关于印发成立巴州人民医院卒中中心的通知
各科室：
巴州人民医院卒中中心管理委员会
主任委员：赵华伟
副主任委员：关玉华阿依都·热依木肖向建
丁江平徐彬
委员：廖春林艾克拜尔·加马力李雅博王红燕
帕塔木汗·卡德尔张虔周莉余全明
徐科马云玉王振祥彭立威王森岗
邵辉李欣陈刚许晓岚唐琳
曹卫国杨蕾
行政总监：廖春林
医疗总监：关玉华
总协调员：韩润芳
协调员：艾克拜尔·加马力李雅博
绿色通道质控员：艾克拜尔·加马力
下设办公室，日常工作由医务部负责。
主任：廖春林
成员：韩润芳陈世保赵晶吴海跃
高级卒中中心申报工作委员会
副主任委员：关玉华
委员：廖春林徐彬艾克拜尔·加马力李雅博
张虔周莉徐科马云玉彭立威
王森岗王振祥李欣陈刚许晓岚
苏银丽姜芳邵辉韩润芳陈世保
赵晶吴海跃王平杜叶郭大勇
彭霞林杨怀勇于兴红
巴州人民医院卒中中心院内管理架构
一、卒中中心院内管理架构
二、职责与分工
1.卒中中心管理委员会职责：全面领导卒中中心各项工作，制定卒中中心的人员配置、合作交流、教育培训、资金设备等各项计划；帮助高级卒中中心申报小组打破各部门障碍，审查工作小组提交的工作制度、流程等书面申报材料。
2.高级卒中中心申报工作委员会职责：借鉴国内高级卒中中心运行模式，明确我院流程的不足并进行持续改进，最后确定我院卒中中心标准工作流程并提交卒中中心管理委员会审核，在网上及现场认证时作好各项准备工作。
3.卒中中心主任/副主任委员职责：主持卒中中心委员会的日常会议，指导制定各项重大决策，调动及整合院内资源，为卒中中心的建立及可持续运行提供人力、财力、物力保障。
4.卒中中心行政/医疗总监职责：具体制定卒中中心政策和方案，建立目标质量控制指标，及时向卒中中心委员会反馈日常运行中的问题及解决方案。
三、工作计划与安排
（一）动员部署阶段（2018年5月）
（二）项目调研阶段（2018年6月）
1.召开卒中中心建设项目启动会。
2.召开高级卒中中心建设申报委员会会议，对所有成员进行卒中中心知识培训，了解卒中中心的意义、目标和工作流程，解读认证资料，并详细列出我院卒中救治流程现状。
（三）项目实施、运行阶段（2018年7月～10月）
1.按照认证标准流程对我院卒中救治流程进行优化和持续改进，对流程各环节定期进行评估和完善，取得质量持续改进的证据，定期召开建设申报委员会会议。
2.医院工作委员会领导参加高级卒中中心培训和参观，同时在中国卒中中心云平台填报/上传数据，卒中中心试运行单位参加区域认证中心培训，院内建设改进。
3.卒中中心自评认证标准，确认文件都已上传，在线提交认证申请。卒中中心管理质控预审小组对认证材料在线预审，分配认证编号。邀请卒中中心管理质量控制专家组在线评估。
（四）项目申报阶段（2018年11～12月）
申报小组于中国卒中中心网在线填报高级卒中中心（建设）申请表，由自治区卫计委组织专家对医院进行现场评估。在线提交审核通过的申请表至脑防委，争取在2018年12月前被授予高级卒中中心（建设）单位。
（五）项目认证阶段（2019年1～6月）
卫计委组织专家现场审核、指导，脑防委组织专家暗访检查，争取在2019年6月前被授予高级卒中中心称号。
一、卒中中心管理委员会工作制度
1.定期召开委员会会议，总结分析上一个阶段的工作情况，对卒中中心医疗质量提出针对性改进措施；
2.制订与卒中中心有关的战略规划及财政预算；
3.审议由总监提出的卒中中心年度工作计划、卒中中心发展战略、各类流程等；
4.审核卒中中心各类培训计划和方案，定期对培训效果进行跟踪、反馈、修改；
5.建立考核评估制度，定期进行评估并修改工作流程。
二、卒中中心管理工作会议制度
1.例会工作内容
（1）各科室汇报卒中中心建设中的遇到的问题存在困难。
（3）解决各关科室工作中出现的问题。
（4）汇报各自的工作指标完成情况。
（5）安排下一步整改工作。
每月召开一次。
2.工作流程
（1）卒中中心副主任委员关玉华副院长主持例会。重大问题请赵华伟院长主持参加。
（3）无特殊原因必须到会，请假向中心常务副主任请假。
（5）做好会议记录，材料整理归档。
（6）安排下一步工作。
3.奖惩制度
（1）无故不参加会议，扣科室质控分2分，扣个人质控分2分。
（2）年底纳入科室、个人评优指标。
三、脑卒中多学科联合例会制度
2.联合例会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部门委员、院前急救系统的代表等。
3.例会的内容包括对本中心急诊卒中患者诊疗情况的汇总分析及讨论。分析内容由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，要有详实可靠的数据分析。与会各部门代表应对汇报内容反映出来问题的原因及改进措施进行讨论，更新流程规范。
5.与会者应积极参与卒中中心的改进工作，对各项制度、流程提出合理化建议，并根据卒中中心管理委员会的建议积极调整本部门的工作流程和方法，提高卒中诊疗的效率和效果。
6.协调员应在每季度末将各部门卒中患者诊疗情况的数据汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，以便下次会议各代表阅览。
