最新儿科完整病历范文展示建筑装饰装修

病历编号：（医院自动生成的唯一病历号）

主诉：发热、咳嗽持续一周。

现病史：患儿一周前无明显诱因出现高热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽，初为干咳，后有痰，无呕吐、腹泻等症状，患儿精神状况较差，食欲不振，睡眠质量下降，家长自行给予退热药及抗生素（具体药物不详），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

患儿既往体健，无重大疾病史，家族中无遗传病史，无药物过敏史。

体温：38.7℃；脉搏：108次/分；呼吸：28次/分；血压：正常。

一般情况较差，精神萎靡，面色苍白，咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心脏听诊无异常，腹部检查无异常，神经系统检查未见异常。

血常规检查：白细胞计数稍高。

尿常规检查：正常。

胸部X线检查：双肺纹理增多，提示支气管炎。

初步诊断：支气管肺炎。

治疗计划：

1、抗感染治疗：根据当地细菌耐药情况，选用敏感抗生素治疗。

2、对症治疗：给予退热药、止咳药等。

3、支持治疗：补充足够的水分和营养，保持室内空气新鲜，保持患儿休息。

4、密切观察病情变化，如症状未缓解或加重，及时调整治疗方案。

医嘱：

1、遵医嘱按时服药，不得随意更改药物剂量或停药。

2、注意保暖，避免受凉，加重病情。

3、保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

4、多喝水，多吃易消化、营养丰富的食物。

5、避免接触感染源，尽量不去人多拥挤的公共场所。

健康宣教：

1、加强锻炼，增强抵抗力。

2、养成良好的生活习惯，勤洗手，不随地吐痰。

3、咳嗽时用手捂住口鼻，避免飞沫传播。

4、定期进行儿童预防接种。

（此处记录患儿病情变化情况、治疗调整情况、护理措施及效果等，并由医生、护士签名）

出院医嘱：继续按医嘱服药，注意保暖，加强锻炼，增强抵抗力，如有发热、咳嗽等症状加重，请及时复诊。

本次病历书写完整记录了患儿从就诊到出院的整个过程，包括基本信息、主诉及现病史、既往史、体格检查、实验室检查及影像学检查、诊断及治疗计划、医嘱及健康宣教、病程记录及签名、出院医嘱及随访安排等部分，希望能够对其他儿科医生及家长在儿科疾病诊疗和护理方面提供一定的参考和帮助。