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关键词心内科；门诊患者；阿司匹林；使用不当
阿司匹林在临床上是一种心血管内科门诊经常使用的药物，对心肌梗死以及稳定心绞痛的临床症状与预防再次发作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板药物，属于一种环氧酶抑制剂，其发挥抗血小板作用的主要途径是通过对血栓素A2合成的减少来实现的。阿司匹林对心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及稳定性心绞痛患者的心血管事件有明显的降低作用，对患者的预后有明显的改善效果。经过许多科学的临床实验研究表明，阿司匹林对一级防御及二级防御的心血管疾病有着良好的防治作用。然而，也有研究发现，很多病情得到改善的患者并没有使用阿司匹林或是出现使用阿司匹林不当的现象[2]。为此，本次研究将对心血管内科门诊患者使用阿司匹林的情况和效果进行分析和观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在该院选取2013年2月—2014年7月之间的心内科门诊使用阿司匹林患者120例，采用调查问卷的方式进行调查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年龄在39~74岁之间，年龄中位数为（56.9±5.45）岁。将120例患者随机分成两组，即实验组和对照组，实验组为60例曾住院的出院后随访患者，有33例男，27例女，年龄在39~70岁之间，年龄中位数为（54.5±5.85）岁；其中有11例陈旧心肌梗塞患者，16例不稳定型心绞痛患者，33例稳定型心绞痛患者。对照组为60例未曾住院的门诊随访患者，有34例男，26例女，年龄在40~74岁之间，年龄中位数为（57±6.45）岁；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不稳定型心绞痛患者，7例稳定型心绞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿参加本研究并已经签署知情同意书，符合医学伦理学要求，而且在性别、年龄、疾病类型等方面差异不明显，P>0.05，具有可比性。
1.2实验研究方法
自行制定一份调查问卷表，对两组患者的阿司匹林使用情况及效果进行询问和调查，并对其产生原因进行分析和研究。本次研究是以国内外各项指南推荐的大于等于75mg作为阿司匹林正确使用的参照剂量。
1.3临床观察指标
对两组患者使用阿司匹林的具体情况进行研究，并分析形成这一情况的具体原因。
1.4统计方法
本次研究采用spss15.0统计学软件包对上述数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，采用（n，%）表示。
2实验结果
在出现使用阿司匹林不当情况方面，实验组有5例，在60例患者中占8.3%；对照组有20例，在60例患者中占33.3%。两组相比P<0.05，差异有统计学意义。详情请参见表1。
经过调查与分析可以看出，在担心出现不良反应、已经出现不良反应、非内科医生指导以及门诊医生忽略询问等原因方面，实验组要明显优于与对照组，P<0.05，差异有统计学意义。详情请参见表2。
3结论
分析使用阿司匹林不当的形成原因，以医生的角度为出发点：第一，在对阿司匹林的了解与认识方面，社区医生、基层医生以及非心内科医生做的还不够到位。本次研究中曾住院治疗的实验组患者出现上述情况要少于未曾住院治疗的对照组患者，正是对这一观点的说明。有关资料显示，在急性心肌梗死患者进行治疗的过程中，有心内科医院对阿司匹林的应用比没有心内科医院的应用要更为广泛。第二，治疗医生对出现不良反应以及出现医疗纠纷或承担责任的担心。在现阶段所规定的阿司匹林使用剂量下，出现不良反应情况的发生率是比较低的[5]。阿司匹林的治疗效果与其出现的不良反应情况相比，患者所获得的绝对效益是远远超过出血等并发症的。第三，医生容易忽视长期随诊取药患者的阿司匹林使用情况，不再对其进行耐心详细的询问，而是根据病历简单的开药，忽略了患者对药物使用情况擅自改动的情况。
通过本研究可以得出，从成本和效益方面来看，在心血管疾病的一级预防和二级预防的治疗中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。这是因为氯吡格雷、噻氯匹定等其他用于抗小血板的药物价格都很贵，成本、效益比较高，还不能代替阿司匹林运用到心内科疾病的治疗中，无法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷与噻氯匹定在内的各种抗血小板药物的抵抗是广泛存在的，而且发生的频率也是比较接近的。因此，应该加大对阿司匹林抵抗的研究力度，对其进行更深一步的分析与探索，不过，医院和患者也不能因此而放弃阿司匹林的治疗。
4结语
综上所述，心内科门诊患者使用阿司匹林进行治疗的过程中，出现使用不当的情况较多，通过医生的专业指导与教育后，情况得到改善，值得在临床上得到推广应用。
参考文献
[1]陈超.辛伐他汀联合阿司匹林防治缺血性脑血管病的临床效果分析[J].中国医药指南,2011,9(5):89-90.
