上海中医药大学附属龙华医院中医内科陈凤鸣
审核认证
陈凤鸣
主任医师
上海中医药大学附属龙华医院
中医内科
疾病概述
糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。糖尿病的典型临床表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降，以及血糖高、尿液中含有葡萄糖等，病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。糖尿病是导致心脑血管疾病、死亡、截肢、失明、肾功能衰竭和心力衰竭的重要原因。
就医指南
临床症状:四肢酸痛、麻木，乏力、腰痛、性欲减退、阳痿、不育、月经失调、便秘等。
好发人群:肥胖或超重者、长期高糖、高脂饮食者等。
并发疾病:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病、糖尿病下肢动脉病变等。
常用检查:血糖、糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白、葡萄糖耐量试验、胰岛素自身抗体、胰岛素、C肽测定、尿常规、尿蛋白测定、肝肾功能、动脉血气分析、双下肢动静脉超声、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT、腹部磁共振检查等。
就诊科室:内分泌科、急诊科。
治疗周期:间歇性终身治疗。
是否医保:是。
常用药物:二甲双胍、苯乙双胍、格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、米格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、西格列汀、沙格列汀、维格列汀等。
病因
一、1型糖尿病
1、遗传因素
遗传因素在发病中起重要作用，其中遗传易感性主要涉及50多个基因。
2、环境因素
病毒感染：主要有风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒和巨细胞病毒等。病毒破坏了胰岛β细胞，或者是启动自身免疫。
化学毒物和饮食因素：可能有一定了联系，但是没有具体致病因素。
3、自身免疫
主要原因为身体的免疫系统攻击了胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少或无法分泌。
二、2型糖尿病
主要原因为单个基因或多基因出现异常导致的总效应引起遗传易感性，但发病以及病情进程受环境因素的影响较大。
主要有年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等因素。
3、胰岛素抵抗
胰岛素抵抗：主要原因为胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。
4、β细胞功能缺陷
β细胞功能缺陷：β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌能力下降。
5、可以升高血糖的激素异常升高
进食或者是体内分泌升糖激素后，就会导致血糖会升高。血糖高能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，胰岛素能够降低血糖，维持血糖在一个正常的范围内。
升糖激素异常升高，主要有胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素等原因导致高血糖。
症状
一、“三多一少”症状
患者多有多尿、多饮、多食和体重减轻。这四种特征性表现常被称为“三多一少”。
血糖高导致渗透性利尿，出现尿量增多。
多尿引起失水，导致患者因为口渴而多饮。
身体无法利用葡萄糖，并且蛋白质以及脂肪消耗增加，导致消瘦、疲乏、体重减轻。
为了补充糖分，维持身体活动，患者十分容易饥饿、多食。
二、皮肤瘙痒
高血糖及末梢神经出现病变导致皮肤干燥以及感觉异常，主要表现为皮肤瘙痒。
女性患者会因为尿糖刺激局部皮肤，导致外阴瘙痒。
主要有四肢酸痛、麻木，乏力、腰痛、性欲减退、阳痿、不育、月经失调、便秘等症状。
部分患者还会出现视力改变，例如视物模糊。高血糖会改变眼睛晶状体的形状，导致视力降低。高血糖得到控制后视力可以恢复。
就医
一、病史
一级亲属是否患有糖尿病。
是否有肥胖、高血压、冠心病或高脂血症等病史。
二、临床表现
治疗
一、口服降糖药物
口服降糖药物仅适用于2型糖尿病患者，1型糖尿病患者无法通过药物治疗或疗效甚微。
1、促胰岛素分泌剂
一般磺脲类和格列奈类，能够促进人体胰岛素的分泌，从而降低血糖。
①磺脲类
常用磺脲类药物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列吡嗪控释片、格列齐特、格列齐特缓释片、格列喹酮、格列美脲。
服用磺袅类药物实应早餐前半小时服用。
服用磺脲类药物应注意预防低血糖，并且老年人以及肝肾功能不全者应慎重使用。
②格列奈类
主要有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
格列奈类药物也易导致低血糖，但较磺脲类安全。
2、双胍类
主要使用药物为二甲双胍。
二甲双胍是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药以及联合用药中的基础用药。
二甲双胍的降糖作用比较，能有效减少肝脏葡萄糖的输出，并且有轻度减轻体重的作用，可以有效的促进胰岛素分泌剂安全，并且当单独使用不会引起低血糖。
二甲双胍具有减缓糖尿病的进展的作用，可以有效减少并发心血管疾病的风险，是目前治疗糖尿病的一线用药。
