CSD2018鞠强教授：中国痤疮治疗指南解读

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率高，发病机制复杂,临床治疗较困难，不仅影响人的美观,对人的情绪和心理健康以至行为方式也产生一定的影响,已成为一个不可忽视的心身疾病。

2018年6月21日～24日，中华医学会第二十四次皮肤性病学术年会在滇池国际会展中心举行。此次年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科鞠强教授在详细解读了2014年修订版中国痤疮治疗指南，其中的主要内容包括痤疮病理生理学的进展、分级、患者教育及治疗等。

痤疮的分级

痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度（Ⅳ级）：结节、囊肿。但在实际临床工作时，不能只看皮损表现进行分析，还需结合皮损的数目。

痤疮的药物治疗

1）维A酸类药物：口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。

异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。

需要引起重视的是，异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理。

2）过氧化苯甲酰：为外用抗微生物药物，有抗炎作用。因其不具有外用抗生素的耐药性，可以作为抗微生物药物的首选。临床上会出现一些刺激性反应，建议从低浓度及小范围开始试用。

3）抗生素类药物：常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素、氯霉素、夫西地酸乳膏等，具有抗菌和抗炎的作用。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。

口服抗生素在痤疮治疗中发挥重要作用，兼具抗痤疮螺旋杆菌和抗炎的特点。临床上首选四环素类，其次是米诺环素。因多西环素价格低廉、相对不良反应较少，国外一般推荐多西环素为首选，米诺环素作为次选。

4）激素：激素治疗是痤疮治疗的备选，对于青春期后的女性痤疮一般予以抗雄激素治疗，选择雌激素或孕激素联合使用。

痤疮的物理化学治疗

痤疮的治疗选择，药物治疗是首选，物理、化学或其他的方法则是辅助选择。

物理疗法：

1）激光治疗：激光治疗是最新的方法，对中重度痤疮比较有效，它是唯一一个作用于痤疮四个发病机制的外用方法。由于治疗费用较高、治疗周期较长等局限性，临床上只能作为一种替代方法或者患者不愿意用其他方法治疗的有效选择，不能作为首选。激光疗法有助于炎症性红斑的消退或者疤痕色素的改善，通常不建议治疗丘疹脓疱或炎症性疾病。

2）光动力疗法：可使皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕，是物理治疗中证据最充分和有效的方法。

化学疗法：

果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果，临床上适用于轻中度的以粉刺为主的痤疮患者、炎症或色素沉着的患者。

痤疮的维持治疗

由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一级痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要。维持治疗可减轻和预防复发、提高患者的依从性、改善患者生活质量，是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。循证医学证据表明，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的，可考虑联合外用过氧化苯甲酰。

痤疮推荐治疗方案

痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的，故痤疮的治疗应根据其分级及严重程度选择相应的治疗药物和手段。具体治疗方案详见下表。

患者教育

健康教育：①饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果；②日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，保持大便通畅；③心理辅导：痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。

局部清洁：应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损，以免产生炎症性红斑、色素或造成炎性的加重。

日常护理：部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主要选用控油保湿凝胶。