[2]张燕,张秀华.阿司匹林用于心内科的调查分析[J].医学信息,2013(13):370-370.
[3]柳小飞.阿司匹林治疗和预防心脑血管病的疗效[J].求医问药,2013,11(12下半月刊):305-306.
[4]李耀红,吕磊,李群,等.巴曲酶联合阿斯匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床观察[J].心血管病防治知识（下半月）,2013(10):76-77.
[5]陈博,杜岩,东洋,等.用不同剂量的阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效分析[J].当代医药论丛,2014(4):56-57.
[6]何传斌,魏红.阿司匹林在内科门诊使用情况的调查[J].当代医学,2012,18(11):142-143.
[7]王丽.阿司匹林合成工艺探析[J].科技研究,2014(19):542-542.
1.1课题设计实施阶段如前所述，我校近十年来注重医学生的动手能力，充分注意到临床实践与创新思维的结合。研究生课题的实施，培养其实际的动手能力、发现实际问题和解决问题的能力是非常重要的。课题中所涉及的实验方法，有些可能是在基础课程学习中已经学习掌握的，但是，随着医学实验技术的发展，在这个阶段还可能需要重新学习。反复的实验操作技能的训练，在这一阶段显得非常重要。但是在具体的实际操作过程中，可能还会遇到各种意想不到的问题。例如，在细胞培养试验中，学生在预实验的结果非常理想，可是，随着实验的进行经常会遇到诸如：细菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的细胞死亡等等。这种时候，医学生不仅仅学会向善于这方面技术的老师、学长请教，而且更要学会怎么利用现有的知识以及网络资源来解决面临的难题，换言之，也就是要学会采用各种方式向各方求助，以期最终解决难题，顺利完成课题设计。
1.2分析、处理实验数据这一阶段，要求研究生具备一定的统计学知识，熟练运用目前常用的医学统计学软件。依据实验结果获得的实验数据，经过缜密的思维，通过正确的统计学方法，精确的统计学分析，最终获得科学、可信的结论。这样的研究论文在这一领域才具有真正的科学价值。这一阶段，由于很多医学生专业的限制，存在一定的难度，学会求助解决问题，切忌蒙混过关，涂改结果。
2临床工作能力的培养
3建立导师组培养模式指导研究生
1．1一般资料：
1．2研究方法：
1.3观察指标：
1．4统计学处理：
采用SPSS20．0统计学软件进行统计分析，其中计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料用百分率(%)来表示，采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
【关键词】产后大出血；宫腔填塞；止血。
孕妇产后大出血通常指的是分娩后24h以内出现的出血，失血量通常超过500mL，且以分娩后1～3周最为常见。目前，产后大出血在我国仍占产妇死亡原因的第一位，发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血多发生于产后2h内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产期死亡率是非常重要的。
我院2010年1月~2011年1月共收治25例产后大出血病人，现将临床资料总结分析如下。
1一般资料
本组病例25例产后大出血的病人，年龄最小者18岁，最大者42岁，平均年龄30岁；初产妇15例，占总数的60%；经产妇10例，占总数的40%。初产妇多于经产妇。
2病因比例及治疗：
2.1宫缩乏力是最常见的产后出血原因。在本组25例病例中，有8例产妇表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，约占病例总数的32%。此症多为产妇精神过度紧张、恐惧，一般初产妇此种状况较多，或者过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致使产程过长，过度疲劳，子宫肌纤维过度拉伸失去弹性等原因引起。
2.1.1治疗原则：加强子宫收缩，迅速止血，防止感染及休克。
2.1.2治疗方法：
2.1.2.1应用子宫收缩剂：第三产程后可常规应用催产素10个单位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者静脉缓注，以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。继以麦角新碱0.2mg肌注或静脉推注治疗。此药有心血管病者慎用，有高血压及青光眼的产妇禁用。然后用催产素10~30个单位加入10%葡萄糖液500mL静滴，以维持子宫处于良好的收缩状态。紧急情况下也可经腹壁或宫颈直接注射催产素。前列腺素也有较强的子宫收缩作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15min1次。此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同样的效果。
