5、能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。4、病情的发展与演变指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。5、伴随症状在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性
8、、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。（九）家庭史询问双亲、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于
12、腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我
13、们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由
14、内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得23小时，长的可以十几个小时，一般需要68小时胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右
17、果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的：（1）刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（4）有不疼的时候
19、胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹
20、性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。既往史也很重要。其他情况问诊小结：（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。（2）开始
21、肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（3）原来闹过这个病吗？（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。病例简介病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。3与病人讨论初步诊断。4离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴）医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？患者
23、昏倒过？患者：没有医生：是否摸到过下腹部有包块？患者：自己从未摸过肚子里有无包块。医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/患者：可以医生：您月经好吗患者：正常医生：本次月经是什么时候？患者：已干净20多天了医生：每次来月经肚子痛吗？患者：没有医生：您白带多吗患者：还可以医生：有什么特殊的气味吗患者：没有（加重症状时的情况）医生：腹痛时，自己发热怕冷吗/患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况）医生：您用什么方法避孕？患者：上节育
25、见瘦没患者：没医生：大小便都好吗患者：正常（过去史个人史）医生：我还想问您一些别的问题可以吗患者：好医生：您月经十几岁来的患者：12岁医生：按月来吗患者：每个月前后错56天（婚育史月经史：初潮月经）医生：每次来几天患者：3天医生：多大岁数结的婚患者：21岁医生：有几个孩子患者：一个男孩，已经5岁了医生：您爱人有病吗患者：没有医生：您吸烟，喝酒吗患者：不医生：家里有人长瘤子吗患者；没有医生：好，我想关于病情我们暂时说到这里，你排尿了吗？若没有尿我们去做一下妇科检查患者：我已小便一次，可以去检查了。（个人史家族史与病人讨论下一步
26、检查安排）笔答卷一.该病人的诊断，首先应考虑：C.卵巢囊肿蒂扭转（对的）二.为明确诊断，简便有效的检查首先应选择：A.B超B.腹平片C.CTD.胃肠透视E.输卵管碘油造影四假如妇科检查后，下腹痛有所缓解，你应如何处理：A.仍需急诊开腹探查B.住院观察，择日手术C.抗感染D.留急诊室观察E.回家观察病例简介：病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊生命体征：体温：36.8度脉搏：70次/分呼吸：16次/分血压：120/75医生：我是医大五年级实习医生，我姓X。今天我来了解您的病情，希望您能合作。您贵姓？怎么称呼您？患者：我姓X,很高兴见到您。（检
28、个地方窜不？患者：往右后背窜疼。医生：您能想起来引起心口疼的原因么？患者：这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。医生：您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？是吃饱了疼还是饿了疼？患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。医生：除了心口疼还有哪个地方不舒服么？患者：有！除了心口以外，还经常烧
29、心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。医生：吐的是当顿的饭么？有血没有？患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。（减轻因素：进食及药物小苏打，伴随症状：烧心、反酸、恶心、吐食物）医生：您大便好不好？患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。医生：小便正常不？尿黄不？有人发现您眼睛黄不？患者：尿正常。没人说我眼睛黄。医生：您觉得发烧不？患者：不觉得热。医生：排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。（伴随症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。）医生：您病后食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？
31、点啤酒，没喝过白酒。医生：开汽车多少年了？生活规律不？患者：开汽车已经10年了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。（既往史：3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。）医生：您结婚没有？患者：还没结婚呢。医生：您家里人得过什么病没？有没有得这样病的？患者：父亲得过高血压病。医生：有关您的健康还有别的问题么？患者：没有了。您认为我得的是什么病？医生：您别着急。西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。（家族史：起父亲患过高血压病，结束语：与病人讨论下一步检查安排。）标准化病人考试查体技巧1、按顺序认真仔
32、细的检查（头、颈、胸、腹的顺序）2、按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的顺序）3、手法正确规范4、检查熟练（不停顿的检查，1-8分钟查完）5、检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不？）笔答卷请指出体检发现的体征结果：（对打对号，错打叉）1巩膜黄染2结膜轻度苍白3剑突下偏有压痛（对）4肝肋下未触及5胆囊不大6MURPHY征阴性（对）7移动性浊音阳性8BOAS压痛点阳性（对）9右上腹反跳痛阳性10胆囊区压痛点阴性病人可能的诊断（3、7、8）1胃溃疡2十二指肠溃疡3慢性胆囊炎4胃癌5胆汁反流
33、性胃炎6功能性消化不良7上消化道出血8胆石症病历简介：男性，39岁，骑车跌到在马路边，被送到急诊室。生命体征：T:36.6度P:92次/分R:20次/分P:100/80肛诊正常指套没血医生：您好病人:您好（病人表情痛苦，行动缓慢，活动受限，两手放在左侧胸腹部）医生：我的名字叫XXX我是中国医科大学五年年级的实习医生，我是急诊室李教授的助手。我能问您一些问题么病人:可以。医生:你叫什么名字病人:我就叫XX。医生:您今年多大年龄了病人：XX岁。（检查者介绍自己的姓名、职务、和职责、询问病人的姓名和称呼）医生:您这次来看病，主要是哪里不舒服病人:重
35、生人生医病医病医（受伤部位:左侧胸腹部。受伤后到就疹是的病情变化:疼痛中度，钝痛，呈持续性）受伤后恶心、呕吐了没有感觉恶心，但没有呕吐。受伤后大小便没有小便一次。没大便尿的颜色是什么样的尿的颜色与往常一样。医生：您感觉在什么样的情况下疼痛加剧？病人：活动的时候和深吸气的时候。医生：从受伤后到现在为止，您觉得疼痛是加重了还是减轻了？病人：病情没有减轻，疼痛越来越重。医生：受伤以后，用什么方法治疗过没有？病人：受伤后，没有经过任何治疗，直接来医大急诊。医生：除了左侧胸腹受伤以外还有身体别的部位受伤了没有？病人：好象没有。医生：现在我想在问一些有关您过去身体状况和您家庭主要
36、成成员身体状况您过去得过什么病没有？病人：除了偶尔感冒以外，平常身体健康。医生：您对什么药有过敏么？病人：青霉素过敏。曾经作过青霉素过敏实验，皮肤发红，医生说我青霉素过敏。医生：您吸烟么？病人：吸烟。医生：吸烟多少年了？病人：10年。医生：每天能抽多少烟？病人：一盒烟能抽两天。最近准备戒了。医生：戒烟好，对身体有好处，您饮酒没？病人：偶尔能喝一点啤酒，顶多喝一瓶。医生：有没有补充的地方？病人：我感觉这个地方痛的很厉害（左侧胸腹部）医生：下面我想对您的身体做全面的检查好么？病人：好的，非常感谢。笔答卷1选择必要的辅助检查（1，3，5）1胸部X光平片2.尿常规3.B超
37、检查4.颅脑CT检查5.血常规6.心电图7.便常规2该病人可能的诊断（2，5）1肠破裂2肋骨骨折3血气胸4肾挫伤5脾破裂6脑震荡3该病人观察期间，腹痛加剧，范围扩大，B超显示腹腔有积液，胸片显示左侧胸下部肋骨骨折，BP:95/60P:120次/分此时应该进行：1腹腔穿刺2胸腔穿刺3再次拍胸片4再次复查腹部B超5立即手术剖腹探查6输血输液7胸腔闭式引流8经静脉肾盂照影。病例简介：病儿XX,女，4岁主诉:浮肿尿少2个月，生命体征体36.4度脉搏100次/分呼吸28次/分血压90/70医生：您好，饿是XX,是实习医生，今天来了解这位小儿的病