老朋友们应该都知道，16年的时候，我就提出了护肤金字塔这个概念，这么多年自己和身边小伙伴也证实了这种全面考量的护肤模式的科学性，在改良了这个护肤金字塔理念的这几年来，很高兴的就是得到了越来越多的行业内人士的认可。
作为健康知识科普工作者，我们在做的是把科学家的经验和发现，整理成大家能快速理解的形式，简称“知识搬运工”。
所以在这个过程中，知识的有效传播才是最核心的地方，如果这样的理念能够启发到其他人，我个人很欢迎大家把这个思路拿去举一反三，别人是否认识kenjijoel本人一点都不重要，重要的是大家都能学到有用的知识，用知识的力量让自己变美变健康，这才是我最大的心愿。
例如：
这五六年研究医美疗程，接触了各大皮肤专家、厂家、机构，自己也体验了很多项目之后，我就在思考可不可以也提出一个“医美金字塔”的概念？
毕竟，现在面临大量各种老办法新技术扑面而来的医美市场，作为非专业人士应该如何理解这些疗程中间的差异，感觉确实比理解护肤品更难，这也是我们在筹备“医美金字塔”概念的时候觉得非常有挑战性的地方。
写在前面：
当然仅限于皮肤问题并不复杂的读者朋友，如果合并了多种斑点、玫瑰痤疮/脂溢性皮炎/重度痤疮这类损容性疾病，还是需要先治疗/控制，毕竟医美的本质是医疗行为，我们做好前置功课的同时，也不能忽视医生这一角色的重要作用。
那么，先来解释一下医美金字塔的内容吧。
1、调整修复：最底层逻辑。
做好修复的工作，让皮肤保有良好的自我修复和屏障能力，保持健康、稳定的状态。同时也是打好基础，面对上层破坏和重建更强的项目，不仅可以减少副反应也能缩短恢复期，也可以算是提高疗效了。
2、纠正平衡：进阶动作。
我们亚洲人的老化其实和欧美人种不同，先出现的是动态纹、红血丝、雀斑、日光性黑子，还有一部分黄褐斑人群、以及随着细胞和机体功能的下降，色素代谢过程出现障碍导致的黑痘印等问题，呈现出“肤色不均”的外观，以及表情发达导致的动态纹路，长期也会转变为静态纹路，这种转变在高清的visia下可以观察到。
最终目标：肤色均匀，没有明显的斑点/红血丝/痘印，表情不过度夸张也不僵硬。
3、再生重塑：最高目标
亚洲人在结构上的老化和欧美人也有所不同，我们本身脸部骨骼比较平坦，软组织更厚，面部支撑本身就不足，面部支撑系统（韧带+肌肉+SMAS）的乏力，就会导致软组织松垮下垂；
另外地，真皮胶原纤维、弹力纤维的降解与合成不足，也导致了真皮变薄变硬，表现出凹陷的外观，这是我们衰老的最终形态。
看到这里大家可能还不能把自己的情况对应起来，接下来是对每一个层次经常出现的问题、出现原因的详解。
最底层：调整修复——角质问题与敏感高发
这类问题的特点：如果是贯彻我之前写的护肤金字塔，那么大概率没有这方面的困扰，做好防晒、屏障保护和适当的剥脱，是最简单的三部曲。
对应人群：
角质堆积，有剥脱需求的人群；
角质屏障受损，希望配合医美缩短恢复期；
油脂分泌旺盛，可以接受定期做项目改善；
当然，有几种特殊情况我们今天暂且不讨论，比如：玫瑰痤疮、黄褐斑、炎症性色素沉着，由于他们往往混合了2种以上的发病因素，而且属于皮肤病中比较棘手的类型，需要单独来讲。
·角质问题·
角质层是表皮最外层的结构，同时也是人体最大防御武器，承担着皮肤最重要的屏障功能。但在过度剥脱、光暴露、反复过敏等破坏/刺激下，表现出角质堆积、粗糙干燥、屏障功能受损、敏感等等问题。
1.角质屏障受损
角质屏障受损时，我们的解决思路就是“修复砖墙结构”，砖是角质细胞，而粘合剂水泥就是细胞间质，补充细胞间脂质本身所含有的成分就相当于增加粘合剂的数量，例如神经酰胺、脂肪酸、胆固醇这些成分都可以起到补充细胞间质的作用。