2.1.2.2按摩子宫及其他止血方法：子宫按摩亦是刺激宫缩的有效方法。排空膀胱后，接生医师可一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫，另一手经腹有节奏地按摩子宫，另一种是经腹壁按摩子宫法，均匀而有规律地按摩宫底，直至子宫变硬。如果经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以排除有无外阴、阴道及宫颈撕裂，胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。压迫腹主动脉也是一种控制产后出血的安全有效方法。可以用手经腹壁将腹主动脉压迫至骶岬之上。如果剖宫术中出血，可直接压迫腹主动脉止血，必要时可手术结扎子宫动脉上行支止血。
2.1.2.3宫腔填塞法止血：将消毒长纱布条自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱布时要压紧，不留空隙，保留12～24h，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的，对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。注意事项：放纱布条前后均使用缩宫素，纱布条要填满宫腔，尾端露出宫口外，便于24h后取出。操作手法要轻柔，防止子宫穿孔，注意抗感染。
2.1.2.4子宫切除：以上方法仍无效，应立即行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。
2.2胎盘因素：胎儿娩出后胎盘娩出前的出血，首先应想到胎盘滞留性出血。
2.2.1胎盘剥离而滞留：在本组25例病例中，有4例产妇表现为胎盘已经全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或者膀胱充盈等，致使胎盘滞留于子宫下段影响子宫收缩而引起的出血，约占病例总数的16%。
治疗方法：治疗前令病人排空膀胱，按摩子宫刺激收缩并轻推宫底，嘱产妇用力屏气使胎盘娩出。
2.2.2胎盘嵌顿：较少出现在本组25例病例中，有2例产妇表现为子宫局部出现缩复环，使已经完全剥离的胎盘或部分剥离的胎盘卡在其上部；临床检查发现颈口已缩小，胎盘娩出困难，约占病例总数的8%。
治疗方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的肾上腺素1ml松解狭窄环，如果无效则施用静脉全身麻醉，待其环松解后徒手入宫腔，取出胎盘。
2.2.3胎盘部分粘连：在本组25例病例中，有3例产妇胎盘是部分粘连的，妨碍子宫正常收缩，未粘连部分的胎盘血窦开放而引起严重出血。检查胎盘胎膜时可发现残缺，或有副叶胎盘残留。这种情况多见多次人流、多次分娩的产妇，约占病例总数的8%。
治疗方法：行徒手剥离取出粘连的胎盘，操作正确，切勿牵抓。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取。
2.2.4胎盘植入：在本组25例病例中，有1例产妇是由部分胎盘植入引起的大出血。此种情况较少见，约占病例总数的4%。
治疗方法：酌情性子宫次全切除术。如植入面积小、出血少、需保留子宫者，可用甲胺蝶呤保守治疗。
2.3软产道损伤：软产道损伤包括子宫下段、宫颈、会阴，最常见的是宫颈、阴道及会阴的损伤。在本组25例病例中，有5例产妇是软产道损伤引起的大出血，约占病例总数的10%。胎盘胎膜完整娩出后，应仔细检查会阴、阴道和宫颈，在裂伤处能看到活跃出血，首先应想到软产道损伤的可能。胎儿过大、产力过强、产程过快、接产时会阴保护不当等均可导致产道损伤，产钳、吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。
治疗原则：及时、准确、有效地缝合伤口，迅速止血。
治疗方法：充分暴露手术视野，认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次缝合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5~1.0cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。
2.4凝血功能障碍为产后出血的少见原因。在本组25例病例中，有2例产妇是凝血功能障碍引起的大出血，约占病例总数的4%。
妊娠合并凝血功能异常性疾病，在产前已存在妊娠的禁忌症，主要有血液病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血，以及重症肝炎、胎盘早剥、妊高症、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血或致弥散性血管内凝血，引起产后出血。
治疗方法：早期应尽早行人工流产术。妊娠中、晚期配合内科医生积极治疗；分娩期，在针对病因治疗的同时，改善凝血机制，输新鲜血液积极准备抢救工作。
在处理产后出血时还应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。对于出现低血容量症状和体征的产妇，一般应补充3000mL的晶体溶液，必要时输血治疗。
3讨论：
从我院2010年1月~2011年1月收治的25例产后大出血患者的治疗，经过分析可见：产后出血是产科常见的分娩期并发症，近年来，随着人们生活水平的逐步提高、胎儿个体较大、多胎妊娠、妊高症的发生率增加及人们对疼痛的耐受性降低、大量、镇静剂的普遍使用，使产后大出血的发病率一直居高不下，处于产妇死亡原因首位。因此，加强妊娠前体格检查及妊娠期的保健工作，对产后出血危险性高的产妇应及早做好相应的准备工作。作为产科的医务人员，认真了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防，对于降低围产期死亡率是非常重要的。