5、子释放及中性粒细胞聚集：痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进入真皮，进一步加重了炎症反应。2痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度(I级)：仅有粉刺；中度(级)：炎性丘疹；中度(11I级)：脓疱；重度(级)：结节、囊肿。3患者教育31健康教育饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果；
6、日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅；心理辅导：痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。32局部清洁应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的昆合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。临床皮肤科杂志2015年44卷第1期JClinDermatol，January2015，Vo144，No133日常护理部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期El服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，
9、会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生，如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一。本药可以单独使用也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。413外用抗生素常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为12，疗效较好。1氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性。且与其他抗生素无交叉耐药性，也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用
10、抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用53414二硫化硒25二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位，35min后用清水清洗。415其他外用药物510硫磺洗剂和510的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用，可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处。而外用维A酸类药物由于具有抗微粉刺作用，建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需812周或更长。42化学疗法果酸作为化学疗法在痤疮
12、沉着则需3-6个月恢复。治疗问期注意防晒43物理治疗光动力疗法(PDT)：外用5一氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉，经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合预防或减少痤疮瘢痕。适应证：级和级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光48h，以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。激光疗法：多种近
13、红外波长的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nln激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽，48个治疗周期，每次间隔24周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm激光、10600nm激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜54临床皮肤科杂志2015年44卷第1期JClinDermatol，January2015，V0
14、144，No144其他治疗粉刺清除术：可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当，可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生囊肿内注射：对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+l利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每12周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。5痤疮的系统治疗51维A酸类药物口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，故是目前
16、剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定。通常应16周异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期问及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外
18、使用异维A酸，或异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗；痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。药物选择：选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件：对痤疮丙酸杆菌敏感；兼有非特异性抗炎作用；药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高；不良反应小。按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲【】恶唑一甲氧苄啶(复方新诺明)也可酌情使用，但B内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生
19、耐药，但米诺环素对这类患者多数仍有效。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗，以减少耐药菌产生的机会痤疮复发时应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程通常米诺环素和多西环素的剂量为100200mffa(通常100mgd)，可以1次或2次口服；四环素10gd，分2次空腹口服：红霉素10gd，分2次口服疗程68周。注意事项：抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐荮陛的产生，措施包括：避免单独使用，特别是长期局部外用：治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持：治疗后23
20、周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性；要保证足够的疗程并避免问断使用；痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施：有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐荮眭，指导临床合理应用；联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生：有条件可联合光疗或其他疗法。减少抗生素的使用。此外，治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、临床皮肤科杂志2015年44卷第1期JClinDermatol，January2015，Vo1
21、44，No1前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛等)。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏胜皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和6个月，一般要求皮损完全控制后再巩固12个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反应有：少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致
22、的水钠潴留有关，使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸炯、吸烟量、阳性家族史(即兄弟姐妹或双55亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞)、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒以减少黄褐斑的发生。螺内酯：商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日1-2mgkg，疗程为3-6个月。不良反应有月经不调(发生概
24、可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前710d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。6痤疮的中医药治疗61内治法应根据发病时问长短。皮损形态等不同表现分型论治，随证加减肺经风热证：皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数，相当于痤疮分级中的I、级。应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻：可伴口臭、口苦，纳呆
25、，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦，相当于痤疮分级中的、级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等：便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。痰瘀凝结证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤56临末皮肤科杂志2015年44卷第1期JClinDermatol，January2015，Vo144，N01合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸
26、、当归苦参丸等。冲任不调证：皮损好发于额、眉问或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。62外治及其他疗法中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面膜：颠倒散(大黄、硫磺等量研细末)，用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30min后清水洗净，每晚1次
27、。用于炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。耳穴贴压：取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1rnin左右，每5日更换1次。耳尖点刺放血：在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血68滴，每周治疗1-2次。针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30min，每日1次。火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髂，皮肤常
28、规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4-6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐l015min，3日1次，10次为1个疗程。7痤疮的分级和联合治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。此外，不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用，从而增加疗效。当然，痤疮的治疗方案并不是一
29、成不变的，应该根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。I级治疗：主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法级治疗：通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免局部不良反应，维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。级治疗：这类患者常采用联合治疗，
30、其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一，要保证足够的疗程。推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗，个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法(如红、蓝光及光动力疗法等)也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。级治疗：口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生索和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改
31、用口服异维A酸治疗，目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。8痤疮的维持治疗维持治疗的意义：由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一级痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发，提高患者的依从性，改善患者生活质量。是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。方法：循证医学证据表明，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。外用维A酸可以阻止微粉刺的形成，从而防止粉刺和炎性皮损的发生。目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全性方面优
33、、水外用维A酸杨酸、粉刺去除、果口服和外用抗生素酸、中医药露晕崔募攀单物单独口服异维A酸或+过氧化苯甲酰外用抗生素。炎症张苯甲酰外用抗生索后，再El服异维A酸口服抗生素+外用维A酸和(或)过氧化苯甲酰、光动力暑明抗雄激素药物质激素(聚合性痤服抗生素单一疗法疮早期可以和口服异维A酸联合使用)、中医药(参与制定本指南的专家有车敦发、陈力、崔荣、段岚华、范卫新、樊昕、郭庆、郝飞、何黎、鞠强、李恒进、刘建航、劳力民、李铁男、赖维、马翠玲、宋坪、温海、王玮蓁、吴艳、徐涵、谢红付、项蕾红、张福仁、张国毅、郑捷、张建中、郑敏、章伟、郑志忠，执笔：项蕾红)