专科特点，如下肢骨折石膏固定患者，无患者末梢血运情况记录；未体现病情的发展变化，如术前留置导尿的患者术毕返房接收记录无留置尿管情况记录等。
2.4护理记录不及时，医护记录不相符。危重患者医嘱首次记录不完善，停止时又未记录，原因是工作作风不严谨，护理记录不及时，将会使护理人员处于被动[3]。
2.5业务不熟练，书写能力欠佳。医院新进护理人员多，有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施，但记录时不全面，书写内容过于简单，缺乏分析问题的能力，不能正确地应用医学术语，缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识，不了解观察的重点，未能真正理解护理记录的作用及意义。
3护理对策
3.1加强业务培训，提高书写水平。加强护理记录的规范化培训，护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导，使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范（试行）》要求书写，使护理记录单及时、完整、客观有效，并与医生病程记录相吻合，重视医疗护理文书的一体化。
3.2加强督查力度，层层把关。采取自查，护理质控组长、护士长及护理部逐级检查的方式对记录单质量进行监控。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关，遇有模棱两可的问题及时请教，科室质控组长每周对护理记录单进行全面检查，护士长每天对护理单进行抽查，并对出院护理记录进行终末质量检查，对发现的问题及时反馈给当事人亲自改正。以强化记忆，利于提高。护理部每月组织护理文书组对护理记录进行全面的终末质量检查，以保证书写的科学性、完整性及真实性。
3.3强化教学意识，提高带教水平。注重带教教师的专业水平，规范带教方法，制定带教计划。指导低年资护士严格执行《病历书写基本规范（试行）》，认真学习《医疗事故处理条例》，严管理，严要求，加大执行护理常规及制度的力度。加强医学基础知识及专科知识培训，对于出现的护理缺陷要认识到缺陷所在，以养成严谨的工作作风。同时要不断学习，补充新的知识和技能。
3.4培养沟通能力，掌握准确资料。注意培养护士与患者的沟通能力，使其掌握与患者的沟通技巧，以搜集准确的临床第一资料，为完善护理记录打下良好的基础。
3.5针对问题，制订标准。提出整改措施。
对存在问题，召开质控会讨论分析，提出改进措施。如：对要求记录引流量及尿量的均用量杯计量，以保证其准确性；对由其他科室转入患者，要求详细写好接收记录；病情观察必须全面，及时又抓住重点，保证与医嘱相符，同时体现病情的发展、变化与转归；经常阅读病历，了解治疗措施，及时修改护理计划，正确实施计划，并注意效果评价。
综上所述，通过对护理记录单有计划的检查指导，护理人员对记录中存在的问题有更深的认识，针对性地采取有效的改进措施，提高护理记录的内涵质量，体现护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性，减少医疗事故的隐患。
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