▲崔咏梅国家中医药管理局重点专科办公室常务副主任、中国中医药科技开发交流中心医疗事务处处长
“对于中医临床路径和诊疗方案的使用中，大家反映了一些问题，比如说医保不支持，路径当中写了一些中医特色疗法，比如外治法等等，但医保不报销，病人不愿意用。”崔咏梅对304个中医临床路径的背景、标准流程等做了详细的解读。
本文为崔咏梅在2015年3月28日中国中医药报社理事会举办的“全国中医院院长管理研习班·云南站”的演讲。未经本人审阅。
各位院长，各位同仁，大家上午好！非常高兴再次来到美丽的昆明跟大家交流，我今天交流的题目是《中医临床路径及诊疗方案应用解析》。
大家都知道，这些年，国家一直在提倡应用中医的临床路径和诊疗方案，国家中医药管理局重点专科办公室共印发了304个中医优势病种临床路径和诊疗方案，其中，2010年印发了95个，2011年印发了105个，2012年印发了104个。
国家中医药管理局重点专科协作组从2008年开始梳理各个病种的诊疗方案，然后对诊疗方案做了验证，在这个基础上形成了中医临床路径。2010-2013年分三批制定了304个中医优势病种临床路径和诊疗方案，并在重点专科各成员单位进行试点应用。
在座各位专家们，对临床路径和诊疗方案都用过了，有一定的了解，特别是今天到会的很多都是院长，都知道这项工作，医院等级评审、科室建设、医院验收等等，都涉及到中医临床路径和诊疗方案。但是，临床路径和诊疗方案国家中药管理局是从2010年才开始制定的，2011年刚刚开始试点应用，在这之前，中医没有临床。
西医也是从2009年才开始做，目前是400多个路径。卫生部后来对西医的三级医院和县级医院的路径做了一些区分，因为县级医院基层的路径和方案稍微简单了一些，比方说实验室检查各项内容，有的医院不具备条件，治疗的病种难度也稍微差一些。
中医三级医院和基层医院的临床路径区分目前还没有，但下一步工作可能对路径和方案也按照医院的级别有所区分。在2015年3月26日，国家中药管理局召开的全国医政工作会议，各省局的局长、卫计委的副主任等都参加了会议，会议就医政司工作做一些部署，其中重点专科的工作也做了一些安排，针对临床路径和诊疗方案提到，方案从2010年、2011年、2012年作为第一批的试点开始应用。
这304个临床路径在应用当中可能存在一些问题：
第一，有些单位使用、理解的不是特别好，待会儿就一些问题跟各位院长沟通一下，哪些地方在应用的地方注意一些什么，如果理解不到位，有些用起来就达不到要求。
第二，在实地对医院调研的过程中，大家反映了一些问题，主要是：1、医保不支持，路径当中写了一些中医特色疗法，比如外治法等等，但医保不报销，病人不愿意用，还有一些是临床上大家都知道的，比方说骨折病人，有很多是接受中医的手法，治疗的效果也很好，但收入与做手术差别太大了，这是一个实实在在的问题。同样的一个病人，做手术可能是几万块钱，用中医方法保守疗法也能治好，可能是几百块钱，或者一两千块钱。上周我们就重点专科下一步的工作质量监测问题进行讨论时，上海曙光医院的骨科主任又说到这个问题，说在执行过程当中，90%的病人都可以用中医，临床路径经常写到中医的方法，但为了经济效益，90%的治疗都不用，而是做手术。另外还有一个问题，病人有的不接受，我没花这么多钱做手术，就是没给我用最好的方法，尽管治好了，但心里不踏实。很多专家就说，我让病人花了很少的钱，把病治好了，恢复的也很好，将来也没有什么后遗症，这种情况不出问题便罢，一旦功能恢复不好的就来找你，说当时为什么没给我做手术，或者拿着片子过来，说做手术骨缝对的都很齐，还要打官司，专家说我们也承受不了。各种原因影响了临床路径的执行。
下一步，这304个路径有可能挑出来分期分批进行。在临床上推广，要求医院必须用。另外跟国家的医保付费都要结合起来，这样病人能接受，容易推广。还有一些大家认为在临床上是以中西医结合治疗为主的，将来也会结合西医的方法制定中西医结合的路径或者方案。这是最近我们医政司一些最新的思路。
刚才背景也给大家做了介绍，2010-2013年做了这些路径，然后在试用过程中出现了一些问题，我今天就临床路径和诊疗方案应用当中需要注意的主要问题做一些解读。
中医临床路径是以中医治疗具有特色和疗效的优势病种为基础，每个路径对应一个中医诊疗方案。西医是单纯的临床路径，它有指南，相对比较统一。例如阑尾炎，病人来了那天入院，症状是什么，哪天做手术，哪天出院，用哪些药支持，非常固定，程序也都一致，但中医就不完全一样了，所以我们每一个路径对应一个诊疗方案。
