问诊的内容说明医学考试

问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状(系统回顾)。

(一)一般项目

(二)主诉

(三)现病史

病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:

3.发作原因与诱因。

5.伴随症状。6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。

7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。

8.归纳、小结,再度核实。

9.用过渡语言转入过去史的问诊。

(四)既往史

又称“过去史”。包括:

1.病人既往的健康状况。

2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。

3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。

4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。

5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病,也应记录于既往史中。

6.记录顺序一般按年、月的先后排列。

系统回顾问诊提要:

4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色等)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛,疼痛的部位,有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、**有无障碍。

5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常(异嗜症)。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。

6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常,烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。

8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。

(六)个人史与健康和疾病有关的个人经历。包括:

3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量,烟酒嗜好与摄入量等。

4.冶游史有无不洁**,是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等医学教育`网搜集整理。

(七)婚姻史记述未婚或已婚,结婚年龄,对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

(八)月经史

女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄,月经周期,经期天数,经血的量和色,经期症状,有无痛经、白带,末次月经日期、闭经日期,绝经年龄等。

(九)生育史

病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄,人工流产或自然流产的次数,有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。

(十)家族史

指病人家族中有关成员的健康状况等,包括:

1.双亲的年龄及健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母)。

2.配偶的年龄和健康情况。

3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。

4.子女的年龄及健康情况。

5.家族中有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。

(十一)结束

1.讨论出健康的措施,如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。

2.让病人提出并讨论任何附带问题、病人对疾病的看法,就诊的期望等。

THE END
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