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2023.03.22山西
作者：吴雄志
整理：李亚俊
校对：宋紫临
一、多发性骨髓瘤（MM）中医病机
多发性骨髓瘤和骨肉瘤及骨转移瘤不一样，多发性骨髓瘤来自于骨髓的B细胞的肿瘤，其在营卫气血中属于卫气的范畴，反映的是卫出下焦，肾精化气。多发性骨髓瘤的本质是冬不藏精，春必病温，就是因为肾精亏虚在先，寒邪直中三阴。（王三虎：外邪直中少阴，肾虚在先，感受风寒，直中少阴，深入骨髓，损精伤骨，影响气血运行。）
二、多发性骨髓瘤的治疗
一般是三个办法——补（填精）、托（把邪从肾中托出）、清（清是因为托后化热，有热像）。与麻黄细辛附子汤不同，虽也为太少两感，但是治疗寒症。太阳与少阴为表里，（太阳为寒水之经），如果少阴火化不足，寒邪就会直中少阴。化热与否，在于邪气是否潜伏，如果发生太少两感证，就是麻黄细辛附子汤证，邪气没有潜伏，温肾发表即可驱邪；如果阳气虚重，肾精亏了，邪气潜伏进去直入肾经的话，以后出来就是化温的，就按照温病的伏邪去治，补、托、清，一层一层剥，反复剥，效果非常好。
多发性骨髓瘤的肾精亏虚是本，肾精亏虚的基础上，寒毒一旦直中少阴，进一步加重亏虚，这样寒就成为本，肾精亏虚成了标，如果寒毒不去，肾精亏虚就会越来越严重。这样补法就是仅仅是一个步骤而不是重要环节了，所以关键是要把寒从肾托出，让其出表，寒出表到太阳经后不是表现为伤寒论中的寒证。若是伤寒论的寒证，用麻黄细辛附子汤即可。它表现为热证，为温病的表现。所以骨髓瘤在没有用托法之前可以表现为虚寒的症状，当用了托法之后，病人可以出现热像，出现类似于温病的热像，则用清热的药，如黄芩，白花蛇舌草等等，托的时候用治温病的方法，温病中有很多托法，比如麻疹水痘是毒邪内陷，用的托法，用在多发性骨髓瘤上都有效。托了以后会化热，清了以后又会寒，反反复复，直到托到没有一点化热、毒邪征象的时候，就好了。原因很简单，就是B细胞接受抗原刺激后转化为浆细胞，但这个时候抗原刺激的浆细胞不能克隆性地凋亡，没有充分活化的浆细胞，这样一个细胞克隆就形成了肿瘤，即多发性骨髓瘤。如果可以把这个克隆敲掉，就可以彻底治疗多发性骨髓瘤。
托法是治疗常法，清法是随证的。在药物组成中有三个部分，即补托清，其中，托是根本，补和清都是对症的。即便在托的过程中没有明显热像也要用少量的清法，当把邪气都托出后，清法就重用。当退下去后继续用托法为主。这样反反复复，直到托法不奏效了病也就缓解了。
昨天一老师说肝癌不用温药，因为肝癌致热。这是有道理的，因为肝癌多为乙肝病毒感染所致，引起肝细胞性炎症，也就是中医讲的阳黄，它确实是热的。但是，由于病毒复制是转移了的，没有病毒复制，这就是中医讲的典型的阳虚的表现，不是由于病毒引起的，而是因为激素灭活障碍，雌激素水平高，而雄激素水平低，造成阳痿，所以肝癌患者很多出现阳虚的，所以这个时候再看肝癌患者不能用温法的，但并不等于肝癌的病人不能用温法，如果没有看到病毒的复制，只是炎症反应，表现为雌雄激素的紊乱，出现一派阳气虚弱的时候，温法也很有效的，问题在于温法常被误用，就可以用王教授说的独活寄生汤，我们只是用经验方。
王老的独活寄生汤应该是很好的，再结合温病的营血分的热如何处理，和病毒感染等疾病如麻疹水痘病毒内陷时如何去托，一起融合进去，我认为效果会很好。
