1、2019版中国座疮治疗指南座疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计座疮发病率为8.1%。但研究发现超过95%勺人会有不同程度座疮发生，37凝疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。临床医师对座疮治疗的选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。制定一套行之有效的座疮治疗指南给各级临床医师提供诊疗指导、规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和医药技术的发展，座疮治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2014版中国座疮治疗指南基础上，根据使用者反馈、国内
4、疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法，本指南主要依据皮损性质将座疮分为3度、4级，即：轻度（1级）：仅有粉刺；中度（2级）：有炎性丘疹；中度（3级）：出现脓疱；重度（4级）：有结节、囊肿。03座疮的外用药物治疗外用药物治疗是座疮的基础治疗，轻度及轻中度座疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度座疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。维A酸类药物作用机制：外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善座疮炎症后色素沉着和座疮瘢痕等作用。此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。适应证及药物选择：外用维A酸类药物
6、在皮肤干燥情况下使用等措施，有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生；同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。抗菌药物过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭座疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，该药目前尚无针对座疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性座疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%至10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，
7、二者联合使用时建议分时段外用。抗生素具有抗座疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于座疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性座疮皮损，但由于外用抗生素易诱导座疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或者长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其它药物联合应用。其它：不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯碉、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制座疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用，临床上也可作为座疮外用药物治疗的备选。04座疮的系统药物治疗抗菌药物针对座疮丙酸杆
9、能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲嗯嚏-甲氧芳咤（复方新诺明）也可酌情使用。避免选择&内酰胺类、头抱菌素类和唾诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。座疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。剂量和疗程：使用抗生素治疗座疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素100200mg/d（通常100mg/d）,米诺环素50100mg/d,红霉素1.0g/d。疗程建议不超过8周。注意事项：避免单独使用。治疗23周后无效时要及时停用或换用其它治疗；要保证足够
10、的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少座疮丙酸杆菌耐药性产生；有条件联合光疗或其它疗法，可减少抗菌药物的使用；治疗中要注意药物不良反应，包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头昏、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和16岁以下的儿童，此时可考虑
11、用大环内酯类抗生素代替。维A酸类口服维A酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少座疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对座疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。适应证：结节囊肿型重度座疮的一线治疗药物；其它治疗方法效果不好的中、重度座疮替代治疗；有瘢痕或瘢痕形成倾向的座疮患者需尽早使用；频繁复发的座疮其它治疗无效；座疮伴严重皮脂溢出；轻中度座疮但患者有快速疗效需求；座疮变异型如暴发性座疮和聚合性座疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。药物选择：目前系统用维A酸类药物包括口服异维A酸和维胺酯。异维A酸是国内外常
13、粘膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨髓过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确，已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用24周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维A酸，
14、但相对较轻。.激素治疗抗雄激素治疗作用机制：雄激素是座疮发生中最重要的内源性因素，抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗活性雄激素作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善座疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。适应证：女性座疮患者：伴有高雄激素表现的座疮，如皮损分布于面中部下1/3,可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；女性青春期后座疮；经前期明显加重的座疮；常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。药物选择：雌激素与孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但
18、重度座疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法，；此外，单独蓝光照射有杀灭座疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红光照射具有组织修复作用，可作为中度座疮的备选治疗。激光与强脉冲光治疗：多种近红外波长激光如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性座疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剥脱性点阵激光（2940nm激光、10600nm激光）对座疮瘢痕有一定改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。射频：点阵射频和微针点阵射频
19、对于座疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。化学剥脱治疗：浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用，减少座疮皮损同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度座疮及座疮后色素沉着的辅助治疗。06特殊人群的座疮治疗儿童座疮：发生在青春期前座疮根据年龄分为新生儿座疮（出生数周内）、婴儿座疮（36月）、儿童座疮（17岁）及青春早期座疮（812岁）。新生儿座疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退；婴儿座疮和儿童座疮需要仔细查找内分泌疾病。针对12岁以下儿童座疮，美国FDA批准
20、2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶组合可用于9岁的患儿，0.05%维A酸凝胶可用于A10岁的患儿。所有其它外用维A酸类药物均可用于A12岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；12岁以下儿童也尽量不用口服维A酸类药物。6.2妊娠或哺乳期座疮妊娠或哺乳期座疮治疗应以外用药物为主。备孕女性座疮：距离妊娠前3个月以上一般可安全用药，口服维A酸药物治疗前1个月到治疗停药后3个月内应严格避孕。妊娠期座疮:轻度座疮：外用维A酸类药物应避免（妊娠分级C-X）,过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用（妊娠分级C）,外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分级
22、便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数。相当于座疮分级中的1、2级。治法应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选桅子金花丸等。脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，颜面、胸背皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便澹或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦。相当于座疮分级中的2、3级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或苓连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等；便澹者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。痰瘀凝结证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便澹，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。相当于座
23、疮分级中的4级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。冲任不调证：皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩。相当于有高雄激素水平表现的女性座疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。及其它疗法中药湿敷：马齿范、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20分钟，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面
24、膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30分钟后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。耳穴贴压：取内分泌、皮质下，肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1分钟左右,每5日更换1次。耳尖点刺放血：在耳廓上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血68滴，每周治疗12次。针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30分钟，每日1次。火针：常选背俞穴，如肺俞、膈
25、俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髅，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日一次。或火针烧红后直刺囊肿、结节、每处皮损可连刺数针，每周7-10天1次，刺后24小时不沾水。刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4-6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐1015分钟，3日1次，10次为1疗程。08座疮维持治疗维持治疗可减轻并预防座疮复发，是座疮整体治疗的重要组成。外用维A酸是座疮维持治疗的一线药物，必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和2.5%过氧化苯甲酰的复
26、方制剂。此外，外用0.1%阿达帕林每周3次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择；一些经过临床验证的抗座疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。维持治疗疗程通常为312月。09座疮的联合与分级治疗任何一种座疮治疗方法都难以全面有效覆盖座疮发病机制的所有环节，多种治疗方法的联合至关重要。轻中度座疮可以采用外用药物联合，单独外用药物通常通常只作用于座疮4个主要发病环节的12个，而联合使用可以将其作用环节增加到23个，目前有外用维A酸类、抗生素和过氧化苯甲酰等多种外用复方制剂的可供选择；中重度座疮考虑系统药物与外用药物的联合及药物与物理化学治疗方法的联合使用等。联合治疗可以显著增加药物疗效和降低不良反应、增加患者依从性。座疮的分级体现了座疮的严重程度和皮损性质，座疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段，并充分体现个体化治疗原则。本指南座疮分级推荐治疗方案见表1。10座疮后遗症处理座疮后红斑：可以选择强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激