中医问诊单

常有人网上咨询病情，但说的都不怎么详细，或说不清楚。现在我特意写个问诊单，请有意咨询的朋友，按上述要求填写，以便让我更好的为你服务。

问诊单

1、请详细填写下列条目

姓名:性别：年龄：职业：婚否：

身高：体重：肤色：体形：现居住地：

目前有无不良嗜好(如:抽烟,喝酒，手淫等)：

现在主要症状(最需要解决什么问题，此处要重点填写，详细描述)：

简要医史：曾经得过何种疾病如何治愈最近一月吃过中药处方的具体内容最近半月吃过何种西药

2、请选择下列身体部位所具症状——

(说明：请选择括号内您所具有的症状，然后删除掉没有选择的内容，不再保留括号，以方便大家浏览，例如：小便：多，畅)

大便：(便秘：几日一次溏泻：一日几次大便能否成型干湿不定)：

小便：(多，少，畅，不畅，颜色，)：

面色：(红，黄，白，黑，青)：

面部皮肤性质：(油性，中性，干性)：

面部：(有无雀斑，黄褐斑多少具体分布在何处无)：

口：(苦，干，酸，咸，无味，目前无症状)：

胸：(满，闷，胀，痛，无症状)：

腹：(肿，胀，痛，满，无症状)：

心：(烦，悸，慌，痛，胆小)：

胃：(胀，痛，满，酸，凉，热，无症状)：

头：(痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状)：

腰：(酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间，无症状)：

腿：(痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，软，左，右，内，外，无症状)：

局部病变：(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等)：

目前寒热情况：(畏寒，畏热，热多寒少，寒多热少，寒热往来交替，无症状)：

总体精神状态：(很好，一般，不好，四肢无力，精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充)：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮：(多，平时不爱喝水，喜凉，喜热，)：

食：(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡)：