疗保险政策“明白纸”——职工医疗保险篇
一、参保缴费
1.哪些人员可以参加职工基本医疗保险
答：与用人单位建立劳动关系的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
2.参加职工医保每月要按什么标准要交多少钱
答：不同类型的用人单位缴费基数以及费率不同。(1)缴费基数。按照上年度月平均工资作为缴费基数。缴费基数下限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，缴费基数上限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。(2)费率。国家机关、全额拨款事业单位缴费比例为6.9%;企业缴费比例为7.3%。职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。灵活就业人员缴费比例为8.5%。
二、门诊、住院费用报销
3.在一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊统筹报销。可报费用按起付线800元，在职、退休职工报销比例分别为60%、65%，2000元年度支付限额进行报销。(2)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%;Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。(3)住院报销。超过400元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按93%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按97%的比例报销;退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按95.1%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按97.9%的比例报销，封顶线6万元。
4.在二级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊统筹报销。可报费用按起付线800元，在职、退休职工报销比例分别为55%、60%，2000元年度支付限额进行报销。(2)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%;Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。(3)住院报销。超过600元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按91%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按95%的比例报销;退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按93.7%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按96.5%的比例报销，封顶线6万元。
5.在三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊统筹报销。可报费用按起付线800元，在职、退休职工报销比例分别为50%、55%、2000元年度支付限额进行报销。(2)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%;Ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。(3)住院报销。超过1000元“门槛费”的可报费用，在职职工基金支付金额在1.5万元以下的按89%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按93%的比例报销;退休职工基金支付金额在1.5万元以下的按92.3%的比例报销，基金支付金额在1.5万元以上的按95.1%的比例报销，封顶线6万元。
6.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊统筹报销。限异地长期居住人员在备案地定点医疗机构。(2)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，Ⅱ类门诊慢特病报销比例80%;Ⅲ类门诊慢特病报销比例90%。(3)住院报销。到市域外的定点医疗机构住院，办理转诊备案手续的，个人先行自付比例10%，超过1400元“门槛费”的可报费用按统筹区内三级定点医院报销比例报销;未办理转诊备案手续的，到市域外(不含省外)定点医院住院，个人先行自付比例为15%，到省外定点医院住院的，个人先行自付比例为20%。门槛费和报销比例与办理转诊备案手续的相同。
三、大病保险报销
7.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗
答：“二次报销”一般指的是职工大病保险待遇。参加我市职工基本医保的人员都会自动获得职工医保大病保险待遇资格。参保职工患门诊慢特病或住院经职工基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”2万元的部分，大病保险分费用段以5万元(含5万元)以内段，报销比例60%;5—10万元(含10万元)段，报销比例65%;10—20万元(含20万元)段，报销比例75%;20万元以上段，报销比例80%，无“封顶线”。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线标准降低50%，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。
医疗保险政策“明白纸”——城乡居民医疗保险篇
1.城乡居民基本医疗保险(农村地区原来叫“新农合”)什么时候开始参保缴费
答：每年的9月1日至12月31日缴费(外出务工人员可延长至次年2月底)，享受期为次年1月1日至12月31日。下列群体在集中缴费期结束后可补参保：(1)新生儿;(2)连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员;(3)退出现役的军人及随军未就业配偶;(4)动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象;(5)刑满释放人员。
2.城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱
答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。已缴纳2023年的保费标准为990元，其中：个人缴纳350元，财政补助640元。
3.在定点社区卫生服务站(村卫生室)、社区诊所看病拿药可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊报销。普通门诊可报费用可按免起付线、55%的比例、150元的年度报销限额进行报销。(2)“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药还可按免起付线、55%的比例报销，其中高血压年度报销限额为350元、糖尿病年度报销限额为400元。
4.在一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊报销。普通门诊可报费用可按免起付线、55%的比例、150元的年度报销限额进行报销。(2)“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药还可按免起付线、55%的比例报销，其中高血压年度报销限额为350元、糖尿病年度报销限额为400元。(3)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%;居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。(4)住院报销。超过200元“门槛费”的可报费用按85%的比例报销，封顶线30万元。
5.在二级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)普通门诊报销。普通门诊可报费用可按免起付线、55%的比例、150元的年度报销限额进行报销。(2)“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药还可按免起付线、55%的比例报销，其中高血压年度报销限额为350元、糖尿病年度报销限额为400元。(3)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%;居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。(4)大额普通门诊。在普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。(5)住院报销。超过500元“门槛费”的可报费用按80%的比例报销，封顶线30万元。
6.在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%;居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。(2)大额普通门诊。在普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。(3)住院报销。超过700元“门槛费”的可报费用按75%的比例报销，封顶线30万元。
7.在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊治疗罕见病(18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症)可以享受哪些报销
答：患者的医药及专用食品费用可按免起付线、65%的比例、2万元的年度报销限额进行报销。
8.城乡居民医保生育补助标准是多少
答：分娩(含剖宫产)住院定额补助900元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。
9.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销
答：(1)门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%;居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。(2)大额普通门诊。在二级及以上医疗机构普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。(3)住院报销。到市域外(不含省外)的省、市、县、乡各类别医院住院的，按照各类别医院的“门槛费”增加1倍、报销比例降低5个百分点报销;到省外医院住院的，“门槛费”按当次住院总费用的20%(低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，可报费用按60%的比例报销，封顶线30万元。上述未办理转诊转院备案手续的报销比例再降低10个百分点。
10.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗
答：“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我市城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。参保居民患门诊慢特病或住院经城乡居民基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”1.4万元的部分，大病保险实行分段费用报销：0—5万元(含5万元)报销比例60%;5—10万元(含10万元)报销比例65%;10—20万元(含20万元)报销比例75%;20万元以上报销比例80%。“封顶线”省内医院30万元、省外20万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线标准降低50%，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。