课程临床技能学班级临床医学班授课人张秀峰职称教授
一、教学目的要求
（一）知识目标
1.了解问诊的重要性及问诊的方法和技巧。
2.掌握问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。
3.了解问诊的注意事项。
4.熟悉病历书写的格式规范。
5.掌握完整病历的书写基本要求。
6.掌握诊断过程的思维方法。
（二）能力目标
（三）素质目标
初步建立以患者为中心的问诊模式，培养耐心细致、关爱病人的良好职业道德素养，让学生具备初步的医患沟通能力。
二、教学内容及课堂设计
（一）导课和讲解问诊的医德要求（5分）
1.导课：海口市某医院一名医师没有问病史，直接根据检查结果开药，导致患者家属不满，视频传上网上导致的舆情。
2.举例说明某些疾病（消化性溃疡、上呼吸道感染等）可以通过问诊直接获得诊断；举例说明问诊对医患关系的改善的作用；举例说明系统问诊和重点问诊的区别及应用场所。
3.结合课堂思政，讲解问诊医德要求（严肃认真、尊重隐私、一视同仁、对同道不随意评价、病人教育和健康指导），举例说明。
（二）问诊的内容：（55分钟）
1.一般项目：从病历首页的角度去说（2分钟）
2.主诉：使用有症状和没有症状的病例举例说明如何去写，选择一个学生学习过的常见疾病作为本节课的疾病重点讲解，并为后面的病史做好铺垫，后期授课所有内容均回到该病例进行讲解，例如慢阻肺。（5分钟）
3.现病史
（2）主要症状的特点：举例说明，并将常见症状归类，总结相似症状如何询问主要症状特点，也回到前面病例，告知学生如何围绕主诉询问主要症状。（10分钟）
（3）病因和诱因：举例说明病因和诱因对疾病诊断的意义；告知不确定诱因的处理方法。（3分钟）
（4）病情的发展与演变：告知病情发展与演变与患者就医的关系，以前面的病例为例说明病情演变对诊断的意义。例如慢阻肺患者什么情况下提示急性加重、什么情况提示发生气胸。（5分钟）
（5）伴随症状：结合前面症状学讲解伴随症状在诊断和鉴别诊断中的作用。结合前面的病例说明伴随症状，如何诊断和鉴别诊断。（5分钟）
（6）诊疗经过：告知询问诊疗经过的意义，讲解诊疗经过问诊模式。结合前面病例说明知诊疗经过对诊断和鉴别诊断的作用。（5分钟）
（7）病程中的一般情况：讲解问诊模式。（2分钟）
4.既往史：询问内容，结合前面的案例说明既往史对疾病诊断和鉴别诊断、治疗的指导意义。（5分钟）
5.系统回顾：结合症状学内容进行概述性的讲解，告知对初学者开展系统回顾的意义。（2分钟）
6.个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史（2分钟）
7.婚育史：强调不要猜测代替询问。（2分钟）
9.家族史：某些遗传性疾病的诊断。结合前面病例说明家族史的意义。（2分钟）
（三）问诊基本方法和注意事项（10分钟）
理论课时简单介绍，实验课作为重点内容进行点评和反馈。
介绍基本方法和注意事项，将是标题内容，不过多展开。要求学生复习，为实验课做准备。
（四）病历书写的基本要求（10分钟）
1.内容真实、书写及时：举例说明，使用医疗纠纷案例说明。
2.格式规范，项目完整：从质控角度告知病历评分。
3.表达准确，用词恰当：用一些搞笑措词去解释
4.字迹工整，签名清晰：用网络图片的方式展示不规范的处方。
5.审阅严格，修改规范：举例说明该如何修改
6.法律意识，尊重权利：举例知情权及如何处理。
（五）完整病历书写规范（25分钟）
教学使用第一节课问诊的病例进行讲解。
1.一般项目：强调不要空项，地址农村要到村组，城市要的门牌号；陈述者要写余患者的关系。（1分钟）
2.主诉：复习主诉问诊要点，如何简明扼要的记录。（2分钟）
3.现病史：复习现病史询问要求；如何整理分析后，围绕主诉进行描写。强调什么改写什么不用写。（5分钟）
5.体格检查：强调完整病历和“小病历”的区别，以完整病历的格式要求学生完成体格检查的书写。强调完整性和规范性，强调按照系统循序进行书写。（5分钟）
