导读：如果说初诊患者可能判断失误，那属于正常，但三次就诊均未得到正确诊断，究竟是怎么回事呢？
作者：刘严
对于每一个在临床一线辛苦奋斗的医生，在进行疾病诊断时，都会面临一个“问题”，而这个“问题”，可能我们不愿意面对，但是却不能回避，解决好了就可以减少医疗纠纷，若解决不好，便会惹来一系列的麻烦。
误诊是医生职业生涯中的一道道“坎”，也是从中获得进步的一处处“源泉”。如果说初诊患者可能判断失误，那属于正常，但三次就诊均未得到正确诊断，究竟是怎么回事呢？
案件回顾
患者王女士，52岁，于2016年8月17日以左髋部外伤疼痛2小时为主诉至医方就诊。医方出具的《门诊综合病历》载明：
现病史：患者于2小时前不慎摔伤左髋部，即感疼痛，活动受限，未处理，家人送来我院……（建议：急诊留观治疗，但患者及家属拒绝，并签字为证。）诊断：左髋部外伤，左髋部软组织损伤；左股骨颈裂缝骨折？建议：对症治疗，不适随诊，3天后骨科门诊复查。
该院为患者开具药物治疗。
8月22日，患者左髋部仍疼痛复诊，该院出具《门诊综合病历》，载明：
现病史：病史同前，左髋部摔伤后5天，现仍疼痛，盘坐受限，跛行，无肢体麻木……诊断：左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎；骨质疏松。建议：平卧硬板床，避免站立及负重，纠正骨质疏松，对症治疗，随诊。
11月7日，再次复诊，诊断和治疗同前。
12月11日患者以外伤后左髋外伤4个月为主诉至北京另一家医院就诊，该院出具《门诊病历》，载明：
初步诊断：左侧股骨颈骨折；诊疗建议：（1）免负重（部分负重）。（2）坚持关节功能锻炼。（3）定期复查，不适及时随诊。（4）住院治疗。立即到创急，请病房医生会诊。
2016年12月13日，患者进入第三家治疗，被该院以左股骨颈骨折（陈旧性）收入院，并于2016年12月15日在该院行左侧全髋人工关节置换术。患者共计支出医疗费75,241.8元，其中人工髋关节花费42,315元。
患者认为由于第一家医院对疾病的误诊、误治，才导致病情被延误，最终接受手术更换人工髋关节。医方的诊疗行为存在过错，因此诉至法院索赔468,284.972元，并要求诉讼费由医方承担。医方对此诉讼请求不认可，认为临床诊疗符合规范，并无过错，并指出患者并未出现股骨头坏死，第三家医院进行髋关节置换属于过度医疗。
法院委托鉴定中心进行鉴定，鉴定意见书指出医方的诊疗行为存在过错，主要包括：
1.在患者首次就诊中，未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知。
患者首诊时，CT片检查显示有部分头下型股骨颈骨折可能性。医方诊断左髋部软组织损伤，左股骨颈裂缝骨折？并建议患者急诊留观，给予活血化瘀、消肿止痛治疗，医方的门诊诊断及处置符合规范。但对于股骨颈可疑性骨折，据《临床医疗指南-骨科分册》记载：怀疑有骨折可能的患者，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2-3周后再次摄片，以排除骨折，不可轻易否定骨折存在。医方在本次患者的诊疗过程中，综合病历中的建议内容过于格式化，未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知，医方存在缺陷。
2.再次就诊时，未经必要的辅助检查即否定了左股骨颈可疑骨折的存在，其医疗行为不严谨。
医方的上述医疗行为存在缺陷，但与患者股骨颈骨折移位加大之间无明确因果关系。患者在复诊时，体格检查时患者左髋部临床症状未见缓解，医方未经必要的辅助检查，即否定了左股骨颈可疑骨折的存在，不符合《临床诊疗指南-骨科分册》中关于如何排除股骨颈可疑骨折的记载，医方存在过失。但医方给予患者“平卧硬板床，避免站立及负重”的建议，未违反股骨颈可疑骨折的处置原则。
再次就诊时，患者行骨盆正位片检查，显示左股骨颈头下异常骨致密带，骨折部位骨痂形成。据普通高等教育“十五”国家级规划教材记载：对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗，但临床上经常遇到骨折转变成移位者，而且长期卧床易发生致命并发症，故近来多主张采取内固定，以利于病人早期活动。医方在本次诊疗过程中，遗漏了左股骨颈骨折的诊断，亦未予相应的对症处理，医方存在过失。
最终鉴定意见为：建议医方承担共同责任。
最终，法院判决医方承担50%的责任，赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、交通费、精神损害抚慰金，并承担鉴定费和部分诉讼费，共计15万余元。
误诊的代价总是很惨重
在看过很多案例后，可以发现医方如果有能力诊断而未能正确诊断，最终会导致误诊，延误治疗，总会带来很高的赔偿比例。这一比例一般都会在50%以上，也就是至少要承担一半的责任。