而医美在其中所能起到的作用，譬如舒敏之星、舒敏专家，原理就是通过电离渗透+活氧为主的原理，补充水分和脂质，起到修护屏障，强效补水，抑菌等等效果，没有办法立刻修补好破损的屏障，但修复本身就是一个缓慢的过程，我们配合医美只能缩短进程并不能一蹴而就。
2.角质堆积
年龄增长，皮肤代谢变慢变得不规则，导致角质堆积在毛孔周围，容易出现闭口粉刺，痘痘出油等等，也会让黑色素难以代谢，产生皮肤暗沉，斑点和痘印很难代谢。
而现在无论是专业美容疗程还是家用的护理，我们更倾向化学方式也就是用各种活性成分来帮助角质温和代谢，也就是化学焕肤。
而我们在临床用得比较多的也就是“果酸焕肤”，现在常用的牛奶酸等复合酸，也是和家用复合酸有着相似的好处，刺激更小效果更为全面。
像我们熟知的海菲秀有着控油+焕肤的效果，也是得益于三部曲中的酸类精华。
·敏感皮肤的不同类型·
敏感特指皮肤在生理或病理条件下发生的一种高反应状态，受到物理、化学、精神等因素刺激时皮肤易出现灼热、刺痛、瘙痒、紧绷感的主观症状，可能伴有红斑、鳞屑、毛细血管扩张等客观体征。
炎症型（天然免疫炎症通路过度激活导致），巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等参与其中，炎症进程进展过程中带来炎症、血管的生成，表现出丘疹脓疱、红斑泛红。
这类敏感的治疗重点即是抗炎，常常采用四环素类抗生素、羟氯喹等药物治疗，不在医美治疗的范畴之内。
1.屏障受损型敏感
这类也是很常见的敏感，常见于先天屏障缺陷、过度清洁、过度剥脱/摩擦的人群，除了参考上面讲到的屏障受损型皮肤补充细胞间质之外，还需要排除不良护肤习惯等带来的干扰。
2.神经高敏型敏感
顾名思义，即感觉神经纤维的密度较正常皮肤高，对外界的刺激（冷/热刺激、日晒等）表现出更强烈的反应。
相比其他类型的敏感，这类敏感较少表现出炎性的丘疹脓疱和中面部的反应，在治疗时，需要注意避免发作时进行光热的刺激，常常采用行为认知疗法、抗焦虑治疗，肉毒微滴也非常有效。
A型肉毒可以通过
①降低人皮肤轴突反射和神经源性血管舒张作用，并抑制其释放；
神经高敏型敏感在治疗时需要区别其他类型的敏感，炎症型和屏损型可以通过光子的光调作用改善，但神经高敏型皮肤受光热刺激后神经受体可能会分布更密集且更趋于表皮，进一步加重敏感的症状。
患者常常自述敏感反复发作且越来越严重，这是我们需要警惕的。
特应性皮炎感觉神经纤维分布相比正常皮肤更密集
中层：纠正平衡
20岁之后，我们的轮廓总体呈现出紧致饱满的外观，但容易存在咬肌膨隆、表情肌收缩过度的问题，皮肤上，以雀斑为首的色斑问题分布较多，毛细血管扩张的问题常见。
·色素失衡·
目前科学界认为，亚洲人的老化最早出现的就是色素不均。
本身我们皮肤色素分型III-IV型居多，导致我们对紫外线比较敏感，更容易出现色素型老化；血管受损、摩擦、角化细胞异常等复杂的因素杂糅，再加上遗传因素，16-28岁即是亚洲人尤其是女性色斑发作的高峰。
这类真表皮色素异常增加导致的问题，能用于改善的外用产品寥寥无几，大多数时候，还是需要激光/光子的介入，将黑色素颗粒打散排出，才可达到真正的淡化/去除斑点的效果。
斑通常分为四大类，雀斑、黄褐斑、老年斑、太田痣和获得性太田痣（也叫褐青色痣）。
雀斑、老年斑和获得性太田痣一般通过激光来治疗，尤其是雀斑和老年斑，一次就能有比较好的效果；获得性太田痣相对需要多几次的治疗；
黄褐斑相对来说比较棘手，激光的效果目前争议比较大，通常只能靠日常护理和口服用药来治疗。
1.雀斑
光子适合肤色较白，雀斑色泽较深，与正常肤色色差大，或者雀斑分布范围较广时使用；一般光子治疗（治疗间隔1个月）约2~3次后，雀斑数量明显减少，色泽减淡，甚至消退。