诊疗方案中的治疗方法是国家中医药管理局重点专科协作组各成员单位按照临床上实际应用的中医治疗方法梳理、验证、优化形成的。
诊疗方案中的治疗方法是国家中医药管理局重点专科协作组各成员单位按照临床上实际应用的中医治疗方法梳理、验证、优化形成的。在座的各位有很多是中医药管理局重点专科的成员单位，也都知道。刚才说了从2010年开始印发，在这之前，我们是一个病种先成立专科，比如说开封市中院。重点专科分了很多，最初是25个专业，后来加了重症、临床药学和护理、民族医等，总共30个专业，每个专业分协作组，然后每个协作组再分病种，一个病种有多少家单位参加，参加了之后诊疗方案，比方说庞院长（注：开封市中医院院长庞国明）是“糖尿病神经病变”这个病种的组长，请问你参加这个小组有多少家单位？（庞国明回答：86家。）
86家单位，那这86家单位从2008年开始，都要把临床上是怎么治疗的、好的方法写出来，然后由组长整合，整合之后，最后再进行验证，验证了之后再进行优化，这些方法都是全的，所以这个方法应该是全国最先进、最全面的，最有代表性的治疗方法，叫“优势病种诊疗方案”。有人提出依据教科书、指南，但有些指南是没有的，而教科书有些还陈旧了，有些方法不齐全，也比较死板。
中医临床路径还有一个什么特点呢？很多优势病种是在门诊，有151个是门诊路径，153个住院路径。病人不是来住院，而是来吃中药的，或者来做外洗、针灸的，如果把这个排除在外，有很多中医优势病种特色方法就进不来了。
中医临床路径包含了标准流程和表单两个部分，这跟西医基本一致，但内容不太一样。标准流程有10项内容，下面我就每一项应用过程中需要注意的问题，给大家解读一下，在临床上用的时候如果把握不好，执行的时候肯定就完不成。
1、适用对象。
适用对象包含中医诊断和西医诊断，其中中医诊断在前（标明TCD编码），西医诊断在后（标明ICD编码）。我们印发的临床路径和诊疗方案必须是中医病名在前，比如说“出血性中风”，对应西医的病名是“脑出血”，304个临床路径上面有三个路径，一个是出血性中风，一个是缺血性中风的急性期，一个是缺血性中风的恢复期，都是不一样。我给大家解释一下，有一些病名中医西都是一个，一个也可以，因为在病名应用当中，专家组是专门讨论过这些问题，像肺癌、胃癌、乳腺癌，大家平时临床上都是这样说，当时专家提出来，“乳腺癌”的中医病名应该叫“乳炎”，但患者根本不知道“乳炎”是什么东西。
2、诊断依据。
主要分疾病诊断、证候诊断，有些疾病可以写疾病分期、病类诊断。中西医诊断标准应是最新的临床共识的标准。现在个别的可能有些变化，将来再完善时会有所调整，但目前都是最新的。另外有一些中西医的诊断标准，比如说这个病就是中医优势病种，西医没有明确的诊断病种，也是专家们达成的共识。另外疾病诊断和证候的诊断，每一个诊断依据里这两项必须具备，但有些疾病还要写疾病的分期和病例的诊断，比如说疾病诊断、证候的诊断。
例如：郁病（广泛性焦虑障碍）。1、疾病诊断。（1）中医诊断标准：参照中医药学高级丛书《中医内科学》第2版（王永炎主编，人民卫生出版社，2011年）。（2）西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年）。2、证候诊断。参照国家中医重点专科郁病（广泛性焦虑障碍）协作组制定的“郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案”。郁病（广泛性焦虑障碍）临床常见证候：肝郁化火证、痰热扰心证、心肾不交证、心胆气虚证、心脾两虚证。
3、治疗方案的选择。
需要注意的是，记得2013年我们在讲路径的时候，有一个东北的专家问我，说标准住院日有的病种是小于等于28天，但病人只住了14天，我们就能治好出院，这样我们觉得没完成。我说太容易理解了，只要达到出院标准就可以了，为什么理解为不到28天就没完成路径了？这是小于等于，别管多少天，哪怕2天达到出院标准，就视为完成路径。
5、进入路径的标准。
例如：出血性中风（脑出血）。1、第一诊断必须符合出血性中风（脑出血）的患者。2、适合内科保守治疗，无手术指征者，即壳核出血≤30ml，丘脑出血≤15ml，小脑出血≤10ml或直径≤3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形），可进入本路径。3、继发于脑梗死的出血，颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血，血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者，不进入本路径。4、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