误诊的出现是由于很多原因导致的，包括客观原因和主观原因，而最终是否需要负责任或者责任程度大小，主要还是通过判定误诊是否是可以避免，医方在误诊过程中是否有违反诊疗常规、未尽到诊疗义务、未尽到谨慎注意义务、未尽到告知义务等过失来决定。
1.无过错误诊的原因
无过错的误诊是指医务人员没有主观上的过错，而是由于病情复杂，或受医学发展水平所限，做出了与病人所患疾病本质不一致的诊断。
2.有过错误诊的原因
有过错的误诊是指医务人员故意做出了与疾病本质不一致的诊断，或者由于医务人员疏忽大意、过于自信违反诊疗规范，做出了与病人所患疾病本质不一致的诊断。
回到本案，医方对患者进行查体，并进行CT检查，提示可疑股骨颈骨折，诊断是正确的，要求患者急诊留观的处理也是得当的，在患者拒绝急诊留观后，让家属签字后离院也符合规范。
病历书写中没有将应告知事项一一罗列，可能所有医生的临床通病，但在患者复诊时，症状并没有改善，为什么医方没有给予复查CT不得而知，毅然决然地改变了诊断，显然是当时的接诊医生对于CT影响有着与首诊医师不同的判断。
正是由于骨折部位的判断不同，直接导致治疗方式完全不同了，这一次的复诊，直接导致了真正的误诊。而第三次就诊时，也因为前面两次就诊，未能重新仔细评估病情而导致误诊继续。
骨折的误判风险如何避免？
曾经因为家人外伤到医院陪诊，在拍摄X线检查后，急诊外科医生交代病情：
（1）因为夜间没有诊断医师，因此不能立即获得专业诊断报告，外科医生自己读片认为目前没有骨折的征象，当然最终结果以放射科诊断报告为准。（2）即使X线片上没有骨折征象，也不能确定不存在骨折，可能早期表现不是很明显，因此需要观察，必要时复查。最终家人被收入病房住院，复查CT被证实存在骨盆骨折。
之后的工作中，总是有机会看到骨科医生接诊患者，交代病情，于是慢慢发现了一些要点：
1.千万不要对自己的读片能力过度自信，在影像专业医师出具报告之前，应慎重解读影像光片，给自己留下余地。
2.对于有症状的患者，要把可能的情况想到最坏，交代到最坏，这样患者可能依从性更好，也不容易因为判断失误而导致严重后果。
3.病情可能有进展，一定要动态观察，交代清楚，辅助检查要跟上，最好留观或留院。
4.在接诊复诊患者时，需要重新仔细评估病情，特别是症状无改善的患者，需要重新审视诊断的正确性，不能盲目跟以前一次就诊的意见。
5.在选择检查时，不要先评估患者的承受能力，应本着需不需要的原则，掌握稍微“过度”的尺度。
6.本应当有更好的检查手段，若医院没有，应首先告知建议转院检查，特别是在诊疗水平较高的大城市。
7.多个医生评估错误的风险低于一人评估，因此适当的病例讨论，请上级医生诊察，都可能降低误诊风险。
医生请认真书写门诊病历
在这个案件中，前两家医院在鉴定时均提供了患者的门诊病历，并且病历中的基本内容都还有，实属不易。说明医方在病历书写、保存的管理还是相当到位的。
在急诊十几年，看到很多外科大夫在百忙中处理外伤患者，整个电子病历中除了诊断，可能只有不超过十个字的主诉，其余部分一片空白。有些患者需要病历，医生可能会在病历本上面草书一篇，而那些没有提到要病历的，基本上就没有了。
上周的《哪些科室最危险？我们分析了北京3年的医疗诉讼，结果发现……》一文中，笔者老刘提到了在所有的医疗诉讼案件中，骨科可算是诉讼大户，不但会发生医疗损害纠纷，骨科患者还常会牵涉刑事犯罪、交通事故、工伤赔偿，病历是重要的证据文件。因此，在这里就必须再提示一下病历书写的问题。
1.电子病历一定要及时书写
原来的门诊病历都是手写的，根据规定也是由患者保存，因此医方不需要提供门诊病历。而现在都是电子病历，患者在鉴定时如果没有病历，就会说医生根本没有写病历，要求医院提供；如果医院不提交，患方可以申请调取医院计算机服务器上面的电子病历资料。有些比较内行的律师为了防止医院重新书写门诊病历提交，会直接申请法院协助调取服务器上的原始数据，如果当时病历没有书写好，可能就比较被动了。
2.主诉一定要准确
3.查体一定要写生命体征和主要专科体征
很多医生认为写查体真的很麻烦，基本写一两个阳性体征就算了，但老刘并不以为然，任何一个急诊外伤、首诊患者都必须写生命体征、主要阳性体征和必要的阴性体征。阴性体征的意义，就在于证明医生进行了必要的评估、鉴别。
4.既往史一定要写，特别是药敏史
外科医生认为既往史不是很重要，但实际上既往史也是对病情评估的重要部分，而药敏史则是必备项目。
5.直接“放走”的患者一定要有告知内容
6.对于病历书写，老刘在尽量做到所有首诊的患者都能有比较完善的电子病历，查体比较完善，告知内容也能比较详尽。高效写病历的秘诀是模版的应用，特别是体格检查的片语，大篇贴过来，改阳性发现就好。
病历上面写到的，就是你做到的，至于实际情况，那并不是重点，你懂的。
最后，致敬所有的骨科医生——手术真的很累，风险真的很高，纠纷真的很多。(原标题：警惕！一个被误诊3次的病例……|医眼看法)
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。