服用二甲双胍时一般在餐中或餐后服药，从小剂量开始能有效减轻胃肠道不适反应。
二甲双胍的不良反应主要为胃肠道不适、食欲下降。
3、噻唑烷二酮类
一般使用罗格列酮、吡格列酮等。
主要用于经饮食控制以及运动疗法血糖控制不满意的2型糖尿病患者。一般用于其他降糖药物联合使用。
这类药物具有安全的特点，在单独使用时不会低血糖。
主要不良不良反应有水肿、体重增加。
较为少见的不良症状有心力衰竭、骨折。
4、α-糖苷酶抑制剂
主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。
α-糖苷酶抑制剂的主要工作原理是通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶来延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。
α-糖苷酶抑制剂能够有效的减少和延缓小肠对葡萄糖的吸收，以此降低血糖，并且对餐后高血糖的作用比较明显。
α-糖苷酶具有轻度降低体重的作用。
α-糖苷酶抑制剂不会刺激胰岛素的分泌，可以单独应用本类药物并且不会导致低血糖。
应与第一口淀粉类食物同时嚼服。
不良反应一般为胃肠道症状(腹胀、排气增多)。
5、DPP-IV抑制剂
主要包括包括沙格列汀、西格列汀、维格列汀、阿格列汀。
DPP-IV抑制剂可以有效增加胰岛素分泌来控制血糖，可以单独用药或联合用药。
DPP-IV抑制剂相对安全，单独应用一般不会引起低血糖。
主要不良反应为皮肤病变、心力衰竭(沙格列汀)。
6、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂
主要包括有达格列净、坎格列净、恩格列净。
主要工作原理为通过抑制葡萄糖从尿液中的回吸收，增加葡萄糖的代谢效率，从而控制血糖。可选择单独用药或者联合用药。
钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂比较安全，在单独使用时一般不会引起低血糖。
可以有效的降低糖尿病患者发生心血管病变、肾衰竭和心力衰竭的风险。
主要不良反应有酮症酸中毒、生殖系统感染。
二、注射制剂
注射制剂有胰岛素、胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂。
1、胰岛素
①适应证：主要用于成人1型和2型糖尿病，还适用于患者在6岁以上1型糖尿病。
②类型：包括常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。
③使用原则
胰岛素治疗要在综合治疗基础上进行。
使用时要遵医嘱，并且要根据具体血糖升高情况，使用不同的胰岛素制剂。
用药一般以小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。
④使用方法
皮下注射需要选择皮肤疏松部位，例如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等。并且注射部位需要经常轮换，每次注射点一般要相距1厘米以上，主要选择无硬结的部位，若是出现硬结，可以选择进行热敷，但要避免烫伤。
未开封的胰岛素需要放于冰箱2～8℃冷藏保存，若是正在使用的胰岛素需要在常温下，一般可以使用28～30天，期间不需要放入冰箱，但要避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等，以免失效。
患者在注射胰岛素时应注意无菌，使用一次性针头。
⑤不良反应：胰岛素常见的不良反应有低血糖、体重增加等，若是症状严重者要立即联系医生调整使用剂量。
2、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂
主要包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、利思那肽等。
主要工作原理为抑制胰高血糖素分泌，刺激胰岛素分泌来控制血糖。
胰高血糖素样多肽-1受体激动剂还能抑制食欲、减缓胃排空来减少进食，控制血糖。
利拉鲁肽、度拉糖肽能够有效降低糖尿病患者发生心血管病变的风险。
常见不良反应包括恶心、呕吐、厌食等。
一、袖状胃切除术
主要为中重度肥胖伴有2型糖尿病的首选术式。
主要手术内容为切除约80%的胃，具有良好的减重效果，2型糖尿病缓解率为70%。
主要优点在于手术操作相对简单，并且术后并发症较少。
二、胃旁路术
主要适用于2型糖尿病病程相对较长并且需要减重更多的患者。
2型糖尿病缓解率83%。
缺点在于手术较为复杂，并且创伤大，并发症发生率高。
三、其他手术
有可调节胃束带术、胆胰旁路术等，但因缺点过多，已较少使用。
饮食
根据医生或者者营养师制定的饮食计划进食。
注意食用顺序，应先食用蔬菜以及肉类，最好食用主食。
每日食盐不应超过5克，若是还患有高血压要进一步限制。
禁止喝酒。
护理
根据医生建议使用药物，积极了解各类降糖降压降脂药物的知识。
积极进行运动，尤其是肥胖的二型糖尿病患者。
积极的检测血糖，主要使用便携式血糖仪检测空腹血糖以及餐前、餐后两小时的血糖。
合理安排膳食，尤其避免暴饮暴食。
积极进行运动，防止肥胖症。
戒烟，并且不过量饮酒，最好戒酒。
积极的治疗原发疾病，若是存在高危因素的人群要定期体检。
积极的控制血压、血脂，以及预防心血管疾病以及糖尿病微血管病变的发生。
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糖尿病推荐专家
擅长：中西医结合防治慢支、肺气肿、哮喘、肺结核、肺炎等呼吸病及内科常见病、多发病