不过伏邪的清的本质是寒，冬不藏精，春必病温，它是由于寒气潜伏下来，如果不潜伏的话就是一个寒症，用麻黄附子细辛汤，而潜伏下来，托邪外出时产生的热证用清法不能过用苦寒，与一些温药配在一起。所以我们的处方是把大温的药和大寒的药配在一起，比如达原饮就是温清并用的。
王老对厚朴的认识非常深刻。厚朴的特点，一是不仅温中理气，还可以通阳；二是厚朴可以走表，如治疗呼吸道疾病多用，厚朴麻黄汤的作用在现在药理中也有所证实；三是它可以解呼吸道痉挛。
用药特点及注意事项：第一，水牛角30-60g都没有关系，和附子等温药一起配的话计量可以更大，单用大的时候可能会不舒服。第二，我很少用自然铜，因为尤其在温病情况下，有些人会出现较强的胃刺激，徐老师说装胶囊可以考虑。
骨髓瘤，为什么会化热呢？是因为冬伤于寒，春必病温，它会夹湿，（托出去后）血分的湿热一直托到气分，所以要加芳香燥湿的药，主要是用蔻仁和砂仁减轻毒副作用。透表的时候不要用砂仁，而应该用蔻仁如豆蔻。砂仁是固肾、温肾的作用，而蔻仁是透表的。
关于如何和化疗药物使用，沙利度胺配合马法兰、激素常用于化疗。抗血管的沙利度胺易引起血栓，要和阿司匹林类的药物同用。我们用大剂量甘草，加除湿的药物（如土茯苓）。其实甘草也是激素的作用，我们把它当做激素用。如果一定要用化疗的话，化疗类似于清法，化疗急性期过了之后还是要使用托的药物。化疗把骨髓瘤细胞杀伤，但这没有解决干细胞的问题，所以只是类似于清热解毒药物，而托法可以使得邪气外出。西医很难把干细胞根除掉，它更类似于中医托法之后的清法。激素本身是抑制B细胞的活化的，这样大剂量的甘草使得症状缓解，而附片会促进B细胞活化，促进邪气外出。所以中药使用往往相辅相成，互相抑制的。
土鳖虫对于骨转移、骨破坏、成骨的病症常用，而骨髓瘤用的很少，除非瘀血很重。骨髓瘤患者骨破坏是标，根本是骨髓的问题，是抗原刺激的B细胞克隆不能凋亡，即伏邪、毒邪，一个比一个更靠近本质。为什么出现这种情况呢？西医来说是免疫偏倚，是因为Th1向Th2发生了免疫，本身是B细胞容易活化的人，也就是说是肾精容易亏虚的人，前提是冬不藏精，才有春必病温，邪伏了下来，不伏的话还是寒，伏下来春天发病。所以如果发生在冬季，那么就是麻黄附子细辛汤证，而后者以阳虚（伏邪致病）为主，而这以精亏为主，因为肾首先是肾气虚，在肾气虚的基础上，才是到肾阴阳虚，久之伤及肾精虚，累及奇经八脉。所以补骨脂、续断、骨碎补可以处理骨破坏，而涉及骨髓的问题，需用填精的方法，通补其精。
甘草，在有邪毒的时候，大剂量生甘草解毒，但实际上是用其皮质激素的作用。填精用地黄、首乌、山茱萸等可以影响免疫系统作用的药。地黄剂量要大，因为它比较滋腻，独特炮制后可以去滋腻的副作用，如用砂仁、童便等四种炮制方法，在分别炮制后和在一起，与其他药物煎煮。
附子的量以出邪为度，从6g、9g开始，到几十克几百克，个体差异大。一旦毒邪已退，甘草退，附子上。清热解毒药也有选择，所以一定要选可以影响T、B淋巴系统的药物。
半枝莲和白花蛇舌草，这两者的作用完全不同，很多人把这两种药配在一起治疗消化道肿瘤，实际上两者区别蛮大的。
甘草30-60个没关系，皮质激素的量大些，处理激素的副作用即可，且在中药的复方中，大家懂得。
风邪容易致癌，风邪久了单独用祛风的药效果并不好，桂枝芍药知母汤中，防风发挥作，关键有附片乌头。追风法。在跟老师治疗风湿性关节炎时，附子乌头用后一个接一个地关节疼，全身疼遍后，一下子豁然轻松，所以用一些附子乌头类的药物可以增加疏风类药物的疗效。
此文根据吴雄志老师在阳光肿瘤群讲课语音，由阳光肿瘤群后勤文字整理而成。