如果是肤色比较深、雀斑与正常皮肤色差较小的情况，一般使用调Q激光进行治疗。
2.褐青色痣
褐青色痣是一种位于真皮浅层的独立色素痣。临床表现为双侧颧部对称分布米粒大小的浅褐青色斑疹、斑疹间不相融合，区间可见正常皮肤。
主要采用Q开关翠绿宝石激光（波长755nm）、红宝石激光（波长694nm）、Q开关Nd：YAG激光（波长1064nm）、皮秒激光等交替治疗。
3.太田痣
太田痣一般是天生的，常见于儿童，激光治疗效果很好，半年左右做一次治疗，清除率可以达到80%-90%以上。
4.黄褐斑
黄褐斑高发于中年女性。发病机制大致可以概括为黑素、血管因素、皮肤屏障功能受损、炎症因素四个方面。
我们通常认为，黄褐斑稳定期可以采用温和的光子、低能量大光斑1064nm激光帮助色素代谢，但皮秒、C6的使用就相对危险了。
黄褐斑临床示意玻片压诊后少部分褪色
5.炎症后色素沉着
当炎症或损伤导致黑色素过度产生或黑色素在表皮或真皮中异常沉积时，就会发生炎症后色素沉着过度(PIH)，其中包括痤疮引起的色素沉着过度。表皮中的PIH病变通常呈棕褐色至深棕色，可持续长达12个月。真皮病变往往呈蓝色/灰色，可持续数年。
表皮PIH病变
真皮PIH病变
黑痘印也是炎症后色素沉着的一种，面对炎症后色素沉着，治疗方案一般是
①找到炎症发生的原因，避免其再吃发生；
②口服/外用药物，促进色素正常代谢；
除此之外，光子治疗、果酸焕肤也可以起到不错的效果，可以作为辅助治疗。
·肌肉失衡·
面部肌肉两种问题：过度紧张、肌肉肥大。
1.表情纹改善
眉间纹、鱼尾纹、额纹是在年轻人中也十分常见的表情纹，注射肉毒可以抑制肌肉的过度收缩，达到改善表情纹的效果。
2.下颌缘放松
肉毒打在下颌缘颈阔肌上面，让整个颈阔肌放松，下颌线变得更清晰明显，也是近几年审美圈很流行的下颌缘少女线，显得更年轻态点。
3.露龈笑
用肉毒素来松解提上唇肌，提口角鼻翼肌，这样会让肌肉力量变小一些。
4.咬肌肥大
肉毒打咬肌的效果可以说是立竿见影，阻断神经和肌肉之间的信息传导，使肌肉纤维无法收缩，从而使发达的咬肌体积上萎缩减小。
但实际上并不是所有人觉得自己脸宽的人都适合打咬肌。
一方面，咬肌对于面部容量的维持，起到了非常重要的作用，尤其是对于本身面部支持力不足，又开始进入衰老阶段的人来说。
当下方的咬肌松弛后，就有可能造成颞部脂肪垫和面颊部脂肪垫下移，如果再加上瘦脸针，整个中面部的支撑力度就大大被削弱了。
所以这也是为什么很多人打完瘦脸针后“脸垮掉”的原因。适不适合打，还是需要根据自己的实际情况而论。
就算是本身咬肌肥大，也要把握好度，如果本身熟龄皮肤，有一定松弛的情况，法令纹比较深，则更需要慎重，因为缺乏了肌肉的支撑，有可能会导致两颊最宽点下移，所以为什么说中层很重要，我们在解决中层问题的时候，也要兼顾中层肌肉对整个面部的支撑作用。
·血管失衡·
皮下的毛细血管扩张会导致皮肤呈现出绯红的色泽，这就是我们平时描述的“泛红”。
有时候炎症因子介入后也能引发皮肤泛红，例如皮肤受损，外界刺激，细菌感染，异物或者是过敏原刺激，而这种慢性炎症之后，扩张的血管就很难再收缩回去，就形成了我们讨厌的“红血丝”外观。
光电治疗红血丝由来已久，这也是激光美容最初的适应症之一，利用光热作用使毛细血管壁凝结，达到改善外观的作用，这一技术到现在已经非常成熟了。而我们一般可以根据血管的粗细和深度来判断用于治疗的激光类型。
但需要注意的是，激光去红血丝后会出现一定概率的反弹，因为激光只是消除红血丝这一症状，如果没有对皮肤和受损血管进行修复，血流冲开血管之后，红血丝还是会复发的。