7.协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。
四、脑卒中多学科联合会诊或查房制度
1.多学科综合会诊、查房旨在提高脑卒中综合诊疗水平，涉及专业多，学科交叉，神经内科、神经外科、介入室、康复医学科、急诊医学科、CT核磁共振科、超声科、重症监护室等专业学科。
4.会诊要做好会诊记录，根据专家的建议制定综合诊疗方案，及时根据患者病情变化做好评估工作。
5.遇有会诊病例，被邀专家要高度重视、按时参加，如有特殊情况本人不能参加，应根据会诊要求指派所在专业科室相应医务人员参加。各科室要高度认识多学科会诊的重要性，认真对待此项工作，会诊申请单一定要认真填写，会诊前做好充分准备，确保多学科综合会诊质量。
五、脑卒中疑难、危重病例讨论制度
脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高卒中诊断率、降低死亡率、致残率的重要措施。
1.每周至少开展1次脑卒中疑难、危重病例讨论，地点为神经内科会议室。
2.对卒中诊断不明确或者疗效较差的病例；病情复杂疑难、病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例进行讨论。
5.讨论由经管医师负责记录，整理好的记录由责任医师审签将讨论记录记载在脑卒中疑难、危重病例讨论记录本。
六、质量分析及典型病例分析会（以下简称质控会）制度
建立卒中中心的目的是使我院脑卒中的诊疗流程规范化、制度化，并且可持续性改进。鉴于此，对中心运行过程中的重要环节必须要有可量化的指标进行评估，以提供流程改进的依据；对于实际工作中出现的具体问题需做具体分析，并据此进行奖惩。为此，管委会特制订以下制度，确保定期对中心运行的量化指标进行跟踪、分析及适时据此做出流程改进；对运行过程中出现诊疗失误的典型病例进行讨论、分析及据此做出相应奖惩。
1.卒中中心质控会每2周举行一次，医院院周会结束后召开，地点为急救中心七楼学术厅。
3.质控会的内容包括对前2周本中心急性卒中患者诊疗重要环节量化指标的阶段性数据分析、讨论及典型病例的汇报。数据分析由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，数据需有趋势图，并与上一季度及去年同期的比较，具体指标详见《医院卒中中心建设管理及质控指导方案》。
七、卒中筛查制度
按高级卒中中心建设要求，为了更好的做好医院的规范化建设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，结合我院的实际情况，特制定脑卒中筛查制度。
1.神经内科、康复医学科、心血管内科、内分泌科及门诊需对40岁以上的卒中高危人群进行筛查，填写ESSEN卒中风险评分量表，各科设专门筛查人员汇总登记。
2.心血管内科需对房颤患者进行CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险情况，各科设专门筛查人员汇总登记。
5.管委会要结合医院实际，加强脑卒中筛查管理，协调多学科配合，提高综合管理水平。
6.总协调员要做好文字记录，并将会议内容及时整理成工作简报全院发放，让全院职工及时了解我院脑卒中筛查开展情况。
八、卒中中心教育培训制度
7.院外培训在当地部门或社区完成，卒中中心将拨付相应经费予以资助；院内培训在我院会议室完成。各部门培训人员需按时按计划完成，不得推诿、拖延，并充分保证培训的质量。
新疆巴州人民医院承诺书
尊敬的国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会：
对高级卒中中心的建设，我院承诺各有关部门将从设备、设施、人员、财务等医疗资源配置上予以大力支持和政策倾斜，并做好监督、考核及质量控制工作；同时也将给予医疗总监和协调员充分的管理自由，以确保中心的工作得以顺利进行。
1.全力支持高级卒中中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保卒中中心规范化运行。
3.承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现区域协同救治体系的建立。
4.承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治卒中患者的协议。
5.承诺支持并协助卒中中心实施各类培训计划。
6.承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将卒中患者转诊到其它医院，以防延误救治。
7.承诺对我院管理的救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性卒中患者的需求。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
承办单位：巴音郭楞蒙古自治州电子政务和大数据发展服务中心