6、中医证候学观察。
也是中医临床路径的特点，西医肯定没有。在临床治疗过程中，患者在不同的治疗阶段症和证是不断变化的，医生要根据病情的动态变化，四诊合参，随时调整辨证治疗思路。在印发时写了两句话，四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
7、门诊（住院）检查项目。
必需的检查项目在进入路径后必须完成，可选择的检查项目根据患者及医院实际情况进行选择。
例如：出血性中风（脑出血）1.必需的检查项目：（1）头颅CT（2）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）（3）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（4）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（5）凝血功能检查（6）血压、心电图（7）胸部X线透视或胸部X线片；2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
8、治疗方法。
这块内容主要是罗列。例如：出血性中风（脑出血）的治疗方法。1、辨证选择口服中药汤剂、中成药：（1）痰热内闭证—热化痰，醒神开窍；（2）元气败脱证—益气回阳，扶正固脱；（3）肝阳暴亢，风火上扰证—平肝潜阳，熄风清热；（4）痰热腑实，风痰上扰证—清热化痰，熄风通腑；（5）气虚血瘀证—补益元气，活血通络；（6）阴虚风动证—滋养肝肾，潜阳熄风。2、辨证选择静脉滴注中药注射液；3、特色疗法：（1）针灸治疗（2）推拿治疗（3）中药熏洗疗法；4、其他疗法：（1）香疗（2）蜡疗；5、护理调摄（1）生活起居（2）饮食调理（3）情志调摄等。
9、出院标准。
出院标准，依据三个方面：一是症状的改善；二是体征的改善；三是理化检查指标的改善。每个病种不同，要结合临床实际。
如何评价中医的疗效？昨天下午我在急诊分会上也讲到这个问题，不能完全基于现代医学的评价标准，有些疾病是评价不出来的。我们这些年一直在提，在做疗效评价的时候首先要强调病人症状的改善，有一些疾病要配合体征的改善，但有些是不一样。我们在写出院标准当时，也是强调症状的改善，改善到什么程度，每个病种都写了（很多），比如乳痈（急性乳腺炎）。出院标准是：1、体温正常。2、全身与局部症状明显好转，肿块明显缩小。3、白细胞、中性粒细胞检查正常，乳腺彩色超声检查排除脓肿。像浙江省中医院的乳腺科，我问过他们的主任，基本上不用西药，第一是没把握，第二是病人不愿意，而用中药，然后内服、外敷等，使病人症状得到了改善。
10、变异及原因分析。
中医诊疗方案主要有三个方面的内容：
1、诊断。
即中西医具体的诊断标准。在方案和路径当中只写了采纳标准。另外刚才还提到有些中医的病种，西医是没有重点的标准，是协作组专家的共识。
2、治疗方法。
方案中各科治疗方法比较全面，临床应用中要注意灵活掌握，不要生搬硬套方案中的治疗方法，应结合本院本科实际进行应用。本科室的特色治疗方法、名老中医经验等要融入方案中，辨证分型、方药等都要根据临床实际情况灵活运用。
3、疗效评价。
依据评价标准和方法，评价出所应用方案的实际疗效。评价标准刚才给大家做了解释，有一些是跟西医一样，有些是自己制定的，包括方法也是一样，不要说这个路径、这个方案当中的疗效和方法跟西医不一样，是怎么回事。所以在这儿也给大家作解释。
谢谢大家！■
提问：崔主任你好，我来自云南红河州石屏县中医院，今天我明确了很多东西，但有一点不清楚，进入临床路径是否在医嘱当中有明确的位置要标识，中管局是否还有更明确的规范性文件？因为我们在执行过程当中碰到过这样的问题。比如说科主任提出来，对住院患者，很多辅助检查是需要办了入院手续之后再做的，如果我们在入院手续办理之前就做这些检查，就涉及到费用问题，这就需要自费，现在办了入院手续之后，我们就下医嘱，下医嘱之前不清楚能否进入这个路径，因为有排除标准。
崔咏梅：应该检查完了再定，检查之前，诊断没有做清楚的时候，这病人来了就直接进入路径，那不行，必须要做完检查。
提问：可能还有一个问题，技术性操作的东西。进入临床路径完成医嘱，我们是长期医嘱，还是临时医嘱？