所以皮肤敏感的患者红血丝的复发概率会比较高，同时饮食不当（辛辣刺激食物、饮酒），护肤品的滥用也都会导致红血丝复发。
顶层：再生重塑——容量缺失结构紊乱
皮肤的老化表现出来的一方面有真皮胶原的变性和紊乱，另一方面则是结构性的，骨骼、肌肉、韧带等对组织和皮肤的支撑不足，使得皮肤呈现出松弛下垂的外观。
·容量缺失·
真皮细胞外基质的主要成分是胶原纤维网、弹性纤维网和蛋白多糖。胶原纤维是主要的细胞外成分，其形成结构规则的胶原纤维束，为皮肤提供韧性和抗拉性。弹性纤维网给皮肤提供弹性，而蛋白多糖发挥保湿及生物信号转导的作用。
而老化皮肤中，大量的弹性蛋白样物质在真皮上层及中层堆积，并形成典型光损伤皮肤中的大量无定形物质。
光损伤皮肤的胶原蛋白合成减少，胶原纤维网也出现了退化和崩解，导致真皮胶原和弹性纤维发生交联、变性、团状堆积，导致皮肤出现粗而深的皱纹。
更深层次的变化，面部密集分布的腺体萎缩、颅骨的骨质吸收和眶下缘区骨组织吸收，使得我们的眼窝、鼻基底、口唇部更加凹陷，面部组织饱满程度下降，呈现出“容量缺失”的外观。
真皮胶原变性、混乱这个问题，射频、超声、激光都可以通过刺激胶原变性、促进胶原重排，达到收紧皮肤、改善细纹的效果。
注射填充
直接用注射的方式补充容量，改善凹陷的外观，可选择的材料从传统占位型（胶原蛋白、玻尿酸、羟基磷灰石钙等）到现在的再生型（聚左旋乳酸、聚己内酯等），不一而足。
·结构紊乱·
亚洲人老化的另一个特点，我们本身脸部骨骼比较平坦，面部组织厚，皮肤老化后更容易挂不住肉，出现明显眼角下垂眼裂变小，出现泪沟，法令纹和嘴角纹，下颌线也渐渐变得模糊，这一点和白种人三角锥一样的骨相是完全不一样的。
例如这张图分析面部老化，白种人以整体萎缩塌陷为主，而亚洲人以下垂松垮为主。
为什么面部组织会变得下垂松垮呢？
面部皮肤支持韧带(retainingligaments)是皮肤和SMAS与周围组织结构的固定装置，支持韧带起自其深面的固定组织，穿过面部脂肪，止于真皮层。面部皮肤支持韧带、SMAS、肌肉共同构成了面部的支撑结构。
面部软组织被眶韧带、颧韧带和下颌韧带固定于其深面的骨骼上
随着年龄的增长，骨容量的萎缩、支持韧带的欠稳固、SMAS的乏力；加之重力作用和面部表情肌活动频繁的牵拉，致使颧脂肪垫与皮肤合为一体的面部体表组织松垂，皱纹增加等，导致特征性的衰老面容。
另外，眼周和下颌缘因为分布着关键的真性韧带，兼之本身结构复杂，是问题高发区域，这里单独拎出来讲一下。
·眼周衰老·
眼周作为面部最薄的皮肤，本身皮下胶原含量不够丰富，脂肪含量也不多。
随着年龄增加，表皮和真皮变薄变得更加透明，让皮下的血管和色素更容易凸显出来，眼周皮肤松弛造成皱纹和阴影，苹果肌脂肪减少或者下垂，泪沟部位失去支撑，伴随眼轮匝肌韧带松弛。
种种原因形成了上眼皮松弛、外眼角鱼尾纹、内眼角皱纹、黑眼圈、眼袋等问题。
·下颌缘衰老·
下颌缘衰老的原因：
下颌骨和周围软组织容积缺失；
连接下颌骨面与皮肤表面的下颌韧带松弛；
颈阔肌紧张，将下颌和口角下拉，视觉上轮廓不清晰；
骨外侧附着的软组织逐渐下垂导致了下颌下缘软组织堆积。
外在表现有哪些？
颏部至下颌角间失去流畅的曲线轮廓，变成不规则的W形衰老外观，形成“下颌前沟”
颏下脂肪堆积，也就是俗称的双下巴。
如上简单概括了常见的衰老问题和外在表现，也用思维导图的形式简单作了梳理。
如果你的皮肤状态相对来说健康：不在急性敏感期、过敏时期、无特殊的皮肤疾病，那就可以参照来找到自己的问题并对症下药，下一篇，我会更详细地对解决方法做梳理，合并了几个问题的情况怎么办？以及搭配实例，方便大家参考。