7.辅助检查：解释辅助检查的定义，使用示范的方式体现辅助检查该如何书写。（2分钟）
8.病历摘要：内容，字数要求。强调概括性，注重学生临床诊断思维培养。提供前面案例的病历摘要示范，为后面临床诊断思维讲解做好铺垫。（2分钟）
9.诊断：初步诊断和修正诊断的差别。举例说明诊断该如何完整，如何排序。（2分钟）
10.医师签名：重新回到病例书写规范中字迹工整的要求。（1分钟）
11.布置任务，让学生自学其他病历书写要求。（1分钟）
（六）临床诊断思维（10分钟）
1.诊断疾病步骤：使用示意图讲解，然后回到第一节课全程使用的病例，解释疾病诊断的四个步骤：收集临床资料、分析综合评价资料、提出初步诊断、验证和修正诊断
2.诊断的基本原则（再次融入课程思政）：
（1）首先考虑常见病、多发病：结合第一节课的案例，举一个少见病的鉴别诊断进行讲解。
（2）首先考虑器质性疾病的存在：用一个误诊为神经官能症的死亡病例讲解。
（3）首先考虑可治性疾病的诊断：举例说明一个误诊为晚期癌症的故事。
（4）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病：结合新冠讲解。
（5）一元论：结合第一节病例讲解。
（6）实事求是原则：举例说明不能先入为主
（7）以病人为整体的原则：全科理念融入。
3.安排学生自学其他内容
七、小结（5分钟）
病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系；临床诊断的步骤及原则。
三、重点、难点及解决方法
1.重点：病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系；临床诊断的步骤及原则。
3.难点：问诊的方法与技巧
四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系
1.学生已经完成了体格检查部分内容学习，尚未完成症状学的学习。
2.体格检查中肺部、心脏、腹部检查中均有常见疾病的临床特点，为本次课的授课预备了先备知识，可以在此基础上开展本节课的授课，需要本节课的临床诊断思维将症状学和体格检查知识串联起来。
3.采用临床案例教学，使用讨论式教学，让学生参与讨论和反思。
4.后期将有5个课时实验课，可以将本节课的难度问题（问诊方法和技巧），通过学生实践，教师点评、反馈、指导的方式予以解决。通过实验课，结合标准化病人的使用，将本节课的知识转化为病史采集和病历书写的能力。
五、使用教具与教学平台
PPT
上课平台：雨课堂
六、本课题方面的新进展
无特殊
七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个）
主诉chiefcomplains
现病史historyofprsentillness
个人史personalhistory
婚姻史maritalhistory
月经史menstrualhistory
病史采集historytaking
一般项目generaldata
主诉chiefcomplaint
八、参考书籍及网络资源
1.万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，2018.
2.孙早喜，向伟.临床技能学[M].北京：科学出版社，2022.
九、思考题及作业
1.现病史询问内容
2.完整病历包括的主要内容
3.临床诊断思维的步骤
4.临床诊断思维的基本原则
5.自学问诊的方法和注意事项
6.自学临床诊断思维的方法
十、课后记及改进意见
十一、自主学习设计
1.自学问诊基本方法和注意事项，并告知作为实验课的测试内容，为实验课做准备。以期望学生在实验课中能够主动询问病史。
2.自学病历书写的格式和内容，让学生初步了解常见病历书写内容和格式要求。
注：每次授课需用新教案，教研室于开课前检查，课完后统一上交。